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1、2型糖尿病社区诊断和临床治疗,2型糖尿病概念,糖尿病（diabetes mellitus）是一组以长期高血糖为主要特征的代谢综合征，由于胰岛素缺乏和（或）胰岛素生物作用障碍导致糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢障碍，并可并发眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。,糖尿病的诊断,1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)(典型症状包括多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖),或2、空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)（空腹状态指至少8小时没有进食热量）,或3、75
2、g葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/l(200mg/dl)注：无糖尿病症状者，另日重复测定血糖以明确诊断,糖尿病的分型,根据病因分型：1型糖尿病：两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病,2型糖尿病,最多见，占糖尿病者中的90%左右；中、老年起病：近来青年人亦开始多见；肥胖者多见，常伴血脂紊乱及高血压；多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗。,2型糖尿病相关危险因素,2型糖尿病的高危因素包括肥胖、糖尿病者的1级亲属、高危种群（如：Pima印第安人）、高血压或脂代谢紊乱、有妊娠糖尿病或分娩巨大儿史的妇女。ADA建议对年龄在45岁以上者进行定
3、期筛查。,第二节 2型糖尿病的综合控制目标,糖尿病是一种代谢性疾病，以高血糖及其相关的慢性微血管病变（眼和肾）、神经病变（代谢性和微血管性）和大血管病变为特征。糖尿病患者中90%以上为2型糖尿病。,治疗的目标是：纠正代谢紊乱，消除症状，维持良好的营养状况及正常的生活质量与工作能力，保障儿童的正常生长发育；防止糖尿病急性并发症的发生；预防和延缓慢性并发症的发生和发展；在治疗过程中预防低血糖和其他副反应。,糖尿病的综合治疗包括糖尿病教育、饮食治疗、运动、药物治疗和血糖自我监测等，也被称为“五驾马车”。,第三节 2型糖尿病的治疗,一、健康教育二、饮食治疗三、运动治疗四、药物治疗五、血糖自我监测,一、
4、健康教育,糖尿病需终生治疗，治疗效果很大程度上取决于患者的主动性。通过教育使患者了解疾病，了解生活方式对血糖的影响，控制饮食、加强运动是糖尿病治疗的基础，肥胖患者了解体重下降将带来的近期和长期的益处。了解药物的作用和不良反应。掌握胰岛素的注射、血糖自我监测，根据血糖和运动量调整胰岛素量的方法以及患病时的护理和急性并发症的预防、低血糖的自救等。,二、饮食治疗,饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。控制体重在正常范围内,保证青少年的生长发育；单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压)；饮食治疗应尽可能做到个体化；热量分配
5、：2530%脂肪、5565%碳水化合物、15%蛋白质；限制饮酒，特别是肥胖、高血压和或高甘油三酯血症的病人。,根据生活习惯、病情和配合药物治疗的需要，可每日三餐按热量分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；也可少量多餐，如四餐按热量分配为1/7、2/7、2/7、2/7。糖尿病饮食指南中推荐胆固醇每日摄入量300mg为宜。食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人。,制定每日总热量，首先按照患者的性别、年龄和身高计算理想体重理想体重（kg）=身高（cm）-105，然后按照理想体重和工作性质，参考原来的生活习惯等因素，计算每日所需热量（按每千克标准体重），目标体重=理想体重5%。,不同
6、状态成人每日能量供给（KCAL/KG）,三、运动治疗,1、运动的益处：加强心血管系统的功能和整体感觉，改善胰岛素的敏感性，减轻体重，改善血糖和血脂。2、运动治疗的原则：适量、经常性和个体化，保持健康为目的的体力活动，餐后3060分钟开始，每天至少30分钟中等强度的活动，每周至少150分钟，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等。运动强度以心率达到（170-年龄）次/分为宜。,注意事项,下列情况不宜进行较剧烈的体育锻炼：(1)合并严重糖尿病肾病；(2)伴严重高血压或缺血性心脏病；(3)伴视网膜病变尤其增殖期者；（4）糖尿病足患者；（5）脑动脉硬化、严重骨质疏松或机体平衡功能障碍者,四、药物治疗,2型糖尿
7、病经饮食控制，体育锻炼12个月，血糖及HbA1c 不能达到治疗目标，或刚诊断时血糖已较高，空腹血糖在10.0811.10mmol/L以上或餐后血糖在14mmol/L以上，应给予口服降糖药物治疗。如空腹血糖高达1415.12mmol/L或更高，则应采用胰岛素治疗，以迅速解除高血糖毒性状态。,（一）促胰岛素分泌剂,包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。1、磺脲类药物2、格列奈类药物,1、磺脲类药物,2、格列奈类药物,包括苯甲酸衍生物瑞格列奈和D-苯丙氨酸衍生物那格列奈。作用特点：口服后作用快，1小时达峰，半衰期1小时，46小时清除。瑞格列奈主要由胆汁经过肠道排
8、泄，8%经肾排除，代谢产物无降糖活性，低血糖发生少，快速降低餐后血糖。此类药物需要在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药物联合使用（磺脲类除外）。,（二）双胍类药物,主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。二甲双胍作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药。单独使用二甲双胍不导致低血糖，并有使体重下降的趋势，但常常引起胃肠道不适等副作用。二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时，可增加低血糖发生的危险性。,双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。因此，双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性133mol/L(1.5mg/dl)，女性124m
9、ol/L(1.4mg/dl)或肾小球滤过率60mlmin-11.73m2）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在使用碘化剂作造影检查时，应暂时停止使用二甲双胍。,（三）-糖苷酶抑制剂,作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。,-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖；合用-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。,(四
10、)噻唑烷二酮类药物,噻唑烷二酮类药物主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性。目前在我国上市的主要有罗格列酮和吡格列酮。体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用。这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。,由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用此类药物可以导致心衰加重。噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。在使用噻唑烷二酮类药物之前应检查肝功能并在使用过程中注意肝功能的监测。有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者禁用此类药物。,(五)胰岛素,1、适应症临床用胰岛素治疗的主要适应症有：1型
11、糖尿病；2型糖尿病口服药物无效；妊娠期糖尿病；糖尿病并发急性代谢紊乱；合并严重慢性并发症、肝肾功能不全；应激情况下，如大中型手术、外伤、严重感染等；营养不良，如显著消瘦，合并肺结核、肿瘤等消耗性疾病；继发性糖尿病；胰源性（坏死型胰腺炎、胰腺切除术后）。,2、使用原则和剂量调节胰岛素治疗应从小剂量开始，根据血糖测定结果，23天调整剂量一次，直到达到满意疗效。强调个体化治疗原则。临床常用的胰岛素治疗模式有：口服降糖药+睡前低精蛋白胰岛素或超长效胰岛素；早、晚餐前应用两次预混胰岛素，可根据需要午餐或三餐加用口服降糖药；强化胰岛素治疗：包括三餐前速效或短效胰岛素，睡前低精蛋白胰岛素或超长效胰岛素或胰岛
12、素泵治疗。,不同胰岛素制剂,五、血糖自我监测,血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整。血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的。监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件。监测的基本形式是患者的自我血糖监测。,注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1-4次，伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体。尿糖的监测不能代替血糖的监测，尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况，尿糖的控制目标应为阴性。,血糖监测时间：每餐前、餐后2小时、睡前及出
13、现低血糖症状时，如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖。血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天；具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少；血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制。,第四节 2型糖尿病常见的并发症,一、与糖尿病相关的急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症,低血糖,低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的不良反应，常见于老年、肾功能减退以及有严重微血管和大血管并发症的患者，是糖尿病控制达标过程中应该特别注意的问题。对非糖尿病患者来说，低血糖的标准为小于2.8mmol/L。而糖尿病患者只要血糖值3.9mmol/L就属低血
14、糖范畴。,二、慢性并发症,（一）糖尿病与血脂异常（二）糖尿病与高血压（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并脑血管病（五）糖尿病眼病（六）糖尿病肾病,（七）糖尿病神经病变（八）糖尿病胃肠病（九）糖尿病与口腔疾病（十）糖尿病足溃疡与坏疽（十一）糖尿病骨关节病（十二）糖尿病勃起障碍（十三）糖尿病合并肺结核,糖尿病足,足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因。尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上。糖尿病足溃疡和坏疽的
15、原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染。根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。,糖尿病足的危险因素,（1）病史：以往有过足溃疡或截肢；独居；赤足行走；视力差；弯腰困难；老年；合并肾脏病变等。（2）神经病变：有神经病变的症状，如下肢麻木、感觉减退、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛。（3）血管病变：间歇性跛行；休息时疼痛；足背动脉搏动明显减弱或消失；与体位有关的皮肤呈暗红色。,（4）皮肤异常：颜色呈暗红、发紫；温度明显降低；水肿；趾甲异常；胼胝；溃疡；皮肤干燥。（5）骨/关节：畸形（鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍）。（6）鞋/袜：不合适的鞋袜。（7）吸烟。,糖尿病
16、足的治疗,基础病治疗尽量使血糖、血压正常神经性足溃疡的治疗处理的关键是通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足的局部压力根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定溃疡的换药的次数和局部用药采用一些生物制剂或生长因子类物质治疗难以治愈的足溃疡。适当的治疗可以使90%的神经性溃疡愈合局部换药、敷料等新的处理方法,糖尿病足病例1李某，50岁，2型糖尿病史4年，下肢溃疡半年余，经多家医院治疗无好转。,糖尿病足病例1经过糖尿病降糖、降压、调脂、改善血液循环及伤口创面换药综合治疗后下肢溃疡于入院治疗1月后痊愈。,徐某，女，70岁，左下肢溃疡1年余，久治未愈，辗转广州各大医院治疗,于我院治疗1月后，创面愈合。,创面治愈,第六节 糖尿病初诊和随诊简要方案,初诊1、为确定个体化治疗目标，初诊时首先应该进行以下体格检查和化验检查（1）体格检查：身高、体重、体重指数（BMI）、腰围、血压和足背动脉搏动。,（2）化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常规、肝功能和肾功能。（3）特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，因检测尿微量白蛋白。,随诊查看糖尿病记录手册，分析化验结果包括空腹和餐后血糖、HbA1c、讨论饮食及运动方案的实施情况。确定下一步要达到的目标和下一步的治疗方案。,
