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1、肥胖症护理教学查房查房内容：外科治疗肥胖症术后患者的饮食指导查房形式：三级护理查房查房地点:病区参加人员：护士长、责任护士小王、护师小沈、护师小孙、护士小张、护士小胡、护士小陈、护士小凯、护士小姜、护士小孙、护士小柳、护士小赵、护士小江、实习护士小刘护士长：单纯性肥胖是指营养物质过剩导致体内脂肪堆积的复杂的慢性代谢性疾病，它与环境（包括社会和文化环境）、遗传、生理、代谢、行为及心理等多因素有关。在美国，肥胖每年造成的死亡人数超过30万，仅次于过度吸烟排在可预防致死因素的第二位。2005年的研究结果表明，我国超重和肥胖人群己接近总人口的1/4,随着城市化的进程，我国肥胖人口将成倍增加。它与艾滋病
2、、吸毒和酗酒共同组成了新的四大社会医学难题。国外多个大样本的随机对照研究显示减肥外科手术是治疗肥胖症及其伴发病最有效的方法。手术带来的不仅仅是减重，绝大部分患者合并的2型糖尿病和其他伴发的疾病在手术后得到治愈或明显缓解。这些疾病包括2型糖尿病、高血压、高脂血症、非酒精性脂肪肝和呼吸睡眠障碍综合征等。所有减肥手术都基于两种不同的减肥理念：减少吸收或限制摄入。手术后如果和术前吃得相同，那么手术效果肯定会受到影响，因此术后的饮食指导显得尤其重要。今天，我们进行的教学查房，主要针对如何做好外科治疗肥胖症术后的饮食指导，下面请责任护士小王汇报病史。责任护士小王：患者李某，7床，女性，21岁，身高171c
3、m,体重94kg。因肥胖16年，体重自幼超过同龄人，后因饮食缺乏控制，体重明显增加，于近几年体重日趋加重，现体重增至94kg,患者平素食欲奇佳，喜食各种食物，以甜食为多，食量大于常人，进食后无明显饱腹感，曾饮食治疗、药物治疗，效果不佳。于20XX年7月7日以单纯性肥胖”收住我科，要求手术减肥。术前检查，患者有中度脂肪肝，空腹血糖5。67mmolL:夜间有睡眠打鼾，偶有睡眠呼吸暂停史，暂停时间长短不一;动脉血气：pH7o354,PC0245o5mmHg,PO298mmHgo其他检查均正常，术前内分泌科会诊排除继发性肥胖，经充分术前准备，于20XX年7月10日在全麻腹腔镜下行可调性捆扎带胃减容术（
4、Iaparoscopicadjustablegastricbanding.LAGB）由于肥胖患者手术后容易发生呼吸、循环紊乱，因此，术日予ICU监护（次日转回普通病房）。术中带回胃管予接胃肠减压，尿管一根接一次性无菌尿袋，左手静脉留置针接液体输人，禁食。术后第1天，拔除胃管后给予清流质，患者下床以后改为二级护理。术后第2天，患者可进流质饮食，患者能自行在病区内行走，生活部分自理。现术后第3天,伤口外观干燥，医生告知予明日出院。目前主要问题是饮食自控的教育问题。护士长：（边听取汇报边检查患者的护理状况，伤口、皮肤、卧位、头发、口腔等部位清洁度，翻阅了解病历中的记载状况与各种检查化验尤其是异常情况
5、,与患者交流询问病情及对责任护士小王的满意度、健康宣教的落实情况等。）护士长：该患者今天是可调性捆扎带胃减容术术后第3天，将于明天出院。我们今天针对患者外科治疗肥胖症术后患者的饮食指导开展床边查房。大家都知道肥胖与饮食有关，摄入多消耗少，营养物质过剩导致体内脂肪堆积。那么，该患者术前平素食欲奇佳，喜食各种食物，以甜食为多，食量大于常人，进食后无明显饱腹感，我想问问小李，你术前1天要吃几顿，吃些什么？患者小李：我手术前1天吃3顿饭，再加夜宵，食物对我来说，好像没有不太喜欢吃的东西，另外特别喜欢吃甜的东西，如冰激凌、巧克力、蛋糕、曲奇等零食，比其他同学吃得多，吃得速度也很快，例如肯德基的话，一个全
6、家桶”对我来说是没有问题的。我还经常一边看书一边吃零食。护士长：那么一个全家桶是一次吃完吗？患者小李：是的。护士长：吃完后，觉得饱了吗？患者小李：好像没有特别的饱胀感，如果再吃点，可能也没什么问题。护士长：该患者喜食甜食，糖是组成人体的重要成分之一，虽仅占人体干重的2%,但从食物中进食的糖量却远比蛮白质和脂肪多。因此，糖是人体的主要供能物质，在正常生理情况下，约60%的能量是由糖提供的。那么，什么是糖？护师小流：从食物中的糖类来看，主要有五种。一是多糖：淀粉、糖原（占主要）；二是双糖：麦芽糖、葡萄糖+葡萄糖；三是蔗糖：果糖+葡萄糖；四是乳糖：半乳糖+葡萄糖；五是单糖：葡萄糖、果糖、半乳糖。食物
7、经消化吸收进入人体内的单糖主要是葡萄糖，少量的果糖和半乳糖被吸收后，在肝内也几乎全部转变成葡萄糖。护士长：是的，因此体内糖的代谢实际上是以葡萄糖代谢为中心的。血液中所含的糖主要是葡萄糖，简称血糖。在神经和内分泌等体液因素调节下，使血糖的来源和去路维持一种动态平衡0正常人的空腹血糖是多少？护士小张：正常人早晨空腹时，静脉血液含葡萄糖为3。66。2mmolL,护士长：很好。为什么有的人不吃肥肉”光吃馒头”也长得那么胖?吃得多和肥胖有何关系？护士小胡：那是因为糖除用于每天的能量消耗外，多余的糖一方面合成肝糖原、肌糖原，以供“临时”（指在人体一时摄入不足时，为生命活动提供应急“物资”）使用；另一方面则
8、转变成脂肪或与其他物质分解一一合成氨基酸等，而一般情况下，转变成脂肪的量远远大于其他形式，慢慢造成脂肪在体内积聚过多，导致肥胖。护士长:是的，如果人每天摄入超过消耗的能量的饮食，哪怕只是糖类，结果也会是日渐增重。相反，在每日摄入能量不足时，机体就会调用“仓库中的脂肪来满足能量消耗，由此，脂肪就被慢慢消耗一些，体形也就变得苗条了。运动与节食（或控制饮食量）减肥疗法，就是源于这一原理。护士长：你以前减过肥吗？患者小李：是的。护士长：是什么方法减的呢？患者小李：节食。但是坚持不了多久，太饿了!也吃过减肥药，吃药的时候效果挺好的，但是一停就不行了，并且会反弹，比以前更胖。护士长：饮食结构不合理可引起肥
9、胖，另外你的不良膳食习惯（如进食速度过快、进食时注意力分散）都能导致肥胖。因此，饮食疗法是肥胖患者的最基本干预方法，需要长期坚持。那么饮食疗法减肥是什么原理？护士小张:饮食疗法主要是通过控制人体摄入的总热量，使其低于总消耗量,造成能量的负平衡，使其体内脂肪消耗，从而达到减肥效果。护士长:对,但不可忽视的一点是肥胖症的饮食治疗不同于其他疾病的治疗,它还需要被治疗者主动、密切的配合，因此患者对疾病的认知度和依从性是治疗成功的关键所在。治疗前详细讲解饮食与肥胖症的关系，明确饮食的意义，患者自觉配合是治疗的关键。虽然这种方法开始时体重下降速度可能较快，但最初减掉的是体内的糖和水分，而脂肪减掉并不多，并
10、且易造成营养不良，体力不佳,代谢紊乱，基础代谢率低等一系列的不良后果，起不到改善身体成分的作用，甚至弊大于利。因此，仅仅靠减少热量摄人是难以达到长期控制体重的目的，传统的减肥方法还有什么方法也可减肥呢？护士小孙：还有药物治疗、运动治疗、针灸减肥。护士长：该患者是自幼肥胖，你是几岁开始发胖的？患者小李：大概5岁，比同龄的小孩胖很多。护士长：该患者自幼肥胖，体型属均匀性肥胖。我们怎样判断该患者的肥胖程度？护士小陈：肥胖程度常用体重指数(bodmassindex,BMI)来确定，是将体重除以身高的平方(kg/m?)。目前，世界上大多数国家都采用1997年WHO推荐的超重和肥胖标准，即BMl225为超
11、重，BMl230为肥胖。迈护士小张:这一标准适合欧美人种，亚洲地区人体型与欧美人有差异,2000年亚太地区肥胖问题研讨会提出了新的亚洲标准，即BMl在18。522。9为健康，BMl在2324。9为超重，BMl在2529。9为I度肥胖，BMl在3034。9为II度肥胖，BMI35则为III度肥胖。护士长：该患者身高171cm,体重94kg,BMl是多少?为几度肥胖？实习护士小刘：BMI32,2kgm2,为11度肥胖。护士长：你为什么会选择手术？患者小李：胖了，身材很差，觉得不美，爱美之心人皆有之啊，而且，明年面临就业，我怕面试的时候遭淘汰，给就业带来困难。另外，重要的原因是肥胖会引起糖尿病、高血
12、压什么的就麻烦了，我现在已经有中度脂肪肝了，所以更多的是为了健康。护士长：你是怎么知道我们科做这个手术的呢？患者小李：我看过一个中央电视台的人物介绍，网上也有很多相关的信息“护士长：肥胖会导致体型臃肿，活动笨拙，其日常的体力活动和工作生活均受到不同程度的影响，肥胖引起的多种伴发病的发生率显著上升，那么肥胖到底有哪些伴发病？护士小凯：肥胖引起的伴发病有冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、胆囊疾病、骨关节退行性疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以及各种社会心理疾病等，使患者总体平均寿命缩短，生活质量下降，病死率上升。护士小李：肥胖被世界卫生组织认定为影响健康的第五大危险因素，其潜在的健康问题难以估量。因为
13、体重指数(bodymassindex,BMI)225kg/D2以上者，随着体重指数增加，各种代谢和心血管危险因素明显增加。在美国，肥胖每年造成的死亡人数超过30万，仅次于过度吸烟，排在可预防致死因素的第二位。护士长：是的。所有减肥手术都基于两种不同的减肥理念：即减少吸收或限制摄入。可调性捆扎带胃减容术由于操作简便以及其可恢复性，更适合国人，尤其是年轻患者；可调性捆扎带胃减容术为限制型手术，手术原理是限制食物的摄入，它的最大特点在于微创性和完全可恢复性，而且可根据患者减肥速度需要进行调节。它是采用一种由硅胶制成的可调节式胃绑带，在贲门下胃壁外形成环绕一周捆扎，胃小囊要限制在大约15ml,绑带包埋
14、固定于胃前壁。该绑带内置硅胶内囊，并与埋入皮下的注水泵连接，术后可通过注水泵的抽水和注水来调节内囊的口径，从而实现对输出口大小的调节，通过限制患者进食而达到体重减轻的效果。护士长：术后第1天行上消化道碘水造影检查后拔除胃管，为什么？护士小董：上消化道碘水造影检查是为了观察碘水通过绑带情况及有无外溢,观察胃小囊的容积(1520ml为宜)以及造影液通过情况，排除胃小囊出口梗阻或胃壁穿孔，如无异常，即拔除胃管。护士长：拔除胃管后，为什么刚开始给予饮水？护士小孙：刚开始给予饮水，观察患者有无梗咽、上腹部不适等症状。护士长：观察无不适后才给予清流饮食，并且要分次进饮，为什么？护士小柳：患者拔除胃管后开始
15、饮水，可调性捆扎带胃减容术后，因开始胃能承受的容量通常是3060ml,以后逐渐增加，术后早期因个人对胃绑带反应程度不同，部分患者可能出现胸闷及上腹部不适症状,一般12天后即可缓解，所以要少量分次进饮清流质。护士长：今天是术后第3天，（询问患者）你吃的什么？患者小李：早上喝了脱脂奶50ml,刚刚喝了橙汁40ml。护士长：你受得吃这么多，饿不饿?进食之后有什么不舒服？患者小李：没有，喝下东西之后感觉肚子饱了，其他没什么不适症状。护士长：你今天给患者在饮食方面做了什么宣教？责任护士小王：我告诉患者，要小口缓慢进食，每吃一口后停顿12min再吃第二口，每次不得超过100ml,可以喝各种蔬菜汁、水果汁（
16、橘子、番茄、萝卜）、蛋白质饮料、脱脂奶、清淡的肉汤（油和肉质必须仔细过滤）。患者小李：我想知道，出院后能吃什么？护士长：小赵，你能回答吗？护士小赵：术后228天进浓汤、搅拌后的蔬菜、牛肉、鸡肉等，2周后可以吃软食、低纤维的食物（如鱼肉、果蔬等）。护士长：进食的时候还应注意什么？你还交代了哪些值得注意的问题呢？护士小赵：使用小勺子，细嚼慢咽，每吃一口后停顿l2min再吸第二口，每次不得超过200ml；进食的时候不要一心两用，专注于你的食物；每天必须喝水至少2L（无糖的），在两餐之间，而不是在吃饭时进行，否则很容易因为过多进食而发生呕吐；避免食用一些易使胃肠胀气的纤维果蔬。护士小张：我来补充一下，
17、第5周开始恢复到正常的食物结构（一日饮食举例见表1）,但进食数量不能回到术前的状态。避免饮酒、吃刺激性强、太硬的食物，少吃易产气的食物如豆制品、牛奶、甜食等，饮食中应富含优质蛋白、低脂肪、低糖类，每天补充足够的水分（保证脂肪的燃烧所需水量，每天饮水15002000ml）.维生素。养成良好的进食习惯，进餐时一定要做到细嚼慢咽，每次进餐时间在20min以上，保证食物经过咀嚼成为食糜后再咽下，这样可增加饱食感，降低食欲,避免大口咽下食物或吃得过多过快而造成胃部出口阻塞或呕吐。同时，进餐时集中注意力，避免其他活动，如看电视、看书等。表1一日饮食举例早饭脱脂牛奶IoOml1个水煮鸡蛋1个小馒头米饭1两青
18、菜（芹我胡萝卜等躁）1两瘦肉1块（或鱼1块）3三蔬菜1两米饭1两或小馒头1个水果1个（小苹果等）注：患者可根据需要适当按比例增减；每日饮水1500200Oml以上满足脂肪燃烧需要.护士长：饮食指导是保证手术治疗效果和避免远期并发症的至关重要的一环,其目的是形成新的饮食习惯来促进减重。小孙你给患者做一下饮食指导好吗？护师小孙：好的。术后饮食应遵循以下原则：避免过量饮食，LAGB术后必须习惯性地减少进食量，过量饮食会导致上腹部饱胀、呕吐、胃小囊扩张及绑带滑脱会降低手术减重效果。进食宜慢，每餐进食时间为2030min。彻底咀嚼，小口慢咽，食物需咀嚼成糊状后方能下咽，如吞咽整块较硬的食物会导致胃囊流出
19、道的梗阻，故宜进食较软的食物。少食易产气的食物及刺激性的食物。每餐需保证蛋白质的摄入，三餐前应首先进食富含蛋白质的食物。每天需保证足量流质及水的摄入，开始时两餐之间流质的摄入应为3060ml/0。5Ih,需小口慢饮并避免使用吸管。因会引起腹胀、腹痛及胃扩张，故禁食碳酸饮料，每餐前后3045min避免流质的摄入。严格一日三餐术后5周恢复，两餐之间避免进食。每日服用多种维生素片，维生素的补充可由蔬果汁来提供或用液体状综合维生素补充。严格执行减重所要求的食物准备，使用烘烤及蒸煮方式制做食品，勿食煎炸食物，避免使用黄油及猪油等动物油脂，宜使用不粘锅制做食物。避免食用高热量食物、饮料及小吃，避免进食奶昔
20、、苏打水、啤酒和其他含酒精饮料；蛋糕、饼干、蜂蜜、糖类及冰激凌等也应避免食用。简单记住口诀：一少二慢三细嚼，四蛋五水六规律，七维八烹九避高。护士长：小李，刚刚护士说的饮食指导你都记住了吗？患者小李：嗯，是的。你们能告诉我回家后应注意些什么吗？护士长：好的。就请小王来回答这个问题吧。责任护士小王：你现在已经下床活动了，活动量可以逐渐增加，最好以有氧运动为主，如登楼梯、散步等，术后4周内避免举重物和剧烈的运动。体育锻炼应循序渐进，开始的时候可每天IOmin,以后慢慢增加，以避免疲劳、肌肉痛、肌肉过劳或其他严重的医学后果。你明天就要出院了，记得出院后1个月、3个月、6个月、1年进行门诊随访，以后每年
21、1次就可以了。护士长：刚才提到术后随访，并交代了随访时间，很好。可调性捆扎带胃减容术治疗后可能需要终身的随访。我想问为什么要定期随访？护士小江：随访的H的是掌握患者体重减轻的情况，是否有手术并发症发生,有无营养物质、维生素和矿物质的缺乏，以便根据需要做相应的检查并及时调整治疗方案。随访记录要详细，并及时归档。另外，定期随访可了解患者术后减重疗效，进行相关检查以了解营养代谢状况和肥胖伴发病的改变情况，给予饮食指导和心理咨询，并根据需要调节绑带内径的大小。护士长：是的，我们有专门人员负责随访，患者的变化都会记录存档。该患者现在的体重是多少？护士小王：92kg。患者小李：像我这种情况，何时能瘦到65
22、kg?护士小李：术后第1个月体重减轻5IOkg是比较理想的结果，如果减肥效果欠理想或自觉不够满意，可进行第1次调节泵注水调节（第一次随访）。注水后体重持续缓慢下降，每周下降0。5Ikg为宜，如果按照我们的宣教做的话,大概一年半的时间可以恢复健康体重。否护士长：我们要强调，减肥手术只是为患者减轻体重提供了一个机会，更重要的是术后改变饮食习惯，如术后照样吃零食，用餐同时进食液体或在两餐之间喝高能量饮料，则往往达不到预期减肥目标。要注意的是，我们要不断告诉患者，手术治疗肥胖症是治病而非美容手术。减重是治疗肥胖，预防和减少肥胖并发症，让患者回归社会、提高生活质量、延长寿命的惟一方法。手术本身只是一种工
23、具，使患者跨出减重的第一步，坚持医生要求的饮食和行为矫正，将决定患者能否最终减重成功。患者小李：嗯，好的。我尽量做到，我也会让我的家人督促我的。住院期间，谢谢你们的精心照顾。今天，我学到了很多知识，以后我会逐步养成良好的健康生活习惯，努力把体重减下来。特别感谢你们，还把饮食宣教知识给我书面的指导，这样出院后，我有了一份属于我自己的菜谱，有助于修正我的饮食和行为,也起到了督促的作用。护士长：本次查房，围绕LAGB围术期，展开教学查房，使患者接受了一次比较全面的健康教育，尤其是饮食的宣教，使我们护士的业务知识得到了巩固和提高，小王准备充分，回答较好，患者表示满意。希望以后对肥胖患者的护理要体现一般性与个体性，确实让患者了解该怎么吃?怎么运动?该注意些什么?帮助患者尽早恢复理想体重。谢谢李想的合作。
