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1、,病情观察与病例汇报,一病情观察概念及重要性,概念：启动感觉器官及应用辅助工具，有目的有计划了解患者生理病理变化的知觉过程,目的：,为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据预测疾病的发展趋势和转归了解治疗效果和用药反应及时发现危重症或并发症，防止病情恶化,二、护理人员应具备的条件,1.广博的医学知识；2.严谨的工作作风；3.高度的责任心；4.训练有素、敏锐的观察能力；5.良好的沟通交流能力,一、观察方法-1,通过视、触、叩、听等感觉器官观察。护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。结合日常工作随时观察 通过经常巡视病房主动观察
2、 对重点观察对象重点观察,三、病情观察方法,视 诊（Inspection）,定义：医务人员用视觉来观察病人全身 或局部表现的方法,方法:通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位借助仪器进行 内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化,定义：医务人员用听觉听取身体各部位发 出的声音而判断正常与否的方法。方法：用耳或听诊器内容：心率、呼吸音、肠蠕动音、倾听,听 诊（Auscultation）,定义：医务人员通过手的感觉来感知病人身体某 部有无异常的方法方法：浅部触诊法、深部触诊法内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度,触 诊（Palpation）,浅部触诊法,深部触诊法,叩
3、 诊（Percussion）,定义：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体 表，使之震动而产生音响，根据震动和声 响的特点来判断被检查部位的脏器有无异 常的方法。内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹 水检测等。,间接叩诊法,直接叩诊法,定义：用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健 康状况关系的方法。方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔 细辨别气味的特点和性质。内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、皮肤 系统。,嗅 诊（Smelling）,观察方法-2,通过医疗仪器设备等辅助工具观察 如心电监护仪监测生命体征血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。,观察方法-3,通过交
4、接班、阅读病历、各种检查报告、会诊记录单等观察可获取有关病情变化的信息。,观察方法-4,通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。,思 考（Thinking）,对观察结果的分析、解释、评估，根据情况给予相应的处理。,第二节 病例汇报,相关概念：责任制护理、责任护士、病例汇报、护理程序护理程序相关知识病例汇报相关知识目的基本要求步骤,一、相关概念,医学模式转变-责任制护理已应用于临床，并得到认可。责任制护理(primary nursing)是指病人从入院到出院，由一位护士（8小时上班，24小时负责）全面负责全部护理活动的计划、实施到评价，提供整体的连续的护理
5、。护士通过对病人的生理、心理、方面的评估，作出护理诊断，制订护理计划，并实施相关护理措施，不断进行评价，调整护理计划，达到整体的护理。,（一）、责任制护理,患者得到的护理服务模式,护士,患者,一对一,优点:1、为患者提供连续、全程的护理服务。2、护士全面掌握患者情况，为患者实施个体化护理服务，并及时向医生提供病情变化等信息。3、护患关系固定，护士多数时间均在与患者直接接触，护患关系更加密切，能为患者提供心理护理，真正落实“整体护理”。,只有这样的工作模式才能由责任护士全程、全面负责病人才能有效发挥护理专业和专科技术对病人的治疗康复作用才能实现护理服务的连续化、全程化和延续化的护理,（二）什么是
6、责任护士,责任护士：指对其所负责的病人全面负责。为病人提供完整连续的照护，包括病情观察治疗康复照顾、健康指导等全程全方位负责的护理人员。,（三）病例汇报,病例汇报：指在护理质量评审中，责任护士对其所负责的患者的基本情况、主要病情、阳性体征、治疗原则、用药、相关护理等用口述的方式作出的简明扼要的汇报。重点是患者存在的护理问题、采取的护理措施、护理措施实施后的效果、目前仍然仍存在的护理同题。,（四）护理程序（nursing process）,1.概念：是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。它的目标是通过系统检查评估病人健康状况、确认病人需要、决定采取适当
7、措施，达到满足病人健康需要，维护和促进健康的目的。,护理程序基本步骤,诊断,计划,实施,评价,评估,收集资料 确定护理 排列护理 实施准备 建立标准整理分析 诊断 顺序 执行计划 收集资料 资料 确定目标 书写记录 评价效果记录资料 制定措施 修订计划 构成计划,二、护理程序相关知识,（1）护理评估（nursing assessment）,是指有组织、有系统地收集资料并对资料的价值进行判断的过程。入院评估、住院评估、出院评估。,概念：是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。三部分陈述 即
8、PES公式，具有P、E、S 三部分。P 问题（Problem），即护理诊断的名称。E 原因（Etiology），即引起护理问题的相关因素和危险因素。S 症状和体征（Signs and Symptoms），也包括实验室和器械检查的结果。,（2）护理诊断：,分类,1现存的：是对个人、家庭或社区的健康状况或生命过程的反应的描述。P+E+S.如：体温过高：T 39，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染 有关；气体交换受损：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa：与阻塞性 肺气肿有关 2有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。P+E如：有受伤的危险：与头晕有关3健康的
9、：是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平健康潜能的描述。P如：执行治疗方案有效,（3）护理计划 种 类,1入院时护理计划。2住院时护理计划。3出院时护理计划。,排列护理诊断的优先顺序制定目标制定护理措施护理计划成文,步 骤,排列护理诊断的优先顺序紧迫性和重要性,首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题,举例,疼痛躯体移动障碍有体液不足的危险知识缺乏,排序时的注意事项,按Maslow需要层次论排序排序时应考虑病人的需求分析护理诊断之间的相互关系知识缺乏：缺乏预防术后
10、并发症的知识焦虑：与即将接受手术有关次序不是固定不变的疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/潜在并发症：室颤,排序时的注意事项,目前未出现的问题并非不重要潜在并发症：出血有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上,制定目标,目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。制定目标的意义：明确护理工作的方向 指导护士制定护理措施 作为评价标准,目标的种类,短期目标：在相对较短的时间内（一般为几小时或几天）要达到的目标。长期目标：需要相对较长时间（一般在一周以上或更长）才能实现的目标。,举例,24小时内病人排出大便2天内病人能顺
11、利咳出痰液化疗期间病人不发生感染营养失调：高于机体需要量半年内体重下降12公斤每月减轻2公斤,书写护理目标时的注意事项：,主语是病人，而非护士目标不是护理行动本身，不是护理措施例子：每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解用药2h后，病人自诉疼痛减轻出院前教产妇给新生儿洗澡出院前产妇能够给新生儿洗澡,目标应切实可行，在病人能力可及的范围内目标应是可以通过护理措施达到的体温过高：与肺部感染有关目标：三日内病人体温降至正常 发热期间病人主诉舒适感增加目标应可测量、可评价1周后病人进食自理能力增强1周后病人能用健侧手进食3日内病人排便习惯正常3日内病人每日排便一次且不费力,一个目标中只能出现一个行为动词2
12、天后病人能做到有效的咳嗽并每日饮水1500ml病人参与目标制定关于“潜在并发症”的目标-护士任务：监测并发症的发生-格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理-潜在并发症：出血目标：住院期间病人不发生出血（错）护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救,制定护理措施,是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法措施的类型依赖性的：来自于医嘱的措施相互依赖性的：与其他健康保健人员相互合作独立性的：护士独立提出和采取的,制定护理措施时的注意事项,措施应针对目标和相关因素睡眠型态紊乱：与持续静脉输液有关睡前紫外线灯消毒清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛有关用雾化吸入稀释痰液科学依据不应与其他医务人员措
13、施相矛盾切实可行病人/护士/医院设备具体，有指导性,护理计划成文,手写计算机表格,（4)实施（Implementation）,实施前准备做什么(what)谁去做(who)怎样做(how)何时做(when)实施实施、评价、评估同时进行实施后记录及时、准确、真实、重点突出,实施后记录及时、准确、真实、重点突出病人有什么问题？护士做了什么？病人的反应？有无新情况出现？PIO记录（problem/intervention/outcome）：P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关I：给杜冷丁50mg im./抬高床头，呈半坐位O：病人主诉疼痛减轻,(5)评价（Evaluation）,是将病人的健康状态与护
14、理计划中预定的目标进行比较并做出判断的过程收集资料比较资料与目标并做出判断目标完全实现目标部分实现目标未实现修订护理计划,举例,预期目标3日内病人能复述出冠心病患者居家自我护理的知识病人能全部复述出-病人能复述出部分-病人不能说出-预期目标住院期间病人的皮肤不发生破损病人住院期间皮肤发生了破损病人皮肤在住院期间未发生破损,修订护理计划,根据目标实现程度修改收集资料是否准确？全面？护理诊断是否正确？资料收集有无错误？/是否严格按照诊断依据？/相关因素正确否？/是否混淆了“有-危险的”护理诊断和“潜在并发症”目标是否正确？（专业范围/病人能力和条件）护理措施设计是否得当？执行是否有效？病人配合否？
15、出现新诊断，增加新内容,三、病例汇报相关知识,（一）目的：是短时间内让检查评审老师系统地了解所检查患者的病情和治疗护理效果，以及能够对责任护士的工作做出一个整体评价。,（二）基本要求,端庄大方，专业术语与口语交互运用，言语流畅，有理有据；病人基本情况、诊疗经过叙述简明扼要；护理评估全面；护理诊断/问题准确、层次分明；护理措施具体、实用、不空泛；护理评价及时、正确、贯穿始终。体现动态性、连续性、整体性护理；体现专科护理特色及预见性护理,基本情况主诉入院时间入院诊断,病例介绍,护理评估,护理诊断,目前病情,总体评价护理诊断问题护理计划措施,查体阳性辅助检查治疗情况,正确描述护理诊断护理措施护理评价,（三）步骤-护理质量评审,基本情况主诉入院时间入院诊断,病例介绍,护理评估,护理诊断,康复情况,总体评价出院指导,查体阳性辅助检查治疗情况,正确描述护理诊断护理措施护理评价,（三）步骤学术交流/展示1.步骤一,病情观察及时,护理评价,护理评估,护理诊断,护理措施,查体阳性辅助检查治疗情况,正确针对性,2.步骤二,病例介绍,手术,护理评价,护理评估,护理诊断,护理措施,康复评价,出院指导,具体专科预见性,举例,1.护理质量评审-病例汇报模板2.学术展示模板13.学术展示模板2,
