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1、心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,心肌梗死为在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断（血栓或痉挛1小时以上），使相应心肌严重而持久地急性缺血所致的缺血性坏死。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,病理生理 主要出现左心室舒张和收缩功能障碍的一些血流动力学变化，其严重程度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围。心脏收缩力减弱、顺应性减低，左室舒张末期压力增高，射血分数减低，心搏量和心排血量下降。心肌重构出现心脏扩大或心力衰竭。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,基本病因：不稳定斑块破裂、出血、继发血栓形成诱因交感神经活性：晨起、情绪激动
2、血液粘滞度：饱餐尤其高脂饮食心脏负荷：体力活动、用力排便、血压升高心排量骤：休克、脱水、出血、严重心律失常,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,临床表现 先兆：1-2天或1-2周-初发心绞痛，或严重心 绞痛发作后月内。-心绞痛发作的诱因、程度、疼痛范围、持续时间、缓解方式发生变化，有加重趋势。-心绞痛伴有恶心、呕吐、大汗及明显心动过缓或心功能不全。-心电图较原来示段一时性上升或明显降 低，波倒置或高耸，以及出现心律失常。-老年人表现为神志淡漠、疲乏无力、腹泻等症状。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,症状:,疼痛：多在胸骨后，心前区，可波及剑突下或上腹部。性质是压榨性有窒息感。常伴有大汗及烦躁不
3、安，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油亦不能使疼痛缓解。约有25%的患者可无疼痛，见于有急性循环衰竭的患者；老年人或神志不清患者。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,低血压和休克：常发生于心肌梗死的早期。病人表现面色苍白、焦虑不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、尿少、脉搏细而快、血压下降，甚至晕厥。血压下降可持续数小时至1-2天。有时可反复出现。,心律失常：经监护观察，在心肌梗死起病的3天内，心律失常的发生率达90%以上，且为急性期引起死亡的主要原因之一。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,心力衰竭：主要是左心功能不全。发病时觉胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸，呼吸有哮鸣音，肺部可闻及水泡
4、音等。咯白色或粉红色泡沫痰，出汗、紫绀。胃肠道症状：在发病早期，特别是在剧烈疼痛时，出现恶心、呕吐、可有上腹胀痛、腹部胀气、呃逆等。发热：由于坏死物质吸收所致。多在发病第2天开始，体温在37.5-38.5之间，一般都在1周内退至正常。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,老年人心肌梗死的首发症状往往不典型，临床常以以下形式出现：（1）无痛性心肌梗死：15-75%。（2）心功能不全型：20%-70%，（3）胃肠型 表现为食欲减退、恶心、呕吐、上腹痛，甚至体检时上腹部可有固定性压痛和反跳痛、肌紧张。（4）脑循环障碍型 主要表现为突发的精神萎靡、意识模糊、神志不清、头痛或晕厥等。（6）异位疼痛型 表现
5、为咽喉痛、牙痛、颈部痛、肩背痛、左前臂痛。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,体征 1 心浊音界轻度至中度增大 2 心率多增快，少数也可减慢 3 心尖区第一心音减弱 4 可出现奔马律 5 心包摩擦音 6 心尖区收缩期杂音和喀喇音 7 心律失常，休克或心力衰竭的体征 8 血压极早期可增高，后降低,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,实验室和其他检查 心电图 病理性Q波、弓背向上的S-T段抬高、T波倒置。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,动态性改变,超急期 急性期 亚急性期 陈旧期,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,超急期,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,急性期,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死
6、,定位和定范围 病理性Q波出现的导联：V1V3：前间壁 V3V5：局限前壁 V1V6、I、AVL：广泛前壁 V7、V8、V9：正后壁 II、III、AVF：下壁、AVL：高侧壁,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,前间壁心梗,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,下壁心梗,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,实验室检查 心肌酶升高肌酸磷酸激酶（CK）；CK-MB；乳酸脱氢酶（LDH）诊断特异性较高，增高程度可以反映梗死范围。特异性肌钙蛋白升高 肌钙蛋白I和肌钙蛋白T，其特异性和敏感性均超过心肌酶。在急性心肌梗死3小时后即有升高，可持续12周。白细胞增高、红细胞沉降率增快,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗
7、死,诊断 典型症状 心电图动态演变 心肌酶动态演变,三条中具备两条即可诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,并发症 乳头肌功能失调或断裂：发生率高达50，轻度者，可以逐渐恢复，如发生乳头肌断裂，则心衰明显，且不易纠正。心脏破裂：常在起病一周内发生，多为心室游离壁破裂，造成心包填塞；偶有室间隔穿孔。心室膨胀瘤（室壁瘤）：主要见于左室，局部室壁运动消失，形成矛盾运动；其内容易形成血栓，易引起室性心律失常，同时对心功能影响巨大。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,栓塞：多为左室附壁血栓脱落造成，引起脑、肾、四肢动脉等处的栓塞；下肢静脉血栓脱落，则产生肺动脉栓塞。心肌梗死后综合症：在急性心肌梗死后数
8、周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可能为机体对心肌坏死物质的过敏反应。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,院前急救,1）最短时间内了解病人的生命体征（包括血压、脉搏、呼吸），以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图2)就地休息，评价病情，紧急处理转送医院3）立即舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压90mmHg、心率50次/分或100次/分时不用）4）对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU（冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,治疗 监护
9、和一般治疗 心电监护 绝对卧床休息、吸氧，避免刺激 进食不宜过多，可少量多餐 保持大便通畅，便时避免用力,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,解除疼痛消心痛510mg含化可待因或罂粟硷0.030.06g肌注或口服吗啡510mg皮注或度冷丁50100mg肌注冠心苏合香或复方丹参 人工冬眠疗法,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,再灌注心肌（6h内）溶解血栓疗法 适应症：两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导0.2mv，肢体导联0.1mv）；提示AMI病史伴左束支传导阻滞；起病时间12小时；年龄75岁。对年龄75岁，也可考虑溶栓。而发病时间在1224小时者，如有进行性胸痛和广泛ST段抬高者，仍可考虑溶
10、栓。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,禁忌症：就诊时高血压、近期活动性内脏出血、怀疑主动脉夹层、近期创伤史、外科大手术、近期不能压迫的大血管穿刺、妊娠、活动性消化性溃疡等。常用方法：尿激酶100150万U加生理盐水100ml静滴，30min滴完，后用肝素维持。再通指标为2h内（1）抬高的ST 段下降50%；（2）胸痛基本消失；（3）再灌注性心律失常；（4）酶学峰值提前。具备任意两条（1和3组合除外）可作为临床再通标准。经皮冠状动脉成形术（PTCA）,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,冠状动脉
11、粥样硬化性心脏病心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,消除心律失常 室性心律失常 对室性过早搏动，室性心动过速应立即给予利多卡因50100mg静脉注射，控制后改静脉滴注维持，情况稳定后改服慢心律。心室颤动可电除颤 房室传导阻滞 轻者可用阿托品，糖皮质激素，异丙肾上腺素，严重者需安置人工心脏起搏器。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或度冷丁）和利尿为主，亦可选用血管扩张剂。梗塞发生后24小时内应尽量避免使用洋地黄类。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,其它治疗 极化液疗法 10%葡萄糖液500ml中加入普
12、通胰岛素8u、10%KCL10ml静滴、25%MgSO4 10ml，每日一次。受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI 丹参治疗 抗凝疗法 肝素50100mg静滴 口服阿司匹林、华法令,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,控制休克 补充血容量 应用升压药 应用血管扩张剂 纠正酸中毒，避免脑缺血，保护肾功能 中药可用生脉散、四逆汤、独参汤或参附汤 主动脉内气囊反搏进行辅助循环,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,心肌梗死的预防 心肌梗死的预防应首先坚持冠心病的一、二级预防。一级预防又叫病因预防，是预防冠心病发生的根本预防措施，是对没有发生冠心病的人群，针对形成冠心病的危险因素及病因采取干预措施而进行的预防
13、。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,措施：控制血压。合理饮食结构及热量摄入，避免超重。防治高血脂症，降低血脂水平。戒烟。积极治疗糖尿病。避免长期精神紧张及过分激动。积极参加体育锻炼。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,二级预防：指已患有冠心病，控制其发展和防止并发症，使其更好地康复。措施：一级预防的所有措施。避免冠心病发作的诱因。定期接受预防性体格检查。在医生指导下选用扩冠脉药物、-受体阻滞剂等，以防止冠心病的发作与发展。一旦有冠心病的急性发作，及时就诊。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）B：阻滞剂（blocker）与控制血
14、压（Blood pressure control）C：戒烟（Cigarette quitting）与降低胆固醇（Cholesterol lowering）D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetes control）E：运动（Exercise）与教育（Education）,护理评估,1.病史：评估CHD 的危险因素及表现。性别、年龄、职业、体育；CHD 的危险因素：高血脂、高BP、糖尿病、吸烟、肥胖：特征、程度、时间、伴随症状。性格与心理：A型性格，恐惧焦虑。,常用护理诊断,1.疼痛。2.活动无耐力。3.有便秘的危险。4.潜在并发症：心律失常、心衰。,护理措施及依据：,1.疼痛：休息
15、。给氧。心理护理。止疼治疗的护理。溶栓治疗的护理：建立静脉通道，了解溶栓的禁忌症，之前的化验检查（PLAT，出凝血时间、血型）有无过敏反应，再通指标。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,2.活动无耐力：解释合理活动的意义。指导康复训练：1W卧床，2W室内外，3W洗澡、上下1层楼梯，4W出院/造影。训练时的监测：HR 10-20次每分为正常反应，于10次每分可加大运动，进入高一阶段的训练。若HR20次每分、SBP15mmg、出现心律失常/ECG、ST缺血型0.1mv/上升0.2mv,则退回前一运动水平，若仍不纠正，停止。,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,3.有便秘的危险。评估排便状况。心理疏导。指导病人采取通便措施。4.潜在并发症：心律失常。监护，监测电解质及酸碱平衡，备急救药品及器材。5.潜在并发症：心衰.,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死,日常生活中注意事项：禁止搬过重的物品：搬抬重物时必然要弯腰屏气。精神放松，愉快生活。不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。注意气候变化：持续低温、大风、阴雨是急性心肌梗死的诱因之一。要懂得和识别心肌梗塞的先兆症状并给予及时处理。,
