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1、气管插管术,前 言,气管插管术是将导管插入气管内的操作称为气管内插管术。通过人工手段建立应急性急性呼吸通道，以解除呼吸道阻塞和进行人工呼吸的有效措施。是救治危重病人必不可少的技术之一。,早在十六世纪插管术就被用来抢救白喉病人的喉阻塞，十九世纪末，用于临床麻醉。第一次世界大战期间，解决了面部麻醉中呼吸困难的伤者。第二次世界大战中，采用气管内插管，使开放性气胸和肺的创伤死亡率有显著下降。,气管内插管的特点：能保特呼吸道通畅，减少死腔和清除气管、支气管内分泌物，并有利于抢救期间管理吸气和呼气的气流压力。,气管插管的途径是通过鼻腔或口腔，经过咽喉、声门、把插管插到气管或总支气管内。鼻腔：前鼻孔到后鼻孔
2、成弧形，与鼻咽腔的上下方向构成较锐的角度。鼻腔粘膜内有丰富的血管，插管时由前向后缓慢推进，切忌用暴力，以防引起粘膜损伤而出血。,呼 吸 道 解 剖,咽部：通过鼻后孔就入鼻咽部，鼻咽部与口咽部相通，后者是插管必经之路。当食物或液体经过口咽部时，咽反射使会厌盖住喉开口，关闭声门，阻止进入气管。但插管时，吞咽反射受到不同程度抑制，当咽部存在有分泌物或异物时易发生“误吸”。,喉头：位于第4颈椎前面，由软骨、韧带等组成。体表有突出的喉结标志。,气管和总支气管：由结缔组织将马蹄形的软骨环连接成管。车环状软骨相接，分为左右总支气管。分叉处称隆突。成人的气管全长一般约916 ml，右总支气管长约2ml，与气管
3、轴线呈25度角相交。左总支气管长约45ml。呈45度角。导管插入过深时，很易进入右总支气管。,适应症,呼吸心跳骤停呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者。为保持呼吸道通畅，便于清除气管、支气管内分泌物。较长时间的全身麻醉或使用肌松剂的大手术,相对禁忌症,喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿、插管创伤引起的严重出血等。咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。主动脉瘤压迫气管者，插管可导致主动脉瘤破裂。下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管内清除者，应作气管切开。颈椎骨折脱位者。,气管插管是一门专业性很强的技术，特别是对急诊浅昏迷、牙关紧闭清醒病人，插管的难度更大。如操作不当容易损伤口、咽部及牙齿或刺激咽喉部
4、产生呛咳、屏气、喉痉挛，反加重缺氧和粘膜损伤。,基本物品和装置,医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径（ID）标号，从2.5mm11.0mm，每一号相差0.5mm。导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。,气管导管,导管大小要求：长度及粗细要根据具体情况选择。经口插管时，成年男子一般用7.5-8.0mm，女子用7.0-7.5mm，经鼻插相应小23号，且不带套囊。14岁以下儿童按以下公式选择；导管号数年龄8。,常用气管导管型号,另备牙垫、喷雾（内装1地卡因或其它局麻药）、10ml注射器及注气针头、血管钳、开口器、宽胶布、石蜡油、听诊器、吸引器
5、、吸痰管、呼吸机或简易呼吸器。,导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出导管斜面口；根据导管的口径选出合适的衔接管；,喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。插管前必须反复开闭喉镜和柄2-3次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用。,操作方法,根据插管的途径，气管内插管术可分为经口腔和鼻腔插管，根据是否使用喉镜显露声门，分为明视插管和盲探插管，在临床急救中最常用的是经口腔明视插管术。,经口腔明视插管术,经口腔明视气管插管，临床上应用最广。适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减 弱或消失，即可进行插管。,将病人头部尽量向后伸仰，使三轴线
6、完全重叠，让插管径路接近为一直线。最常用的方法有两种：一种是用右手托住病人的枕部将头向后推动并托起，然后放入喉镜。,另外一种是用右手拇指将病人下唇推开（以免将下唇夹于下牙及喉镜之间致被压伤），然后用拇指及食指将下颌用力提起，这样能使头部向后仰。,头部放置妥当后，用右手拇指推下颌齿龈，使口腔张开，左手握喉镜的镜柄，将镜片从口腔的右角伸入,喉镜到口腔中部时，病人舌头被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作。喉镜进入口腔时应动作巧，镜柄不应左右摇摆，应直接插入。,推进片时，在病人的口腔下部可以看见悬雍垂。发现悬雍垂后，便可以将镜片推向口腔中部，并将镜片垂直提起，徐徐前进，直到看见会厌。,镜片在推进的过程
7、中，始终要有向上垂直提起的力量，切记不能用病人的门齿做着力点，否则会造成门齿松动或脱落。,如果显露的部位不是暗黑颜色的气管，而是一片红色则为食道，此时要把镜片推出少许并提起，将会厌尖端挑起，然后再轻轻进入，声门便能很好地显露出来。,有的病人会厌长、宽大、柔软，用喉镜片挑起时较困难，因为会厌下垂遮盖在喉头上，在挑起时会厌不是从镜片上滑掉，就是镜片将会厌推成折叠状，使喉头显露不全或完全不能显露。,要先用镜片将下垂的会厌尖端挑起，然后将镜片提起退出稍许，使下垂的会厌被搭在喉镜片一些，再将喉镜推入1-2cm，向上提起，整个声门即可全部显露。,显露喉头后可见两条并列的淡色的真声带，如果已然分开并且不活动
8、即改用左手握镜柄，固定镜片位置，右手持导管进行插管。插管时以拇指、食指及中指拿毛笔的方式持住管的顶端。,如果显露喉头，声带因刺激和病人呼吸而处于不断的开关状态，此时，应将导管的尖端停止在声门口，待声带打开时立即插入。,导管的其余部分便很容易顺势滑入。如果导管尖端没能对准声门，插向声门的右侧或左侧，会感到有阻力，如再用力推导管，除造成喉部创伤外，还会使插管失败，因此，插管时切忌使用蛮力。,少数病人的声门较高难以满意的显露，可用管芯塑造的弯度，辅助导管向上翘起以利于进入声门。当导管尖端一入声门，助手要立即将管芯拔出，以免影响导管的通气。导管进入的深度，成人不超过4-5cm度。插入太深会滑到一侧支气
9、管，而阻塞另一侧。,导管通过声门进入气管后，如果病人马上发生呛咳或出 现紫绀，同时并有气体从导管中喷出，则证实导管确实插入气管。如此时有食物或胃内物从导管中涌出，则说明导管已误入食道应立即把出重插。,在导管插入退出喉镜片之前，要用听诊器听诊两侧呼吸音（两侧腋中处）如两侧呼吸音相同，则证实导管确在总气管内，如只有一侧呼吸音或两侧强弱不等，说明导管插入过深滑到一侧支气管，应将导管慢慢退出，直到听到两侧呼吸音相同。如呼吸音不明显可用简易呼吸器加压，胸廓明显的隆起，也可证实插管成功。,注入导管套囊内的气量以机械通气时不漏气和囊内压不超过20-30mmHg为宜，一般注气约5ml左右。漏气或充气不足会导致通气不足，套囊过度充气，时间过长，气管粘摸会出现缺血死，因此，每46小时放气一次，5-10min后再充气，放气前应吸净堆积于套囊上方气管及咽喉部的分泌物或血液，以免误吸入肺。,还应强调插管的最后一项操作是用胶布将导管和牙垫固定牢固，如果在急救或手术过程中滑了出来，处理非常很棘手。在此同时接上呼吸机或简易呼吸器。,
