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1、,心源性和肺源性呼吸困难,鉴别诊断,定 义,呼吸困难 指病人主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上表现为呼吸频率、深度（如呼吸快而浅或慢而深）和节律的改变。病人用力呼吸，可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸及发绀。,呼吸困难分类,急性呼吸困难：见于支气管哮喘、肺栓塞，肺炎，自发性气胸，胸腔积液，急性左心衰竭；慢性呼吸困难：见于COPD、肺间质纤维化、慢性充血性心力衰竭；,肺源性呼吸困难：由于呼吸器官病变、纵膈病变、胸廓运动以及呼吸肌功能障碍所致。心源性呼吸困难：肺淤血导致通气功能障碍、心排血量减少与血流速度减慢等都是其产生的原因。,肺源性呼吸困难,一、呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、喉和
2、 气管，其不同的器官疾病造成的呼吸 障碍均可引起呼吸困难的发生。,咽是消化道和呼吸道 的共同通 道，借鼻咽和 口腔与 外界相通。故 易受外界环境 的影响。咽具有防御保护、吞咽、呼吸及言语形成 等功能。,鼻腔是呼吸道的首要门户，在机体与外环境的接触 中起着重要的作用。,腺样体也称咽扁桃体,上呼吸道疾病：喉及气管内异物、喉水肿、喉癌、其他气管内及气管周围病变；,肺源性呼吸困难是因呼吸系统疾 病引起肺通气、换气功能不良，肺活量降低，血中缺氧和CO2浓度增高所致,病因、发生机制与临床表现,病因,喉部疾病，如急性喉炎、喉水肿、喉癌、会厌炎等；气管疾病，如气管肿瘤、气管异物、气管受压等,发生机制,喉、气管
3、、大支气管炎症、水肿、痉挛、肿瘤或异物等,狭窄阻塞,（）肺源性呼吸困难,吸气性,其特点为呼气费力,呼气延 长而慢,常伴有呼气性喘鸣音,病因、发生机制与临床表现,胸骨上窝锁骨上窝肋间隙,“三凹征”,临床表现,明显凹陷,吸气时,伴有干咳及高调吸气性喉鸣,（）肺源性呼吸困难,吸气性,肋间隙,锁骨上窝,胸骨上窝,病因、发生机制与临床表现,“三凹征”,吸气性,病因、发生机制与临床表现,病因,慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等,发生机制,肺泡弹性减弱小支气管狭窄或阻塞,（）肺源性呼吸困难,呼气性,呼气性呼吸困难肺组织弹性减弱、小支气管痉挛、狭窄所致。,病因、发生机制与临床表现,呼气延长、费力,临
4、床表现,呼气性哮鸣音,（）肺源性呼吸困难,呼气性,病因、发生机制与临床表现,病因,发生机制,重症肺炎、重症肺结核大面积肺不张大量胸腔积液、气胸广泛性肺纤维化等,肺部广泛性病变,使呼吸面积减少,换气功能障碍,（）肺源性呼吸困难,混合性,混合性呼吸困难：是出于广泛性肺实变，使肺泡换气面积减少而产生。其特点为呼气和吸气均有困难，呼吸频率增快、表浅。,病因、发生机制与临床表现,吸气与呼气均费力,临床表现,常伴有呼吸音异常（减弱或消失）可有病理性呼吸音,呼吸频率增快呼吸变浅,（）肺源性呼吸困难,混合性,二、支气管与肺脏疾病：,1、感染性疾病：急性支气管炎、肺炎、肺结核2、变态反应性疾病：支气管哮喘3、间
5、质性疾病：尘肺、特发性间质性肺炎、肺嗜酸粒细胞浸润症、变应性肉芽肿性血管炎4、阻塞性疾病：慢性阻塞性肺疾病、阻塞性肺不张5、肺血管病变：急性肺水肿、肺栓塞,三、胸膜疾病:自发性气胸、大量胸腔积液四、纵隔疾病：纵隔气肿、纵隔肿瘤及囊肿、急性纵隔炎五、胸廓运动及呼吸肌功能障碍：各种引起胸廓运动受限，呼吸肌及膈肌麻痹，膈高位等疾病。,心源性呼吸困难,一、充血性心力衰竭:充血性心力衰竭所致的心源性呼吸困难一般在数周至数月中缓慢进展,是左心衰竭所致肺静脉和肺毛细血管高压的临床表现,随着严重程度的增加可分别表现为:(l)劳力性呼吸困难;(2)端坐呼吸;(3)夜间阵发性呼吸困难;(4)休息时呼吸困难;(5)
6、急性肺水肿。二、心包积液:心包积液亦可引起急性心源性呼吸困难,由于心包积液量不断增加压迫临近气管和肺实质,病人呼吸困难逐渐加重,可伴有胸部压迫性钝痛咳嗽、吞咽困难、呢逆、甚至声音嘶哑,1.劳力性呼吸困难 随着左室功能不全的加重,引起呼吸困难的劳力强度进行性地下降。2.端坐呼吸 心力衰蝎病人的干咳是呼吸困难的等同症状,而卧位时咳嗽可以看作是端坐呼吸的等同症状。3.夜间阵发性呼吸困难 常发生在夜间人睡后2一4小时,病人突然 醒来,有严重恐惧感和窒息感,迅速坐起和气喘,病人常伴有咳嗽、哮鸣音和出汗。,慢性阻塞性肺疾病的病人也会在夜间因呼吸困难而惊醒,但通常伴有咳痰,痰咳出后呼吸困难缓解,而不一定要坐
7、起才能缓解。有重度咳嗽和咳痰病史的呼吸困难常是肺源性的。对支气管扩张剂或戒烟有反应的气管狭窄和呼吸困难支持肺源性呼吸困难。急性心源性哮喘经常伴有哮鸣音,但通常见于有明显心脏病临床证据的病人,伴有大量出汗、气道水泡音、发绀和乏力。对利尿剂有反应,支持心源性呼吸困难的诊断。,4、急性心源性肺水肿临床表现 十分严重,对病人来说急性肺水肿是一个可怕的经历,病人突然发生极度气急、焦虑、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰,有濒死感。呈坐位或站位,感觉空气不够用、辗转不安、呼吸频率加快、鼻翼扩大、吸气时肋间隙和锁骨上窝凹陷,呼吸音嘈杂,整个室内都能听到。伴有大量出汗、皮肤冰冷、苍白和发维。常需要立即予以抢救、治疗左心功
8、能不全所致心源性呼吸困难的体征:肺部水泡音、喘鸣音,同时有心脏扩大、奔马律及咫亢进和收缩期杂。,心力衰竭致心源性呼吸困难的诊断主要根据病史、症状、体征,同时要有心电图、胸部X线、二维超声心动图提示心脏扩大的客观证据。要进一步查找造成心力衰竭的原发病,临床上最常见的疾病有冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病和先心病。,鉴别诊断中困难,活动后呼吸困难加重：心力衰竭，COPD，肺间质纤维化，胸腔积液，自发性气胸；夜间呼吸困难发作或加重：心力衰竭，哮喘；目前尚无有关误诊率及其后果的资料。,延误诊断导致后果,影响疗效：不能及时解决病人痛苦，甚至延误治疗；导致错误治疗：肺源性呼吸困难误诊为心力衰竭：误用吗啡
9、心力衰竭误诊为肺源性呼吸困难：,鉴别诊断程序,呼吸困难发生：诱因、表现、程度；呼吸困难性质：吸气性，呼气性，混合性；起病方式：急性，慢性，突发性或渐进性；呼吸困难与活动、体位关系；呼吸困难加重或缓解的原因；呼吸困难昼夜节律；伴随症状：发热、胸痛、咳嗽、咳痰（性状、数量）、咯血（颜色、数量）；既往史：高血压、冠心病、糖尿病。,1、病史上：心源性呼吸困难一般有糖尿病、高血压、脑血管病或其他动脉粥样硬化证据，或者有心脏病病史就更明确；而肺源性呼吸困难多有过敏性哮喘、反复对比如对花粉等过敏原过敏的病史、“气管不好的病史”、老慢气、肺气肿病史。2、年龄：心源性呼吸困难年龄偏大，肺源性呼吸困难首次发作年龄
10、偏轻，除非慢支、肺气肿多年的。,3、诱因：心源性呼吸困难一般发作与劳累、生气，便秘都可以发作，而肺源性呼吸困难一般与受凉感染、季节、过敏源增多有关，当然心源性呼吸困难最常见诱因也为感染。,体检,外周缺氧表现：口唇，甲床；体位：有无端坐呼吸；呼吸频率、节律；,体检,视诊：胸廓对称与否，运动幅度大小，是否对称，咳痰数量、颜色；触诊：呼吸运动对称与否，语音震颤；叩诊：肺下界变化，叩诊音变化；听诊：异常呼吸音与分布，与体位关系，哮鸣音。,体检,视、触、叩诊：心界大小；听诊：心音（第3、4心音）、心律，奔马律，心率，杂音；外周血管检查：脉压，交替脉，水冲脉。,体检,腹部体征：移动性浊音，肝脾大小；下肢浮
11、肿，腰骶部水肿；颈静脉怒张；气管居中,患者为吸气性呼吸困难伴三凹征，则肯定为肺源性呼吸困难，应考虑存在喉、气管、大支气管的炎症、水肿、异物或肿瘤等引起的气道狭窄或梗阻。若呼吸困难伴有哮鸣的呼气性呼吸困难则为肺源性呼吸困难（支气管哮喘）。突发呼吸困难伴一侧患侧胸廓饱满，呼吸音减弱或消失考虑肺源性呼吸困难（气胸）。呼吸困 难且端坐呼吸，咯出大量粉红色泡沫痰伴两肺水泡音考虑心源性呼吸困难（急性左心衰）。双肺底有较多湿罗音者，较为对称，并随体位而变化者考虑心源性呼吸困 难。而双肺有弥漫干罗音者考虑肺源性呼吸困难。,有左心增大、心动过速、奔马律、瓣膜杂音者为心源性呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难、颈静脉充盈
12、、心脏扩大、肺底满布湿啰音、第三心音奔马律、肝颈静脉回流征阳性者为心源性呼吸困难。桶状胸，双侧语颤减弱，肺部叩诊过清音，肺下界和肝浊音界下降，双肺呼吸音减弱，呼气延长，可闻及湿啰音或干啰音者为肺源性呼吸困难。端坐呼吸者首先考虑心源性呼吸困难，其次考虑肺源性呼吸困难（严重哮喘、肺气肿等）。平卧呼吸者多为肺源性呼吸困难。听诊心率增快者考虑心源性呼吸困难可能，不排除肺源性呼吸困难可能。张口样呼吸者多为心源性呼吸困难，吹气样呼吸者多为肺源性呼吸困难。,实验室检查,动脉血气分析：肺栓塞；肺功能测定：COPD，哮喘,X线检查,自发性气胸COPD肺炎肺不张 ARDS,胸腔积液肺间质纤维化肺脓肿肺泡癌,胸部C
13、T,肺气肿肺间质纤维化胸膜腔积液心包积液肺栓塞增强CT,心电图,肺源性心脏病急性心肌梗死,二维超声心动图（2DE）,诊断心包积液，心肌病，心脏瓣膜病；测量心脏房室内径，心脏几何形状，室壁厚度，室壁运动，心包及血管结构；瓣膜狭窄的定量测定，关闭不全程度测量；测定左室射血分数（LVEF）40，提示左室收缩功能不全；测定左室舒张末期容积（LVEDV）测定左室收缩末期容积（LVESV）,区分舒张、收缩功能不全,BNP概述,脑钠肽（BNP），又称B型利钠肽，在评价心脏功能方面最具敏感性和特异性，使心力衰竭诊断客观化。BNP是评价心室功能不全的良好的无创伤性血液生化指标，可提高临床医生诊断心衰及心功能不全
14、的正确性。鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难的重要实验室指标。,BNP概述,BNP的主要功能是作用于交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，产生利钠、利尿、扩张外周血管、松弛平滑肌等生理作用。当心室壁张力过度增高，心室容量过度扩展时，血浆BNP释放增高，所以心室腔大小是BNP释放的关键因素。,标本采集及测定方法,BNP直接测定：放射免疫法：检测时间较长。快速免疫荧光法：测定时间15分钟，精密度、正确度、报告速度、临床价值方面优于传统的放射免疫法，适用于急诊室、床旁即时检测。NT-proBNP测定：电化学发光法：测定时间18分钟。,BNP水平的影响因素,BNP和NT-proBNP的正常值参考
15、范围因检测方法学不同而有所不同；年龄：55-64岁：26.2ng/L（平均含量）65-74岁：31ng/L（平均含量）75岁：63.7ng/L（平均含量）性别：女性正常值稍高于男性肾功能：严重肾功能障碍（血肌酐250umol/L）时，BNP浓度可达到300ng/L，药物：血管紧张素转化酶抑制剂会使BNP降低.,判断有无左室功能不全,心力衰竭的BNP界值一般为100ng/l。男性为100ng/L，女性为150ng/L。心力衰竭的BNP界值一般为100ng/L。,判断有无左室功能不全,BNP轻度升高为早期心室疾病的病理进展或无症状患者心血管疾病的早期警告信号。BNP升高可先于症状发生，为实质性心脏
16、功能疾病早期诊断的有用信息，可以独立预测左心室舒张末期压力。BNP500ng/L，基本可以诊断心力衰竭。BNP在100-500ng/L时，则须结合临床病史、体征及症状，用其他鉴别诊断进一步佐证。BNP80ng/L，心力衰竭的可能性不大。,（1）根据患者临床状态对心力衰竭进行分级，带有较大主观性，而BNP与血液动力学参数，如右心房压力、肺部毛细血管楔压、左心室舒张末期压力有关。（2）BNP水平与心功能不全严重程度相关（NYHA分级）。I级心衰：152 16ng/L II级心衰：232 25ng/L III级心衰：590 31ng/L IV级心衰：960 34ng/L（3）BNP可用于心力衰竭患者
17、药物选择及疗效观察。,临床应用分级,急性心肌梗死（AMI）患者也可以表现为呼吸困难，AMI患者血中的BNP在24小时迅速升高，BNP水平与AMI的梗死面积，缺血面积呈正相关。急性冠脉综合症发生后42小时BNP增高。X线检查心脏增大而BNP水平正常者，可能为心脏填塞。,BNP区分心源性和非心源性呼吸困难,肺癌，肺栓塞尽管BNP水平也会升高，但是不如心力衰竭患者升高的那么明显。BNP检测可以替代肺动脉楔入压测定用于区别心源性和非心源性呼吸困难。据报告35例ARDS患者BNP水平（123pg/ml）显著低于42例表现为严重呼吸困难的心力衰竭患者（773pg/ml,P0.001）。如以360pg/ml
18、为截断值，BNP用于鉴别ARDS和心力衰竭的敏感性和特异性分别为90，86%，阳性预测值和阴性预测值分别为89%和94%。,既有心脏病又有肺部疾病的患者，如同时患有肺炎和充血性心衰者，则BNP会很高COPD患者，虽有慢性心力衰竭病史，但是无心力衰竭发作时，BNP为（4723ng/L）。然而如果COPD恶化时出现呼吸困难、浮肿和腹水症状（右心衰竭），BNP水平可能升高到300600ng/L，并且与平均肺动脉压，肺血管阻力显著相关。,临床应用鉴别诊断,Eur J Heart Failure 2004；6：309312,尽管最初在急诊室测定延长了急诊留观时间，增加了初次就诊花费，但由于重复就诊显著减少，患者总的就诊时间及花费也相应减少。,临床应用鉴别诊断,Eur J Heart Failure 2004；6：309312,肺部疾病患者的BNP水平,胸部X线检查显示为心源性肺水肿而BNP水平正常者，可能为呼吸窘迫综合症。BNP对肺栓塞的阳性预测值较低，而阴性预测值较高，BNP和肌钙蛋白均升高预示肺栓塞患者预后差。,小结,治疗反应判断疗效证实初诊病人主观感受、体征变化观察心率、呼吸频率变化缺氧程度改善（SaO2测定）肺部罗音变化,
