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1、2型糖尿病患者健康管理,1,内容简介,1,2,基本概念基本公共卫生服务要求考核指标,一、基本概念,（一）糖尿病的管理（二）各级部门职责,3,1、什么是糖尿病？,4,（一）糖尿病的管理,糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、血糖增高为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。,2、主要特点:,我国糖尿病呈迅猛增长之势,5,3、糖尿病的流行现状及趋势,截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率5.9。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰。,（一）糖尿病的管理,4、糖尿病的危害,近期直接损害,远期潜在危害,6,5、糖尿病的预防,一级预防预防糖尿病的发生健
2、康教育；预防和控制肥胖；加强体育锻炼；平衡膳食，戒烟限酒。二级预防筛出糖尿病并早期干预治疗 针对高危人群的筛查 三级预防预防糖尿病的并发症 规范治疗和管理等,7,（一）糖尿病的管理,8,6、糖尿病的诊断,症状,血糖,+,（一）糖尿病的管理,糖尿病的典型症状,糖尿病的其他症状,9,（一）糖尿病的管理,10,血糖诊断标准,7、病因分型,11,（一）糖尿病的管理,1型糖尿病（2个亚型）2型糖尿病其他特殊类型糖尿病（8个亚型）妊娠糖尿病,2型糖尿病占全部糖尿病的90%95%,8、糖尿病的治疗,五大要素代替“三驾马车”药物治疗饮食控制运动治疗健康教育血糖监测,（一）糖尿病的管理,新诊断的2型糖尿病患者,
3、饮食治疗、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂,口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日12次）间的联合,多次胰岛素,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,2型糖尿病的治疗程序图,13,（一）糖尿病的管理,14,9、并发症的筛查,减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段,（一）糖尿病的管理,
4、（二）各级部门职责,卫生行政部门全面负责工作的组织实施。组织成立工作领导组和技术指导组。制定项目实施方案、签订目标责任书、明确分工任务。开展人员培训、统一印制有关工作表册。组织考核评估，按月上报和通报进展情况。,15,16,自治区疾病预防控制中心组织制定实施方案；对下级进行业务指导和培训；进行质量控制、督导、考核和评估；收集、整理、分析工作相关数据。,（二）各级部门职责,（二）各级部门职责,17,市区疾病预防控制中心制定本市区年度工作计划并组织实施；对下级进行业务指导和培训；负责全市糖尿病患者健康管理工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；收集、整理、分析本市糖尿病患者健康管理工作的相关
5、数据。,18,县区疾病预防控制中心根据全市计划安排，制定本县年度工作计划并组织实施；对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行指导和培训；对辖区内社区糖尿病患者健康管理工作进行质量控制、督导、考核和评估；收集、整理和分析本县糖尿病患者健康管理工作实施情况，及时反馈信息。,（二）各级部门职责,基层医疗卫生机构按照国家基本公共卫生服务规范（2011年版），规范化开展糖尿病患者健康管理。糖尿病筛查患者的随访管理患者的健康检查,19,（二）各级部门职责,二、基本公共卫生服务要求（一）服务对象（二）服务内容（三）服务流程（四）服务要求,20,服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者,21,（一）服务对象,1
6、、2型糖尿病患者的筛查 2型糖尿病患者的筛查 2型糖尿病高危人群的管理2、2型糖尿病患者的随访3、2型糖尿病患者的年度健康检查,22,（二）服务内容,23,（一）2型糖尿病患者的筛查,渠道机会性筛查：首诊时检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。高危人群筛查：对高危人群进行血糖筛查。建立健康档案：建立人群健康档案，收集糖尿病患者。健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖。收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。,（二）服务内容,筛查方法：费用低、方便性和有效性常用的筛查试验包括：1、空腹血糖检查（
7、FPG）2、餐后两小时血糖（OGTT）,24,（二）服务内容,糖尿病高危人群管理,25,（二）服务内容,高危人群,高危人群,高危人群管理内容 1、健康教育；2、提供健康的生活方式指导；3、每年至少检测1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。,26,（二）服务内容,27,糖尿病患者的随访,每年要提供至少4次面对面的随访,28,分类干预,29,对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,糖尿病患者的年度健康检查,30,健康体检表,31,健康体检表,流程图,32,（三）服务流程,（四）服务要求,（一）2型糖尿病患者的健康管
8、理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。,33,（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,
9、34,（四）服务要求,三、考核指标,（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。（25%）辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率(按卫生部提供的数据，高血压按照全人群患病率7%测算)。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。（35%）（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。（30%）,35,1.健康管理档案表单及内容要符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求。2.有完整的2013年健康体检记录，必须包括血压 空
10、腹血糖 现存主要健康问题 健康评价 危险因素控制 足背动脉搏动以上任一项未填写或填写不正确的均视为不规范。3.2013年记录中，面对面随访次数达到4次及以上，低于4次为不规范。,在对2型糖尿病患者进行管理时，达到以下所有标准的视为规范管理，有一项及以上不符合即视为不规范,4.2013年最后1次面对面随访记录中，以下项目存在填写空项、漏项或错项的次数大于3次者（含3次），或空腹血糖值未填视为不规范。项目：随访日期 症状 血压 空腹血糖 足背动脉搏动 生活方式指导 服药依从性 本次随访分类 用药情况 转诊 随访医生签名。5.2013年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者按要求建议转诊视为规范。6.2013年最后1次随访记录中必须有空腹血糖值。,2型糖尿病患者随访服务记录表,体征,血压（mmHg）,体重（Kg）,体质指数,足背动脉搏动,其 他,1 未触及 2 触及,世界糖尿病日,11月14日,世界糖尿病日,45,
