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1、挤压综合征护理教学查房查房内容：挤压综合征并发肾衰竭的观察及持续血液净化观察护理查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士1人、主管护师3人、护师7人、护士5人、实习护士1人护士长：挤压伤是灾害、事故中常见的创伤。所谓挤压综合征是指身体肌肉丰富的部位遭受挤压伤后出现以肌红蛋白尿、高血钾、酸中毒和氮质血症等为特点的急性肾衰竭综合征。近年来尽管对挤压伤、挤压综合征的救治水平不断提高,但凡是挤压伤患者，都有发生挤压综合征的可能，发生急性肾衰竭后死亡率高达40%50%。因此如何通过有效的病情监测与治疗，防治、发现并处理急性肾衰竭是确保成功救治患者的关键。今天，我们组织一次关于因
2、双下肢被倒塌砖墙挤压导致挤压综合征病例的教学查房。下面请责任护士小田汇报病情。责任护士小田:患者齐先生，48岁。以“被倒塌砖墙压伤双下肢4h为主诉于2008年12月3日18时入院，入院诊断“挤压伤，股骨干骨折”。12月3日14:20患者所在建筑工地发生砖墙倒塌，患者双下肢被压，因塌方墙面广解救困难，Ih后方解除受压，当时患者主诉双下肢活动受限，疼痛难忍，遂被送至我院急诊。急诊X线检查示：双侧股骨干骨折。体检：患者神志清楚，能配合体检，双下肢明显肿胀青紫、压痛明显，局部皮肤破损可见裸露肌肉，双侧足背动脉搏动较弱，双下肢活动受限。考虑患者有发生挤压综合征的危险，当晚18时收入ICU监护。入院后立即
3、给予清创、补液、抗感染、利尿等治疗。患者入院后每小时尿量从30ml左右并逐渐减少，尿色不断加深，至次日(40)12:00出现无尿,双下肢肿胀渐进性加重并出现散在水疱、瘀斑。急诊查血常规及肾功能示：白细胞13.5107L,中性粒细胞百分比80.7%,血红蛋白98gL,血小板107X10九，肌酊526.8UmolL,尿素氮44.03mmolL,血钾5.1mmolL,考虑患者为急性肾衰竭、挤压综合征，立即给予床旁持续性血液净化治疗(8-12hd)0现患者为入ICU治疗的第4天，行持续性血液净化治疗第3天，神志清楚，精神尚现等张尿，比重常固定于L（Ho0.003。尿比重1.010时为低渗尿，见于肾浓缩
4、功能受损，如慢性肾小球肾炎、急性肾炎多尿期、尿毒症多尿期等。尿比重还可作为鉴别糖尿病与尿崩症的参考，前者尿量多，比重高；后者尿量多，比重低。护士长：尿色观察是挤压伤患者观察的重点，请问异常尿色有哪些？赵护师：正常尿液多呈透明淡黄色，这是因为其中含有少量尿色素所致。尿液颜色改变受饮食、药物及尿量等方面影响较大。尿液颜色浅或者变成无色，可由于饮水量较多而引起。尿液颜色变深，可因长时间不排尿或者由于天气较热,尿量较少而引起，由于尿少或尿长时间存于体内，使得尿色素含量较多而致。也可由于吃了某些含有黄色色素的食物（如胡萝卜，橘子等）引起。也可由服用某些经尿液排泄的药物所引起（如映喃喋酮、甲硝喋等）。如尿
5、液出现红色、茶色、黄褐色、乳白色、绿色、黑色等，都应视为尿色异常。红色尿有血尿、血红蛋白尿和紫质尿之分。护士长：请继续讨论尿色异常的临床意义有哪些？主管护师办宫：血尿是由于泌尿系统的直接或间接（发炎、溃疡、异物、药物）刺激，或者是因肿瘤、充血性心力衰竭引起肾脏充血，因血管破裂、红细胞外渗，造成血尿。原发性血尿是极为罕见的，大多因肾脏微血管内皮细胞间的连合质存在缺陷，导致微血管渗透性增高，从而发生血尿。血红蛋白尿，常发生在疟疾、溶血性输血反应或糖原贮积症Ia型时。挤压伤患者一方面由于肌肉组织的缺血坏死释放大量的肌红蛋白，另一方面是在酸性环境中肌红蛋白转化为高铁血红素，因此挤压伤患者尿中因出现肌红
6、蛋白和高铁血红素，所以尿呈红棕色。目前齐先生已经无尿了，所以无法从尿色判断是否是肌红蛋白尿。护士长:两位老师讲得不错，但不全面，还有谁要补充吗？姜护师：有些人在起床时会出现血红蛋白尿，这属于阵发性、睡眠性血红蛋白尿。引起的原因主要是由于血管内红细胞被大量破坏之后，造成血浆内的血红蛋白含量超标。紫质尿多见于铅中毒病人，是由于血红蛋白合成障碍，而产生大量紫质尿。由于紫质尿的颜色像葡萄酒一样，是容易识别的。深黄色尿液除了尿液本身颜色深黄外，尿液上还有泡沫出现，泡沫颜色也是黄色的，这种尿液的出现，可见于肝脏系统中的某些疾病。肝脏疾病引起尿色黄是由于肝脏受损，使得肝细胞损害，导致其摄取、结合、排泄胆红素
7、的能力发生障碍，使得尿中的胆红素增加，而导致尿色变得深黄。肝炎、肝硬化、肝癌都能引起深黄色尿。肝病的早期尿液呈黄色或深黄色。除了肝病能引起深黄色尿外，发热、腹泻、呕吐等情况也会引起深黄色尿，这是由于体内水分的丢失，尿液浓缩而引起的，这时应多喝一些水，补充体内的水分。王护师：临床上还可见到无色尿，其原因多是由于尿量比较多，以至于尿中的胆红素被稀释的缘故。可出现在糖尿病、肾炎、尿崩症等尿量增多的疾病。白色尿液的出现，是由于尿中含有大量的脓细胞或细菌，以及乳糜微粒、无机盐而引起的。黑色尿液从体内排出来后，由于接触到空气,从表面开始逐渐变成黑色，直至尿液全部变黑。这是一种遗传病，医学上称为黑酸尿症。由
8、于体内缺乏尿黑酸氧化酶，使得体内尿黑酸积聚而致。另外，在患恶性疟疾的病人中，也会出现这种黑色尿。其他（如酸中毒、黑色素瘤等）疾病也会引起黑色尿。棕褐色尿,尿液的颜色如同酱油色或者浓茶一样，这是由于尿中含有大量游离血红蛋白的缘故。护士长：大家差不多将异常尿色补充完全了，那责任护士小田你能告诉大家齐先生入院早期少尿阶段尿的颜色变化过程吗？责任护士小田：齐先生刚人院时尿量由每小时30ml左右逐渐减少，尿色为红棕色且随着尿量的减少颜色不断加深，最后呈浓茶色。护士长：可见尿量、尿比重与尿色是ICU护士必须掌握的评估指标，是肾功能评估的简单方法，切忌只重视化验结果而忽视直接观察指标。实习护士小刘：对于一位
9、挤压伤患者，早期如何评估患者是否有挤压综合征倾向呢？护士长：这个问题问得非常好，小彤你来分析一下？彤护师：挤压综合征病情变化快，对机体损伤重，治疗复杂，死亡率高。因此仔细询问病史，密切观察病情变化，及时诊断和早期发现患者有无挤压综合征倾向是非常重要的护理内容。因此在询问病史时应注意一切有可能导致肌肉损伤或导致肢体缺血的相关因素，注意受挤压的范围和持续时间、解除压迫后肿胀时间和程度、患者伤后的精神状态、意识情况、有无恶心呕吐等。尤其是要注意观察尿量和尿色,红棕色、深褐色或茶色尿应高度怀疑为肌红蛋白尿。凡临床病史、症状、体征符合挤压综合征的诊断，而化验检查不支持时也不能掉以轻心，应继续严密观察病情
10、，以免延误抢救造成严重后果。护士长：从病史汇报可以看出，患者齐先生是因双下肢挤压伤导致急性肾衰竭，请问对于挤压伤患者如何通过有效措施防止发展为挤压综合征？李护师：挤压综合征是由于挤压或压力导致的肌细胞破坏引起的全身性改变。损伤导致肌肉破坏后产生的大量肌球蛋白是一种肾毒性物质，急性肾衰竭的发生与之有关。在挤压伤患者定伤肢、抗感染、碱化尿液等处置。由于挤压伤及挤压综合征的发生与肌肉缺血及筋膜内压力升高有关，因此伤情较轻者可先制动肢体,密切观察。但如果肢体迅速肿胀，远端血液循环障碍，应及早切开筋膜腔，充分减压，以改善肢体循环，减少有害物质的吸收。对于延误诊治的患者，一旦确诊，应及时施行减压术，也可获
11、得良好的预后。必要时可考虑截肢，以牺牲肢体来挽救生命。护士长：齐先生人院次日就出现以急性肾衰竭为特点的挤压综合征，立即给予持续性血液净化治疗。这对患者有哪些好处？护士：血液净化治疗是利用透析膜清除体内积聚的毒物（包括水和代谢产物）,它作为一种新的治疗技术，由于具有血流动力学稳定、能清除中小分子物质、有效地消除组织水肿、置换液补充个体化、利于营养支持等特点，已经成为ICU的重要治疗措施之一。血液净化治疗采用不同的治疗模式，清除原理也各不相同：血液透析主要依靠扩散；血液滤过主要通过对流转运；血液透析滤过中，扩散与对流均起重要作用；免疫吸附及血液灌流则以吸附为主。患者齐先生主要通过床旁持续血液净化治
12、疗，清除体内积聚的毒物，达到治疗目的。护士长：我们了解了持续血液净化治疗，那临床上还有哪些疾病可以采用血液净化治疗?大家来补充讨论。主管护师小宫：在临床上有很多疾病能通过血液净化治疗,有急性肾衰竭（包括急性肾衰竭合并高钾血症）、酸中毒、肺水肿，急性肾衰竭合并心力衰竭、脑水肿、高分解代谢或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。慢性肾衰竭维持性血液透析包括急性肺水肿、血流动力学不稳定，少尿患者而又需大量补液，慢性液体潴留包括肾性水肿与腹水，酸碱失衡和电解质紊乱包括代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症、高钠血症、高钾血症等。赵护师：还有全身炎症反应综合征。它是机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后产生大
13、量的炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合征。持续血液净化治疗的非肾脏疾病适应证中应用最普遍的就是脓毒血症及其他炎症综合征，其发生机制可能是从持续血液净化循环中清除多种炎性介质（细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等），从而减轻全身炎症反应。陈护师：在多脏器功能障碍综合征早期应用持续血液净化治疗可明显减少衰竭器官数、缩短ICU住院日数。其机制是通过脱水减轻前负荷，消除重要器官水肿，提供液体输入空间；比其他方法更好的维持酸、碱及电解质平衡；滤除部分炎症介质、细胞因子及活化的补体部分；血流动力学稳定，改善灌注；代替部分肾功能，消除体内代谢废物及肾毒性物质。姜护师：对于急性呼
14、吸窘迫综合征（ARDS）患者，持续血液净化治疗过程中由于大量低温置换液的输入以及对大量炎症介质的清除，可以在短时间内有效缓解患者的高热状态，降低基础代谢率，使ARDS患者氧耗减少，从而减少CO2的产生,有利于ARDS患者肺功能的保护，同时还可降低机械通气造成的肺损伤。由于置换液中补充碳酸氢盐的碱化作用，持续血液净化治疗还有助于减轻高碳酸血症。彤护师：挤压综合征可导致肌红蛋白（分子量是1780OkD）升高，常规治疗方法对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者效果不佳，而血液滤过有助于清除血中的肌红蛋白。同时持续血液净化为营养支持创造条件，有利于纠正内环境紊乱。王护师：近年来已有应用碳酸氢盐透析
15、液或置换液进行持续血液净化，治疗严重乳酸酸中毒获得成功的报道。从目前的资料来看，用碳酸氢盐的置换液或透析液进行持续血液净化，经过2448h治疗可纠正严重的乳酸酸中毒。采用持续血液净化还可清除有关的炎性介质（包括氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯等炎性介质），能减轻或阻止其对组织、器官的损伤。赵护师：充血性心力衰竭和组织器官水肿时，血容量过多，细胞间质及细胞内水分蓄积。持续血液净化一方面可脱水调节血容量，有利于控制心力衰竭：另一方面可利用血浆胶体渗透压的作用，将细胞间质、细胞内水分持续、缓慢地“拉”入血管，治疗细胞内或间质内水肿。丁护士：另外，血液净化可以纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，为
16、患者争取干细胞再生所需的时间。对于肝性脑病的患者，持续血液净化采用高通量滤器,能缓慢、持续地清除胆红素及肝衰竭时产生的毒素，临床上已将其作为一种肝脏替代疗法。当持续血液净化用于药物或毒物中毒时，持续血液净化应选用大孔径、高通透率的滤过膜,一般分子量小于3000OU的药物或毒物只要不与清蛋白结合,都能滤过清除。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血液浓度。姚护士：先天性代谢异常(伴有氨基酸、有机酸、糖等先天性代谢缺陷的各种遗传代谢性疾病)也可以采用该治疗方法。当患者体内存在大量异常代谢产物聚集和内环境紊乱时，均可行持续血液净化治疗,不仅可有效清除毒素,维持水、电解质和酸碱平衡，且可
17、治疗相关的并发症。血流动力学稳定，可显著改善患者的预后。另外，血液净化还可用于化疗等因肿瘤细胞大量死亡而引起的肿瘤细胞溶解综合征。护士长：经过大家的分析补充，大家知道血液净化治疗在临床上应用非常广泛。下面谁能谈谈持续血液净化的优越性？柳护士：对于起病急、病情进展迅速、病情危重的多数患者，持续血液净化则充分显示出其优越性，尤其是对于血流动力学不稳定者，持续血液净化治疗又称连续性肾脏替代治疗(CRRT),具有安全、耐受性好等特点。持续血液净化治疗除了在维持血流动力学稳定及水、电解质、酸碱平衡方面具有优越性外，更为重要的是能够清除患者体内大量的炎症介质。最后，颅内高压时使用持续血液净化可精确控制体液
18、平衡，平稳降低颅内压；对循环影响小，避免利尿药及脱水药对循环不利的影响。血液净化可用于全身各种情况不稳定的颅内高压患者的对症处理，为进一步处理原发病创造时机。护士长：目前，持续血液净化治疗是ICU危重病人救治的重要手段，下面我们共同讨论在持续血液净化治疗实施过程中应如何监护的问题？倪护师：持续血液净化治疗虽然血流动力学稳定，并发症少于普通血液透析,但仍需做好以下监护。一是生命体征。监测体温每2h测一次，观察有无体温异常，判断是原发灶引起的发热还是透析并发症，若是原发灶引起的发热，可以调节置换液的温度帮助降温。观察神志变化，判断透析效果。二是预防透析失衡综合征。要做好末梢血氧饱和度监测，透析时血
19、中的二氧化碳从透析液中丢失，而且常用的透析液为乳酸盐透析液，乳酸在体内代谢，耗氧量增加，二氧化碳产生不足导致肺通气功能下降；通过对血氧饱和度的监测可以不断调整呼吸机相关参数。每1015min测量血压一次，以便及时调整超滤速度及心血管药物的输入速度，保持患者血压稳定，使持续血液净化正常进行。三是做好血糖监测。每24h测血糖一次，在病理状态下，患者对葡萄糖的利用能力下降，加上无糖置换液的应用，透析液含有不同浓度的葡萄糖，同时感染与应激等状态又可诱发血糖升高,丁护士：我认为液体的管理非常重要，应该正确记录出入量，及时调整血流量及超滤液量，定期监测中心静脉压，以免引起心力衰竭、肺水肿或低血压等。由于血
20、液净化治疗时选用大孔径、高通透性的滤器，一般分子量低于3OOOU的药物和毒物不与清蛋白结合，都能被清除，对于蛋白结合率高的物质，血液滤过清除率低。另外，除滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、链霉素、万古霉素、按芋西林、氨甲蝶吟等多种药物在血液净化中清除率高，因此，该类抗生素一般都在血液净化治疗后再用。赵护师：我们还要做好血管通路的护理。严格无菌操作，每天对插管处皮肤进行换药，观察有无渗血、红肿、管路有无脱出。治疗结束时，应用安尔碘消毒导管口并注入生理盐水10-20ml,再注入2ml含1250U的肝素生理盐水封管，以防止导管内凝血，最后用已灭
21、菌的肝素帽封口，无菌纱布覆盖包扎并固定。动静脉内痿者穿刺时应严格消毒，并用胶布妥善固定。治疗过程中保持管路通畅,防止管路挤压、脱落、扭曲及断开。王护师：皮肤护理也是一项重要的护理内容。由于连续血液净化持续时间长,患者活动受一定限制，机体营养差，应协助患者翻身每2h一次，并保持床单位清洁、干燥与平整，预防压疮的发生。柳护士：我认为还要做好出血的预防及监测。因为血液净化治疗过程中，需应用抗凝药，因而增加了出血的危险性，因此要加强对引流液、大小便、伤口渗血等的观察，及早发现出血并发症，随时调整抗凝药剂量。还有凝血的预防，密切观察血液流回体内的压力、透析前的压力、跨膜的静水压梯度的值及变化趋势,定时用
22、生理盐水冲洗管路，准确判断有无凝血征象，以便及早处理。凝血征象包括血液发黑、透析器有阴影或黑色条纹、动静脉壶出现气泡继之血凝块形成、血液迅速充满静脉传感器、透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路部分、动脉端口出现血凝块等。主管护师小胡：心理护理这个方面也不能忽视。由于患者病情严重，持续血液净化治疗费用高，患者及家属对血液净化治疗心存疑虑，医护人员应与其多沟通、耐心解释，列举成功的病例，以提高其自信心及配合治疗的积极性。护士：最后，我认为还要做好生化监测。血液净化治疗结束前30min留取血标本送检，评价治疗效果和确定下一步治疗方案。血标本留取一般从血路动脉段肝素帽处抽取，取样时必
23、须撤除针头，并避免留取管路死腔中的血液。赵护士：请问护士长，在连续性肾脏替代治疗期间我发现刚上机引血时患者易出现一过性低血压，应如何避免？护士长：在开始连续性肾脏替代治疗，血泵转动引血出来时，管路血量需200300ml,由于短时间内患者有效血容量减少容易出现一过性低血压，因此在血泵开始转动前应先准确测量血压，血压偏低的患者可先加快补液或应用血管活性药物，有胶体液时可先输入胶体液，引血出来后立即测量血压，防止因引血造成一过性低血压。另外，刚开始治疗时血流量宜小，从80100ml/min开始，超滤量亦小，一般为200300ml/h,血压稳定后再逐步往上调。这些措施都可以避免低血压发生。总之，在治疗
24、过程中应采用心电监护持续监测患者的血压、心率、呼吸和氧饱和度，密切观察病人的意识变化，血压偏低时适当减小血流量和超滤量，必要时通过延长治疗时间来维持血流动力学稳定，确保超滤效果。实习护士小刘：在床旁连续性肾脏替代治疗实施过程中，我们经常听到机器报警，应如何处理？护士长：持续性血液净化治疗中常见的机器报警有11种原因，请大家一起来回答其发生的原因和处理方法。孙护士：第一种原因是动脉压力过高。当有动脉端流量减少、动脉端管路打折、导管阻塞或贴壁、压力监测失灵就可能使机器报警。处理方法可采用调整导管和穿刺针位置或冲洗导管，必要时更换导管，减少血流量设定或更换压力监测。第二种原因是动脉压力过低。是由于患
25、者脱离动脉端、报警范围设置错误所造成的。处理方法是检查连接，调整报警限.柳护士：第三种原因是静脉压力过高。原因是由于静脉端回流不畅、静脉端管路打折、静脉管路凝血、血流量设定过高、压力监测失灵所致。处理方法为减少血流量，调整导管和穿刺针位置或冲洗导管，重新设定报警限。第四种原因是静脉压力过低。原因有血泵速度过低、患者脱离静脉端、患者位置过低。处理方法为增加血流量；检查导管：患者和血滤机高度相差不要过大；清洁压力监测管路。赵护士：第五种原因是滤器前压力过高。原因有血流量过高、管路打折、抗凝剂剂量不足。处理方法可根据滤器的规格调整血流；检查管路连接；调整抗凝剂的用量。第六种原因是滤器前压力过低。主要
26、是超滤率过高、管路打折、滤器效能降低。处理方法为调整超滤率；检查管路；检查滤器。第七种原因是滤器压力降过高。原因有滤器效能低下、抗凝剂剂量不足、滤器凝血。处理方法为冲洗滤器；调整抗凝剂的用量；更换滤器.第八种原因是跨膜压过高。原因有超滤率过高；滤器效能低。处理方法为调节超滤率与滤器匹配；提高血流量；更换滤器。彤护师：第九个原因是血液回路有空气。原因有血液面低于静脉壶、血流太快（溅起气泡）、检测器中管路变形、检测器门未关好所致。处理方法为重新调整液面；调整血流量；旋转管路90:关好检测器门。第十个原因是补液管路有空气。原因有管路里有空气或袋子空了；检测器里管路变形;检测器门未关好。处理方法为换袋
27、子；旋转管路90；检查门是否关好。最后一个原因是漏血报警，可能为滤器破损、管路里有空气、假漏血。处理方法有检查滤器、排气、零点定标。护士长：经过大家的补充，把11项报警内容的原因和处理都讲全了，希望大家以后在实际操作过程中注意分析。作为ICU护士，经常能听到各类报警，我认为在听到机器报警后必须确认是何种报警，然后分析可能原因并处理相关因素,避免盲目关闭报警，以免发生意外事件。今天我们先讨论到这里。我想通过查房，大家对如何进行挤压伤并发肾功能不全患者的监护方法进行了讨论，特别是对目前患者实施的持续血液净化治疗相关护理方法进行了系统分析。持续血液净化治疗作为一种新技术，在抢救危重患者中发挥了其独特的优势，而接受治疗的患者一般全身情况均较为严重，血流动力学不稳定，常合并有其他脏器功能障碍，该方法有利于避免常规血液透析导致的短时间内清除大量溶质和液体引起血流动力学失衡问题。通过大家的积极讨论补充,我想对于采用持续血液净化治疗的ICU患者如何密切观察病情变化，熟悉操作流程，严格遵循操作规程，以保证患者持续肾脏替代治疗安全,大家都有了更好的认识。希望大家好好巩固复习相关知识,提高自身对于肾衰竭、血液净化治疗的知识技能。
