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1、乳腺癌护理教学查房查房内容：乳腺癌患者自我保健与康复护理查房形式：三级查房查房地点：病房参加人员：护士长、张护师、责任护士小刘、王护士、白护士、姜护士、郭护士、韩护士、董护士、张护士、李护士、赵护士护士长：一幅收藏于法国卢浮宫的世界名画，名叫沐浴的芭特叶巴，是由荷兰著名画家伦勃朗创作的。然而，遗憾的是这幅画的模特，美丽的斯托法儿丝在这幅画完成后不久就因病离开了人世，享年只有37岁。是什么疾病如此可怕夺去了她年轻的生命呢?答案就藏在这幅画中。斯托法儿丝小姐的左侧乳房与右侧相对比显得不对称，似乎有些肿大，仔细观察其表面凹凸不平，皮肤颜色好像也有所改变，而且其腋窝部有隆起的包块儿。调查有关斯托法儿丝
2、小姐的历史资料还可以发现,她在死前很长一段时间内有纳差、体重明显下降等消耗性病症。因此，有人推断夺去斯托法儿丝小姐年轻生命的罪魁祸首，正是今天我们要讨论学习的号称头号红颜杀手的乳腺癌。今天，我们主要通过16床李某病例的查房一起来讨论学习乳腺癌的自我预防与保健，帮助病人的同时教育自己做好自我预防与保健，提高自检能力。下面我们请责任护士小刘汇报病史。责任护士小刘：患者，16床，姓名李某，女性，35岁，洗澡时发现左乳长一肿块，在当地医院诊治，并在局麻下行左乳肿块活检术，术后病理为浸润性导管癌。于20XX年6月3日来我院就诊，给予行3次新辅助化疗后（方案为环磷酰胺Oo8g+法玛新100mg+5FU0o
3、75g）收住入院。该患者入院时就表现出情绪低落、沉默寡言。入院后查体：双乳形态大致对称；乳头无溢液，皮肤无凹陷,左乳外上象限有一长2cm的瘢痕，左腋下触及肿大淋巴结，未触及锁骨上肿大淋巴结。右乳检查未见明显异常。术前给予全身检查：心电图、B超、胸片、肝功能、肾功能、血常规等检查无手术禁忌证。于20XX年8月7日在全麻下行左乳腺癌改良根治术。术后给予止血、抗感染，Y型管接引流瓶持续负压吸引，伤口给予腹带加压包扎，患肢予以内收拾高、一级护理，半流饮食。病理切片结果：左侧乳腺癌局部切除术后肿块周围组织未见癌组织残留，但（腋窝淋巴结）可见癌转移（7/10）。免疫组化验结果：雌激素受体（一）、孕激素受体
4、（一）、人表皮生长因子受体一2（+）；诊断为（左乳腺）浸润性导管癌。现患者为术后第6天，引流管己拔除，伤口愈合佳，患肢功能恢复良好，准备出院。护士长：乳腺癌的高危因素有家族史，晚孕，月经初潮过早（12岁以前），绝经期延迟（52岁以后），肥胖，曾患功能性子宫出血或子宫颈癌、卵巢癌等，曾患一侧乳癌，乳腺增生症，乳房放射线照射等。通过责任护士的病史汇报，我们大家都知道了李阿姨患的是左乳腺癌，她本人也是知道的，她才35岁，很年轻，那我想问一下李阿姨，你月经初潮是多少岁？有无小孩?什么时候生孩子的?长辈中有无患同样疾病的人？患者李阿姨：我第1次来月经是11岁，现在小孩刚满周岁，我母亲10年前也患同样的疾
5、病。护士长：我们从李阿姨回答中可以判定她属于乳腺癌的高危人群，易患乳腺癌。对于高危人群我们要告知她们经常参加体检，以便早期发现、早期治疗。而作为女性，我们应该注意定期进行自查。并掌握自查的方法，也有必要教会身边的女性进行自查。请大家说说如何掌握自查的方法？责任护士小刘：自查一般在月经干净后1周进行。自查者站在镜子前面，两臂放松垂于身体两侧，向前弯腰或双手高举于头后面，比较双侧乳房是否对称、乳头有无内陷及皮肤颜色变化，然后将一手高举在头后面，另一手指平放于对侧乳房，从外向乳头逐圈检查有无肿块（两手交换进行另一侧检查），再检查两侧腋窝有无肿大的淋巴结，最后用拇指及示指轻轻挤压乳头检查有无溢乳。张护
6、师：也可在淋浴时自我检查，我们先抬高右臂，用左手指垫触摸右侧乳房的每一部分，轻轻地触摸皮肤下的任何肿块或变化。然后抬高左臂，用右手检左侧乳房。李阿姨就是在洗澡的时候自己摸到的。护士长：大家把乳房的自查回答得非常好。由于乳腺位于体表，一旦发生病变，易于发现，因此乳房的自查对于每一位女性来说是非常重要的，一般30岁以上的女性最好都能定时进行自查。通过自查可以观察双侧乳腺的发育情况，外形、大小、位置是否对称，乳头是否在同一水平上，皮肤有无红肿、破溃等。那么乳腺癌还有哪些特征变化呢？王护士：有如肿块呈岩石样，60%以上的肿块位于乳腺的外上方，多为单个，偶见23个，大多形态不规则，一般为无痛性肿块，但边
7、界清楚，表面有结节感。白护士：乳腺皮肤还会出现“橘皮样改变，如果乳腺有癌肿侵犯，则使乳房悬挂的Cooper韧带缩短并失去弹性，皮肤被牵引拉向深侧形成凹陷。姜护士：会出现乳头回缩，高于健侧水平，乳头固定或乳晕皮肤水肿。位于乳头下面或附近的肿块可导致乳头凹陷、拾高或偏向一侧，可见两侧乳头不在同一水平线上。张护士：会出现乳头溢液，是指非妊娠单侧乳头溢液，溢液有无色、乳白色、浅黄色或血性，可呈水样、浆液样或脓性，量可多可少，非持续性，间隔时间可长可短。郭护士：乳房有丰富的淋巴网，乳腺癌病人淋巴结转移率很高，最常见的为腋下淋巴结肿大，其次为锁骨下及锁骨上淋巴结肿大。护士长：大家回答得很全面，因此乳腺癌早
8、期一般表现主要是无痛性单发的小肿块，质地硬：到了中晚期表现可能因肿瘤侵犯乳房悬韧带而使皮肤呈“酒窝征”，肿瘤细胞阻塞淋巴管而呈橘皮样改变，肿块固定，局部皮肤破溃，全身呈恶液质等表现。它的转移途径以淋巴转移为主，可有局部扩展及血运转移。当然，最后确诊还是要进行辅助检查，请大家说说我们一般临床上要做哪些检查来协助诊断？赵护士：我们可以通过B超来协助诊断，它具有无创、方便、花费少的特点，成为临床乳腺癌诊断的首选方法。B超下乳腺癌表现为形态不规则的实质性肿块影，可伴有细沙粒样钙化点，肿块内部或周边血流丰富。普通B超对乳腺癌诊断正确率达80%,彩超准确率达95%,但对于较小的，直径lcm的乳腺癌超声诊断
9、率较低，这时需要借助X线检查。韩护士：我们还可以通过乳房铝把片(mammography)来协助诊断，它可以检出临床上较小的肿块，尤其是对于早期还没有形成肿块，只表现为微小钙化的病灶，X线铝毋片检查诊断准确率达90%。乳腺癌在X线用把片可表现为不规则肿块影，密度高，边缘有毛刺或同时伴有细小的沙粒样钙化点。乳腺癌的钙化点与乳房良性病变的钙化不同，它表现为排列不规则的细小钙化点，像一把盐撒在上面，因此又称为精盐样钙化。X线钥把片也有它的缺点，即对于年龄大的妇女，由于腺体萎缩，脂肪多，对比度较好，乳腺癌检出率高；而对于年纪轻的妇女，由于腺体致密，对比度较差，容易漏诊。董护士：我们还可以通过磁共振（MR
10、l）来协助诊断，它是乳房X线钥杷摄片最重要的无创性补充检查手段。适用于X线钥杷摄片难以定性的病变或致密型乳腺的检查及乳腺癌的术前术后评估。但由于磁共振花费较高，因此目前尚不能作为常规的检查方法。乳腺癌MRI表现为形状不规则肿块，星芒状或蟹足样多见与周围组织分界不清，有毛刺。护士长：目前临床上常用的辅助检查主要有：B超、X线钥杷摄片、乳房MRk病理学检查。而对于乳腺可疑病灶最有效的方法是行病理活检确诊。活检方法主要有细针穿刺、粗针穿刺、切开活检，即只切取部分组织进行检查。请问粗针穿刺活体组织检查的方法优点是什么？责任护士小刘：粗针穿刺活体组织检查，是近年来乳腺癌诊断技术的新进展,是在常规乳腺X线
11、片诊断的基础上，对乳腺可疑病灶进行空心针穿刺，因此又称空心针穿刺活检。空心针穿刺针顾名思义，其内芯有一真空活检腔，可切取条状组织块，用于组织学诊断。先进的空心针穿刺活检可以实现电子计算机控制的定位和穿刺全自动操作，这就大大提高了穿刺的准确度和检出率。护士长：大量临床病例证明，对乳腺癌尽早确诊和正确合理的治疗至关重要。现实生活中因为诊治不及时或治疗不当造成的悲剧数不胜数。譬如陈晓旭，这位红楼梦中林黛玉的扮演者，先是在乳房不适的情况下讳疾忌医，延误诊治，然后在确诊为乳腺癌后拒绝一切治疗，只是吃吃中药念念佛经，结果短短7个月的时间香销玉殒。与她形成鲜明对比的是宋美龄，她在1976年确诊为乳腺癌后，积
12、极治疗，先后2次行根治性手术，直至2003年去世，总生存期27年。活生生的事实告诉我们对于乳腺癌，不一样的治疗，不一样的结局。那么，正确的乳腺癌的治疗方法是什么呢？王护士：乳腺癌的治疗方法有手术治疗、放疗、化疗、分子靶向治疗、内分泌治疗。护士长：回答得太简单了。下面我来总结一下：首先因为乳腺癌是一种以局部表现为主的全身性疾病，因此乳腺癌的治疗原则是以局部手术为主的全身综合治疗。具体的治疗方法包括手术和非手术治疗。非手术治疗主要有放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗、中医中药治疗等。放疗、化疗和中医中药治疗大家都不陌生，我就不多讲了。通过病史我们知道李阿姨在术前运用了新辅助化疗,那么请问什么是新
13、辅助化疗？张护师：新辅助化疗是指手术前进行的化疗，优点是作为首次治疗肿瘤抗药性机会减少，并可以观察到肿瘤对化疗药物的反应，便于术后选择合适的化疗方案；使肿瘤缩小，使原来不可能手术切除的肿瘤成为可以切除或使原来不可以保留乳房的病人赢得保留乳房的机会。护士长：李阿姨在使用化疗药物应用中的注意事项有哪些？白护士：李阿姨使用了法玛新静脉注射，我们应建议深静脉置管化疗，若不幸药液渗出血管，应及时处理，采用局部封闭疗法，可减轻局部反应。化疗当日尿液呈淡红色，属正常现象，不用紧张。姜护士：李阿姨使用了环磷酰胺静脉注射，环磷酰胺的代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给
14、予尿路保护剂美司钠。近年研究显示，提高药物剂量强度，能明显增加疗效，当大剂量用药时，除应密切观察骨髓功能外，尤其要注意非血液学毒性如心肌炎、中毒性肝炎及肺纤维化等。环磷酰胺水溶液仅能稳定23h,最好现配现用。护士长：那内分泌治疗是怎样一种治疗方式呢？责任护士小刘：是指通过手术或药物改变患者的内分泌环境，消除或抑制雌激素对肿瘤生长的刺激作用，以达到控制或延缓肿瘤发展的目的。内分泌治疗的效果与绝经情况、激素受体状况有关。受体水平阳性者可以选择。护士长:生物靶向治疗又是怎样一种治疗方式呢？李护士：生物靶向治疗是乳腺癌治疗的新进展，其机制是用机体自身成分或药物，选择性作用于肿瘤发生发展所必需的分子靶点
15、，干扰肿瘤细胞形成，并刺激宿主对肿瘤的防御机制。例如，针对Her-2基因的单克隆抗体Herceptin已在临床上广泛应用，并取得了良好疗效。护士长：这么多的治疗方法都是以手术为主的，那么目前临床上开展的手术采用哪些方法?此病人采用的是什么手术方式？赵护士：目前临床上采用的手术方式有乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、保留乳房的乳腺癌根治术、单纯乳房切除术、部分乳房切除术。该病人采用的手术方式是乳腺癌改良根治术。护士长：近30年来，随着放疗、化疗及内分泌治疗等综合治疗的不断进展，乳腺癌治疗进入了保乳手术的时代，所谓保乳手术(conservativesurgery)是指保留乳腺的手术，其中包括象限切除
16、、区段切除、局部切除，加上腋窝淋巴结清扫：术后辅以放疗、化疗及内分泌治疗等综合治疗。目前保乳手术己成为欧美国家早期乳腺癌的首选术式，在达到相同治疗目的的同时，保持最佳美容效果，己成为现代乳腺癌外科治疗的共识。讲到这里我们不禁再次为林妹妹感到惋惜，如果她当时看过这张照片，知道乳腺癌的手术治疗己经有了如此突破性的进展，是否会排除一切顾虑积极配合治疗呢?如果是这样的话，也许今天她已经摆脱了红颜薄命的宿命，仍然快乐地活着。从刚才对李阿姨的病史介绍和大家对患者的了解，可见李阿姨的心理问题是很严重的，针对李阿姨我们怎样进行心理护理呢？责任护士小刘：首先在评估时我们要注意了解病人的职业、文化素质，家庭、社会
17、的支持以及所担心的问题等方面。该患者比较年轻，既往身体健康，患者入院前自己已经知道病理报告结果，针对李阿姨人院时的表现，我分析患者可能存在以下心理问题:第一，“谈癌色变”，对疾病的诊断非常害怕、愤怒、悲观。第二，害怕手术。第三，对必须切除的女性性征感到悲观，无法接受，担心影响家庭等问题。类似这种病人的入院处置应特别注意，要掌握与病人沟通技巧，避免太多的说教或要求,不要刺激病人,应先做李阿姨家人特别是其丈夫的思想工作,让家属配合，从行动上多给予关心及鼓励，争取得到李阿姨信任后再逐步与李阿姨沟通进行心理护理。主动向李阿姨交代手术配合事项，说明手术治疗的必要性及同种病例预后情况，更多的是在行动上多给
18、予关心及方便。护士长：说得很好，心理护理应该因人而异，从多渠道了解李阿姨的情况,争取得到李阿姨家属及朋友的支持，掌握说话艺术，例如适当地暗示、鼓励等,尽量拉近护患距离，要让李阿姨及家属体会到我们是真正地关心病人，只有得到病人的信任，才能做好心理护理。护士长：现李阿姨已经手术，刚才我打开加压包扎的敷料，检查了伤口愈合情况，李阿姨伤口愈合良好，现留置“Y”型伤口引流管一根。请责任护士小刘回答李阿姨术后我们应该给她选择怎样的体位才有利于伤口皮瓣的成活？责任护士小刘：麻醉清醒后，改为半卧位，患肢内收抬高，前臂自然放于胸前，肩下垫一软枕，使上臂与胸部呈水平位。护士长：为什么要给李阿姨将患肢放置成内收抬高
19、位？王护士：这种体位既可防止皮瓣张力过大，保持引流通畅，防止切口部发生死腔，有利于皮瓣成活，也可以增加淋巴及静脉回流，预防上肢水肿。护士长：李阿姨术后放置“Y”型伤口引流管一根，我们如何来护理它？董护士：伤口引流管持续负压吸引，一般负压为80100mmHg,引流管呈吸瘪状态，以免因创面积血和积液而导致皮瓣或所植皮片的坏死。观察引流液的性状，当血性液每小时超过100ml时，应警惕活动性出血。妥善固定引流管，防止扭曲脱落，尤其应注意保持引流通畅，防止血块堵塞造成引流不畅。更换引流瓶时注意无菌操作并用双道止血钳夹住引流管，防止压力的逆差造成引流液及气体的逆流而冲击皮瓣影响伤口愈合。一般35天后负压引
20、流管的引流液24h不到1020ml,皮瓣无积血、积液，即可考虑拔除引流管。护士长：为避免患者术后出现的皮下积液，我们在护理上应该如何预防？姜护士：可以通过给予加压包扎，伤口引流管持续负压吸引，患肢进行功能锻炼时应保持内收抬高，来避免李阿姨术后出现的皮下积液。护士长：为什么要给予伤口加压包扎呢？韩护士：主要是使胸壁皮瓣紧贴胸壁，防止皮瓣松脱而造成皮下积液、皮瓣坏死等。护士长：回答得非常好，大家都要掌握加压包扎的目的，并向李阿姨及家属解释清楚，如有不适时要及时报告医生，不能随便松脱腹带。下面请大家再讨论一下，术后为何禁止在患侧上肢测量血压、抽血、静脉或皮下注射等？张护师：因为乳腺癌根治手术，术中可
21、能对同侧腋窝、胸部的血管、淋巴管等造成损伤，术后伤口又需要加压包扎，患侧上肢血运循环相对较差，故不宜行注射及测量血压、抽血等。护士长：我们教患者手术后进行患肢功能锻炼，其目的是什么？郭护士：功能锻炼的目的为预防患肢水肿，松解软化瘢痕组织，预防瘢痕挛缩引起的患肢功能障碍。护士长：李阿姨您手术后小刘教您进行患肢功能锻炼的方法了吗?请您讲讲好吗?患者李阿姨：术后13天可做伸指、握拳、屈腕等锻炼，可用患侧手练习握健身圈，以进行上臂的肌肉锻炼，促进淋巴液的回流。拔除引流管后的功能锻炼以患侧手指摸对侧肩部及同侧耳部的动作，并可用健侧手托住患侧肘部逐渐抬高的训练。拆线后可逐日进行手指向上爬墙练习，梳头练习，
22、双手合并向前、向上伸直练习，接触背部练习，手臂内旋、外旋练习，以增加肩关节的活动范围，防止瘢痕挛缩，影响患肢功能的恢复。护士长：李阿姨你讲得很好。请责任护士小刘讲李阿姨饮食上应注意哪些。责任护士小刘：作为乳腺癌患者应适当节制脂肪和糖的摄入。饮食要定时、定量、少食、多餐，有计划地摄入足够的热量和营养。多吃富含维生素A、维生素C的饮食，多吃绿色蔬菜和水果。少吃精米、精面，多吃粗粮、豆类，常吃富含营养的干果种子类食物（如葵花子、芝麻、南瓜子、西瓜子、花生、葡萄干、杏干等）。禁食辛辣及刺激性食品，戒烟酒，禁食霉变、腌制、油炸、烟熏、烧烤食品。护士长：为什么要控制脂肪的摄入呢？张护师：乳腺癌与饮食因素有
23、关，饮食习惯的改变，尤其是脂肪饮食可以改变机体的内分泌环境，加强或延长激素对乳腺上皮细胞的刺激及增加患乳腺癌的危险性。护士长：大家知道高脂肪饮食可导致肥胖，肥胖与乳腺癌密切相关。女孩肥胖易性早熟，为日后患乳腺癌埋下祸根。肥胖者乳腺癌等癌症的发生率高于非肥胖者3。45倍，因为脂肪堆积过多，雌激素的生成便增加，多余的雌激素被脂化后储存于脂肪组织内，并不断地释放进入血液,对乳腺组织产生刺激，久而久之，易引起乳腺癌。再有，肥胖者大都有高胆固醇血症和高胰岛素血症，体内胆固醇升高后，淋巴细胞、巨噬细胞等细胞膜的胆固醇含量升高，抑制了免疫功能。所以，我们女性要加强体育锻炼，控制体重预防为先。还应该正确指导李
24、阿姨养成良好的饮食习惯。病人即将康复出院，请责任护士小刘讲讲你如何为李阿姨进行出院健康指导。责任护士小划：保持豁达开朗的心情和稳定的情绪，继续坚持功能锻炼，合理饮食，每月自查健侧乳房，定期复查护士长：那李阿姨将如何继续进行患肢功能锻炼呢？陈护士：为了进一步使各项动作协调、自然、轻松，还可进行以下几种锻炼:上肢旋转运动：先将患侧上肢自然下垂，五指伸直并拢，自身体前方逐渐抬高患肢至最高点，再从身体外侧逐渐回复原位。注意上肢高举时要尽量伸直，避免弯曲，动作应连贯，亦可反方向进行锻炼。上肢后伸运动：患者应保持抬头挺胸，同上法，自身体外侧向后内上方靠至不能动为止。此外，患者还可在日常生活中制定提、拉、拾
25、、举物体的各种负重锻炼，以增强患侧上肢的力量，使其功能完全恢复正常。以上锻炼要求每天练习13次，每次约30min注意避免过劳，应循序渐进，适可而止。护士长：李阿姨能否恢复正常工作？赵护士：李阿姨治疗的最终目的是恢复健康并能从事适当的工作和参加社会活动。但由于乳腺癌患者病情的不同，接受治疗的种类和治疗效果的不同，其工作能力的恢复是因人而异的。如果早期发现，早期治疗，能得到彻底根治，恢复正常的工作能力是毫无问题的。但应注意，恢复工作不要勉强，一定要做力所能及的工作，避免过度疲劳。患者李阿姨：谢谢!我会按照要求定期复查，坚持治疗的。你们对我非常好，想得非常周到，我对你们的护理非常满意。护士长：本次查房围绕着乳腺癌围术期护理展开教学查房，使李阿姨接受了一次围术期健康指导，使我们护士得到了一次业务培训。责任护士准备充分、回答较好，李阿姨非常满意。希望今后对乳腺癌的护理上要体现一般性与个体性,确实让李阿姨与家属了解术后的注意事项，帮助她尽快恢复健康。最后，谢谢李阿姨的合作。
