《心搏骤停护理教学查房.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心搏骤停护理教学查房.docx（12页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、心搏骤停护理教学查房查房内容：双侧甲状腺大部切除术后心搏骤停以及心肺复苏监护查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士1人、主管护师2人、护师6人、护士11人、实习护士3人护士长：心搏骤停是临床上最为危急的情况，若不及时抢救，必将导致全身各器官组织，特别是脑组织的缺血、缺氧而危及生命，而ICU是心搏骤停的“高发”科室，护士能否在第一时间发现并实施抢救措施是心肺复苏能否成功的关键,为此我们今天进行一次相关病例的教学查房。该病例是因双侧甲状腺结节行双侧甲状腺大部切除术，术后2h并发急性呼吸困难、窒息导致心搏骤停的”。首先请责任护士小刘介绍病情。责任护士小刘：20床，患者徐阿
2、婆，57岁。因发现双侧颈部肿块2年”为主诉于2009年3月6日8:00入院。人院后经检查确诊为“双侧甲状腺结节，择期于3月9日在全身麻醉下行双侧甲状腺大部切除术，手术顺利，13:20安返病房，给予吸氧、补液治疗，15:30病人突然主诉胸闷、气急，陪护家属立即向护士报告，护士至病人床旁发现病人烦躁、呼吸浅快、呼吸频率28/min,立刻将病人的吸氧浓度由2以min调至5L/min、安慰病人并指导家属摇高床头，病人主诉呼吸困难稍好转,检查颈部切口无渗血、渗液和局部肿胀，未采取其他措施。IOmin后家属告诉护士病人再次主诉呼吸困难，此时护士立刻至病人床旁发现病人呼之不应，面色发纳，立即触摸颈动脉搏动无
3、，紧急呼叫值班医生并实施心肺复苏，行胸外心脏按压、拆除切口缝线并用简易呼吸器手控呼吸，肾上腺素反复静脉注射，碳酸氢钠静脉滴注等，25min后患者恢复窦性心律，但节律不规则,因自主呼吸尚未恢复，随即床旁开放气道后行经口气管插管术，当日16:30以“双侧甲状腺切除术后呼吸心搏骤停、心肺复苏术后”诊断转ICU监护治疗。目前患者为入室后第3天，仍处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm,对光反应存在；经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气(SIMV),潮气量50OmI,频率14/min,吸气压力支持IOCmH2O,吸入氧浓度（Fio2）45%,SPc）潍持在98%以上；体温37.5C左
4、右；心率80/min左右，偶发室性期前收缩，血压在多巴胺5Hg/（kgmin）的作用下维持在118/65mmHg;留置导尿，24h尿量350Oml左右。根据患者的病情，我认为患者现存的主要护理问题有：低效性呼吸形态；清理呼吸道无效；组织灌注量改变；生活自理能力丧失；皮肤完整性受损的危险。护士长:从责任护士小刘的病史汇报可知，患者中年女性，因双侧甲状腺结节行双侧甲状腺大部切除术,术后回病房2h后出现呼吸困难,后并发心搏骤停，经心肺复苏后患者心跳恢复但呼吸未恢复，为进一步治疗转入ICU监护，目前患者为心肺复苏后第3天，仍昏迷，可见病人虽然心跳恢复但脑复苏尚未成功，且仍需呼吸机辅助呼吸。因此，今天我
5、们主要围绕围术期心搏骤停以及心肺复苏相关知识进行讨论，包括：临床发生心搏骤停的病因、临床表现与判断；如何通过正确、及时、有效的心、肺、脑复苏措施，提高救治效果。首先请小胡分析一下患者徐阿婆出现心搏骤停的原因。主管护师小胡：根据责任护士小刘的病史汇报，我认为徐阿婆术后第一次突然主诉胸闷、气急的时候，就预示着病人已经出现了甲状腺术后最危急的并发症呼吸困难和窒息。因为甲状腺术后呼吸困难和窒息多发生在术后48h内，常见原因除出血压迫气管外、尚有手术操作或气管插管引起的喉头水肿、软化的气管失去支撑而发生塌陷、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤等。护士针对患者的主诉采取抬高病人床头、提高吸入氧浓度等措施，此时呼吸
6、困难进行性加重，发展为窒息最后导致心搏骤停。写护士长：对。徐阿婆在全身麻醉下行了双侧甲状腺大部切除术，术后2h突然出现胸闷、气急、呼吸困难，此时作为值班护士首先应该警惕病人有存在窒息的危险，查看伤口及颈部情况，即使无渗血、肿胀等情况时也不能放松警惕，不能因改变卧位或提高吸人氧浓度后呼吸的暂时改善而迷惑，应该在严密监测下,寻找原因并立即与手术医生联系，随时做好抢救准备。还有其他看法吗？主管护师小胡：该护士对病人的呼吸困难可能导致严重后果没有足够重视，待家属呼叫后再跑去施救也丧失了心搏骤停抢救的黄金时间。护士长：从这个病例中，我们该吸取哪些教训?杜护士：对于甲状腺手术后病人，我们的经验是在巡视时应
7、严密观察呼吸、脉搏、血压及伤口渗血情况，如发现病人有颈部紧压感、呼吸费力、气急烦躁、心率加速、发纳等应紧急处理，包括立即检查伤口，排除出血压迫。如血肿清除后，病人呼吸仍无改善，应果断行气管切开术。因此，在甲状腺手术后病人床单位准备时，应常规在床旁放置无菌气管切开包和消毒手套、氧气、吸引器和抢救药品，以便随时解除术后气道急性梗阻问题。另外,对于术后痰多而不易咳出者，应通过雾化吸入等措施帮助并鼓励病人咳痰，来维持气道通畅。护士长：该病人因双侧甲状腺结节长时间压迫气管，造成气管软骨变性而软化，双侧甲状腺切除后，软化的气管壁因失去周围组织的支撑发生塌陷而引起窒息，为此对于双侧甲状腺结节或甲状腺肿块病程
8、长的病人手术后应密切观察病人的呼吸状况，警惕有无发生窒息的征象。该病人因呼吸困难、窒息未及时纠正而并发了心搏骤停。除此之外，大家知道在临床上还有哪些因素可以诱发心搏骤停?童护士：临床上引起心搏骤停的原因可分为心源性和非心源性两大类。一是心源性原因，约80%的心搏骤停患者是由于冠心病所致，尤其是在急性心肌梗死早期。其他还包括心肌病、急性心肌炎、心瓣膜病、急性心包压塞、心律失常等。二是非心源性原因，包括溺水和窒息,气道阻塞导致呼吸停止,继而心脏停搏；电击和雷击，强电流通过心脏，可引起心室纤颤或心室停搏；酸碱失衡及电解质紊乱，如高血钾、低血钾、高血镁及严重酸中毒等。石护士长：还有谁要补充的吗？李护士
9、：我觉得非心源性原因还应包括麻醉和手术中的意外，如全身麻醉时麻醉药量过大、硬膜外麻醉药物误入蛛网膜下隙、心脏和大血管或与心脏相邻器官的手术等；药物过敏或中毒，如青霉素、链霉素、某些血清制剂发生严重过敏反应时，可致心搏骤停；洋地黄、奎尼丁、氨茶碱、胺碘酮等药物的毒性反应或注射速度过快均可造成严重心律失常而引起心搏骤停；某些侵入性诊断操作如血管造影、心导管检查刺激使心内膜应激性增高所引起的心室纤颤等。心搏骤停发生的原因可能是原发的，也可能是继发的，但是不论出自何种原因，均可直接或间接地引起冠脉灌注量减少、心律失常、心肌收缩力减弱或心排血量下降等而导致心搏骤停。患者徐阿婆属于因窒息导致的心搏骤停。实
10、习护士小田：老师，什么是心搏骤停?心搏骤停如何去判断?肖护士：心搏骤停是指心脏机械活动停止，收缩功能衰竭导致心脏突然丧失有效的射血功能而致血液循环停止的病理生理状态。心搏骤停因细胞缺血、缺氧导致细胞死亡，因此，心搏骤停意味着死亡的来临或临床死亡的开始。对心搏骤停的判断特别强调快和准，原有ECG和直接动脉压监测者，在其发生的瞬间即可确诊，否则可依据以下征象在极短时间内判断。一是清醒的病人意识突然丧失，呼之不应；二是大动脉（颈动脉和股动脉）搏动消失；三是测不到血压,心音消失；四是自主呼吸在挣扎一两次后随即停止；五是瞳孔散大，对光反应消失。其中病人意识突然丧失和摸不到大动脉搏动最为重要，凭此即可确诊
11、心搏骤停的发生。在临床工作中不应要求上述条件都具备齐全才准确判定，以免耽误宝贵的抢救时间。从刚才的病史汇报我们了解到，当家属第二次呼叫护士说徐阿婆气透不过来时，护士到病房就发现徐阿婆已经呼之不应，颈动脉搏动消失，显然可以判断患者发生了心搏骤停。实习护士小李：在ICU病人均有持续心电监护，那对于有心电图监测的病人,如何从心电图表现来判断病人是否发生了心搏骤停？马护师：对于心电监护的病人，我们可以根据心电图（ECG）监测结果来判断，心搏骤停在心电图上可表现为3种形式。一是心室纤颤，又称室颤。心室肌发生极不规则的快速而又不协调的蠕动，心电图表现为QRS波群消失，代以连续而快慢不规则、振幅不一的心室纤
12、颤波，频率为200500/min,此时心脏不能搏血。凡张力弱，蠕动幅度小者为细纤颤；张力强，幅度大者为“粗纤颤:前者ECG为不规则的锯齿状小波，后者波幅较大。二是心搏停止或称心室停顿。心脏大多数处于舒张状态，心肌张力低，无任何动作，ECG示房室均无激动波,描记呈一直线。三是心电机械分离。心脏仍有生物电活动，断续出现慢、极微弱且常不完整的收缩，ECG仍有间断出现的宽而畸形、低幅的QRS波群，频率在20/min以下，而此时心脏并无有效的泵血功能，血压及心音均测不到。在临床上心搏骤停最初表现为何种类型可因人因病而异，三种类型可互相转化，可先为心室纤颤或心电机械分离，后转为心搏停止；也可先为心搏停止，
13、在心肺复苏过程中转为心室纤颤或心室扑动，但其后果均是心脏不能有效泵血，故不必拘泥于类型而应立即施行心肺复苏。而且ICU持续心电监测都采用的是模拟导联，不能过分依赖于心电图表现，一定要注意倾听病人的主诉和主动的病情评估。护士长：由于ICU收治的病人病情重，发生心搏骤停的概率明显高于普通病房，作为监护室护士必须掌握心肺复苏技术，请问一旦发现病人心搏骤停该如何实施急救？戴护师：心搏骤停常骤然发生，能否迅速准确地开始抢救是决定复苏成败的关键因素。因此，一旦发现病人心搏骤停，应该立即进行心肺复苏。心搏骤停病人如得不到及时抢救，会造成脑和其他重要器官组织不可逆的损害而导致死亡。速度是成功的关键，如能在4m
14、in内实施复苏，8min内得到进一步复苏，则可获得最高的成功率。护士长：能否具体一点？戴护师：好的，临床常将心肺脑复苏的过程大体划分为3期9步，即第1期基础生命支持(basiclifesupport.BLS).包括A、BC3步，即A(airway)、呼吸道通畅，B(breathing)人工呼吸,C(circulation),胸外心脏按压建立人工循环；第2期高级生命支持(advancedlifesupport,ALS),包括D、E,F3步，即D(Clrugandfluid)、药物和液体治疗,E(electrocardiography)、心电图监测，F(febrillationtreatment)
15、、心室纤颤的治疗；第3期长期生命支持(Prolongedlifesupport,PLS),包括G、H、13步,即G(Gauging)、确认心搏骤停的原因并治疗,H(humanmention)、脑复苏,IHntensivecare)、加强监护治疗。护士长：戴护师的回答很正确，下面我们将按照复苏步骤逐步展开讨论，心肺脑复苏的第一步便是通畅气道,因为保持呼吸道通畅是施行人工呼吸CPR的首要条件，请问可以用哪些方法维持气道?在实施期间有哪些注意事项？李护士：一种方法是仰头抬期法，此方法解除舌后坠效果最佳，并且安全、简单易学，适用于无头、颈外伤的病人。急救者一手置于病人前额，向后加压使其头后仰。另一手的
16、第二、三指置于病人莎区的下颌角处，将颂上抬，但应避免压迫颈前区及烦下软组织，且抬高程度以病人唇齿未完全闭合为限。护士长：还有别的方法吗？杜护士：还有一种方法是下颌前推法(托下颌法)。操作者将其拇指(左右手均可)放在病人颤骨上作支点，用同一手的示指或中指放在病人耳垂下方的下颌角处作力点，将下颌向前向上托起，使下颌牙超过上颌牙，此时舌根便离开咽后壁从而解除了气道阻塞。如单手无力，也可将另一手放在对侧相同部位用双手托举。行口对口人工通气时，操作者可用颊部紧贴并堵塞病人鼻孔，当疑有颈椎病变时，头不应后仰，单纯托起下颌即可，此法效果确实，缺点是操作稍难，操作者腕部及手指易感疲乏。注意事项是在开放气道前应
17、先清除呼吸道内异物或口腔内的分泌物、血液、呕吐物等，并注意将病人头部后仰并转向一侧，以利于分泌物离开喉头或流出口外。对于口内浅部的固体异物，可用示指抠出，口腔深部甚至声门附近的气管内异物，可先试冲击病人的中、下胸部，继之以捶背、头转向一侧及用手指在口腔内抠出。护士长：气道开放后应进行人工呼吸和心脏按压，请问两者的频率分别是多少?如何判断施救措施的有效性？丁护士：人工呼吸频率在成人每次吹气时间约2s,每分钟吹气10-12次（儿童则为每分钟20次）。人工呼吸有效的标志是病人胸廓有起伏；吹气后，病人气道内有气体逸出。胸外心脏按压的频率一般成人为100/min,婴幼儿为100120min.,目前认为，
18、不论1人或2人施行CPR,均应连续胸部按压30次后，再给予连续2次人工呼吸（30:2）,如此反复进行，可以更好地提高冠状动脉灌注压，从而收到更好的复苏效果。临床上心脏按压有效的标志大动脉处（颈动脉和股动脉）可触及搏动；发纣消失，皮肤转为红润；测得血压；散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸，说明脑血流灌注已经重建。护士长：我想问大家采用人工呼吸和心脏按压为什么能达到急救的效果呢？主管护师小胡：因为在行人工呼吸时首先进入病人肺内的是急救者所呼出的无效腔气体部分，其中氧浓度为16%,借此可达到给病人供氧的目的，而且因其二氧化碳含量很低，可稀释病人肺泡气内的CO2i农度，形成有利于血中CO2排出的压力
19、梯度。用这种气体进行人工呼吸可产生1011.3kPa（75-85mmHg）的肺泡氧分压，而PaCo2仅为45.3kPa（3040mmHg）主管护师小王：胸外按压可产生“胸泵机制”和“心泵机制”。前者是在胸外按压时胸膜腔内压增高，血液向胸外动脉流去。在胸腔入口处的大静脉被压陷（静脉壁比动脉壁薄），颈静脉瓣阻止血液反流。动脉对抗血管萎陷的抗力大于静脉，且动脉管腔相对较小，等量血液在动脉中可产生较大抗力，因而动脉管腔在胸外按压时保持开放。放松时胸膜腔内压可降至零，因而静脉壁不受压，管腔开放，血液可从静脉返回心脏。当动脉血返回心脏时，由于主动脉瓣阻挡，血液不能返回心腔，部分可从冠状动脉开口流入心脏营养
20、血管。而心泵机制是胸外按压施加的压力将心脏上，器使心内血液被排出流向动脉。按压放松时，心脏恢复原状，静脉血被动吸回心脏。在胸外按压时，二尖瓣和右房室瓣闭合，主动脉瓣开放；放松时则二尖瓣和右房室瓣开放，主动脉瓣闭合。护士长：我们在前面已经提到心搏骤停心电图可表现为心室纤颤，那当心电监护显示心室纤颤波时，我们应该如何来处理？金护师：心室纤颤的心电图特点是QRS波群消失，代之以波形、波幅与频率极不规则的颤动波，频率为250400/min。早期除颤是促进自主循环恢复和改善预后最重要的手段。心室纤颤最有效的治疗方法是非同步电击除颤，即用适当的电压、短时间内以一定的电流冲击心脏，使心肌纤维在瞬间内完全去极
21、化以消除异位兴奋灶，然后由窦房结或房室结重新传下冲动以恢复正常心律。早期除颤是复苏存活最重要的决定因素。一般首次除颤电能为200J,如无效，第二次可加至200300J,如两次单相波除颤仍未成功，应立即增加能量至360J进行第三次除颤。只有少数肥胖粗壮成人需增至400J。若心室纤颤较为顽固，三次可连续进行。若三次除颤失败，应立即继续CPR,并根据突发心室纤颤/心室扑动的高级生命支持规范施行。立即建立静脉通道、气管插管和静脉注射肾上腺素；若仍为心室纤颤则再次除颤，并考虑静脉注射胺碘酮或利多卡因。小儿胸外除颤能量一般为24J/kg。如心室纤颤为细颤，应立即静脉注射0.1%肾上腺素12ml,使细颤变成
22、粗颤，再电击才能奏效。实习护士小丁：老师，以前在临床碰到除颤放电，老师总是会让做心脏按压的抢救人员停止抢救远离病床，为什么?我们在实施除颤时还有哪些注意事项？护士长：这个问题问得很好，小苏你来回答？苏护士：除颤时让他人远离病人和病床是防止被高压电流击伤。除颤的注意事项包括早除颤，除颤时间的选择为48min,心室纤颤最好在30s内；电能量大小为200400J；对于细颤型心室纤颤者应先进行心脏按压、氧疗和药物等处理后，使之变为粗颤，再行电击，以提高成功率；患者皮肤清洁，保持干燥；电极板应涂导电糊（膏）；放电之前提醒所有人不得接触患者。护士长：在心肺复苏过程中，通常我们还要遵医嘱使用辅助药物治疗，请
23、问药物治疗的目的是什么？凡护士：作为胸外心脏按压术和开胸心脏按压术的辅助手段，心肺复苏时用药的主要目的在于提高心脏按压效果，激发心脏复跳和增强心肌收缩力；提高心、脑灌注压，增加心肌和脑的血液灌注量；降低除颤阈值，有利于电除颤和防止室颤复发；减轻酸血症和纠正电解质失衡，有助于发挥心血管活性药物的效应。护士长:心肺复苏中我们的给药途径应如何选择，为什么？杨护士：关于心肺复苏时的用药途径选择有静脉内给药，它安全、可靠，为首选给药途径。及早建立通畅的静脉通路是CPR的必要措施，只要条件允许应尽可能提前进行。CPR时应首选经中心静脉系统给药。最好行颈内或锁骨下静脉穿刺置管，这样不仅静脉注射药物起效快，而
24、且可进行中心静脉压测定。从外周静脉注射的药物到达心脏的速度较慢且药物浓度较低,如在注药后用0.5ml/kg液体冲击并抬高肢体，则可缩短循环时间。苏护师：气管内滴入法一般作为给药的第二途径。气管滴入体积在0.10.6Um3以下的物质均可被肺毛细血管迅速吸收。可经气管滴入的药物有肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳洛酮等。剂量为静脉内给药量的23倍，溶解在5IOml的注射用水中，通过一条细长导管插入并超出气管导管前端开口后用力推注。气管内注药后要立即进行数次正压通气，以便药物弥散到两侧支气管系。药物经气管和支气管黏膜的毛细血管吸收后直接汇入左房，可很快达到血药峰值浓度。其作用维持时间约为静脉给药的25倍
25、，但药物可被气管内分泌物所稀释或因气管黏膜血循环量不足而吸收减慢。值得注意的是碳酸氢钠注射液、钙剂及去甲肾上腺素禁止从气管内滴入。护士：还有骨内注射，主要用于婴幼儿。其作用迅速、安全，还可用于慢速输液。马护师：心腔内给药，近年来已不再强调使用，而是将其作为在其他给药方法失败时的最后手段。但在开胸心脏按压时，直视下在心脏无血管区穿刺直接向左心腔内注药，起效快，不失为一安全可取的途径，但此时仍禁止注入碳酸氢钠药液。护士长：脑的重量虽仅占体重的2%,但它却接受15%的心排血量，其静息耗氧量约占人体总耗氧量的20%,且脑组织无后备毛细血管供血，故一旦脑血流停止，脑组织将较其他脏器更易遭受缺血缺氧性损害
26、。传统观念认为，大脑能耐受循环停止的“安全时限”仅为46min,超过此时限则发生不可逆脑损害，即应以最高的效率进行争分夺秒的抢救，务必在最短的时间内争取使脑循环得到恢复。脑复苏是心搏骤停病人抢救中很重要的措施之一，以往将脑复苏纳入后续生命支持内，但长期的临床经验证实由于在心肺复苏早期没有及早采取低温等脑复苏措施，导致部分病例心肺复苏成功后脑复苏失败，我们来讨论一下影响脑复苏成功因素有哪些?如何提高脑复苏的成功率？姜护士：首先是施行有效的CPR,缩短脑循环停止的绝对时间。在院外可开展CPR知识的普及教育，特别是让警察、消防队员、电工、救生员等人员掌握CPR的基本操作技术，对提高脑复苏的成功率有重
27、要意义。医院内心肺复苏病人,首先是体外心肺转流术，能够控制循环、氧合、血液成分和温度，提供可靠的循环复苏，同时能减少僵硬心肌做功，促使病人自主循环尽快恢复，对提高脑复苏成功率有重要意义。李护士：其次是采取有效的支持措施，为脑复苏创造良好的全身生理环境。再进一步巩固循环功能，纠正酸中毒，积极进行呼吸支持治疗，并注意维持体液平衡和补充营养，同时注意其他重要器官系统，尤其是肝、肾、胃肠道、血液系统等功能状态的监测和维护，为脑复苏创造一个良好的全身生理环境。管护师：再就是要维持良好的颅内内环境。采取多种措施增加脑血流和改善脑氧供；因血糖浓度增高可增加脑缺血期间乳酸产生而加剧脑损伤，因此要控制高血糖:防
28、止因脑缺血后体温升高而增加脑代谢率、加重脑缺氧、破坏血脑脊液屏障完整性、增加兴奋性氨基酸释放、加剧细胞内钙超载和促进氧自由基产生等副作用。护士长：低温疗法能降低脑氧代谢率，是复苏期和复苏后期脑神经元保护的核心措施，在护理措施方面如何实施低温疗法？轩护士：低温能降低脑氧代谢率、酶的反应速率和ATP的耗竭速率。我国自20世纪60年代中期开始应用头部降温脱水疗法至今，已取得较为满意的疗效,具体实施要点包括以下内容。第一点是及早实施降温，优先和重点降低脑温。可用自制的冰帽（冰水槽）作头部降温。心脏复跳能测得血压后就应开始给患者头部戴冰帽降温，在6h内达预期水平。因为低温在脑缺氧后3h内开始，其降低颅内
29、压力、减轻脑水肿以及降低脑代谢的作用最为明显。随着时间迁延，低温疗效逐渐降低，8h后效果明显减退。第二点是以头部为主的降温。需监测鼻咽部、食管下段及直肠温以分别了解脑温、心温和全身其他部位的温度。争取在36h内使鼻咽部温度降至28C左右，食管和直肠温度在2830CO必要时在颈部及腹股沟处加用冰袋。在此温度条件下维持1224h,然后视情况任体温自行回升到32C左右。第三点是要确保足够降温。降温的持续时间长短视病人中枢神经功能恢复程度而定。在第一个24h.在心电图的监测下使直肠温度降至30U,脑部温度在27。C左右。随后视情况而维持体温在32左右。低温的底线是以恢复听觉为准，提示大脑皮质功能已初步
30、恢复。此后即可停用冰帽，任其自行复温至3637C,但一定要防止体温反跳性升高。杜护士：还要及早足量脱水，这是降温的重要辅助措施。在心脏复跳测得血压后，即静脉注射甘露醇或山梨醇以提高血浆渗透压，降低颅内压。在低温达预期水平之前先使脑组织脱水和降低颅内压，使脑水肿消除在其启动阶段，并依赖其渗透性利尿作用排出心肺复苏期间的过量输液，以免造成高渗性肾损害，在24h内限用23次，为保持脱水效果和尿量充沛，可间断静脉注射映塞米2040mg或辅以静脉滴注右旋糖酊-40以扩张血管解痉。预期的脱水效果是在首个24h内尿量超过同期静脉输液总量800-100OmI,在以后23d内保持出入量平衡。病人皮肤干瘪、鼓胀的
31、腹部转平坦，脑脊液压力明显降低，血细胞比容一过性略高于正常值。马护师：在降温脱水过程中随脊髓和皮质下低级中枢功能依次恢复，可能出现抽搐和寒战，在降温的同时可辅助应用丙嗪类药物以控制寒战反应。一般可选用巴比妥类、丙嗪类、苯妥英钠、地西泮静脉注射或肌内注射以抑制中枢神经系统的兴奋性和肌张力，因机体对这些药物能产生早期抗药性而耐药量逐步加大，故常需交替应用或与其他药物合用，必要时可在呼吸机的辅助下应用长效肌松药。梅护士：还要调控血管张力和血压。血管对低温的反应表现为痉挛、舒张压升高和脉压缩小。病人若出现这种反应时，可在循环稳定的基础上，小量分次静脉注射乙酰丙嗪，如血压仍稳定可逐次试行加量，直至肢端由
32、苍白转为红润，槌动脉搏动清楚,脉压由小变大而收缩压仍能保持在1213.3kPa(90IOommHg),中心静脉压处于正常的低值，如利尿效果满意，提示内脏和外周动、静脉的痉挛已解除，微循环畅通。金护师：此外还需调控呼吸和酸碱平衡。即使病人自主呼吸已恢复，为减低全身氧耗，便于维持呼吸道通畅和调控酸碱状态，仍宜保留气管导管并行机械辅助或控制通气，在Fio240%条件下，保持PaO220kPa(ISOmmHg)左右，PaCO卉4.7kPa(3035mmHg),pH7.35左右，直到病人清醒方可逐步撤机。通气模式可根据肺部情况而选用，以不显著增高气道平均压、不妨碍上腔静脉血回流为原则。在脑复苏期间是否需
33、要补充NaHCo3，则仍宜在酸碱血气分析监测下作出决定。一般情况下，若能凭调节PaCOz即可使PH处于安全水平，宁可不用。护士长：刚才五位护士谈到了低温疗法，我给大家介绍一下目前国际上对低温进行的分度。低温分为低温轻度、中度、深度和超深度，3335。C为轻度、2832C为中度、27为深度和W16C为超深度,其中轻度和中度低温(2835)通称为亚低温。经证实，亚低温在再灌注过程中或再灌注后，能促进代谢恢复，能较好地保护高能磷酸盐，减少有毒物质的蓄积，减轻多种原因引起的脑水肿，降低颅内压，改善神经功能。目前徐阿婆仍处于心肺复苏后脑复苏阶段，在复苏期间我们应该重点做好哪几方面的监护呢？李护士：徐阿婆
34、目前心肺复苏成功，但病情尚未稳定，因此仍需加强相关指标监测，加强对重要脏器的监护和处理，如稍有疏忽，就有心跳、呼吸再度停止而死亡的危险。护士长：请大家展开讨论。童护士：要做好循环功能监护。持续心电监护，复苏后的心律是不稳定的，必须密切观察心电变化，随时对症处理。每15min测血压、脉搏与心率一次直至平稳。进行中心静脉压的测定，了解低血压的原因以指导输液和用药。密切观察末梢循环状况以补充了解循环功能的好坏。目前患者徐阿婆心电图显示偶发室性期前收缩，血压需用多巴胺维持可见循环不稳定，需密切监测。杜护士：还要做好呼吸功能监护，加强呼吸道管理，注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅。管理好
35、呼吸机，注意对吸入气体的湿化，控制吸氧浓度及流量，根据病情调整好潮气量和呼吸的频率。加强对气管切开病人的管理，及时更换敷料，观察有无导管堵塞、松脱，是否有通气过度或不足现象。目前徐阿婆无自主呼吸，仍需要呼吸机辅助呼吸，因此要加强呼吸系统监测。责任护士小刘：脑功能监护非常重要，注意密切观察病人的神志变化情况。如昏迷小于3d,预后佳。如病人恢复自主呼吸的时间在20min内，不超过40min,则预后较好。注意监测病人的脑干反射:如瞳孔对光反应在12min内恢复,咳嗽、吞咽反射在23min内恢复，则脑功能恢复良好。条件允许时进行脑电图、脑血流及颅内压测定，以评价脑功能恢复情况。目前徐阿婆心肺复苏后第4
36、天仍处于昏迷状态，预示预后不佳。凡护士：在肾功能监护方面，主要是留置尿管，观察并记录每小时尿量。如每小时尿量少于30ml,可试用20%甘露醇125ml快速静脉滴注，若用药后Ih尿量仍在30ml以下，可再用吠塞米（速尿）4020Omg静脉注射。若注射后尿量仍未增加则提示肾衰竭。此时应严格限制入水量，防止高血钾，必要时行血液透析治疗。杨护士：要注重医源性交叉感染，患者各种侵入性操作较多，由于病情重,自身抵抗力降低，随时处于感染的危险之中，而且一旦感染，则会加重原发病,因此必须严格执行无菌操作，加强感染监控。目前徐阿婆处于昏迷状态，呼吸机辅助呼吸，仍需在ICU接受长期监护治疗，因此必须加强感染的监控
37、。护士长：作为ICU护士对于脑复苏阶段患者，很重要的一点是要能根据患者的情况评估脑复苏结果以便较好地与家属进行交流与沟通，我们必须对脑复苏后结局做到心中有数才能进行有效沟通。请问脑复苏后一般有哪几种结局？丁护师：根据脑受损的程度和心肺脑复苏的效果，脑复苏的最终结果根据Glasgow-Pittsburg总体情况分级可分为5个等级。1级脑及总体情况优良。清醒、健康，思维清晰，能从事日常工作和正常生活，可能有轻度神经及精神障碍。2级一一轻度脑和总体残疾。清醒，可自理生活，能在有保护的环境下参加工作或伴有其他系统的中度功能残疾，不能参加竞争性工作。3级一一中度脑和总体残疾。清醒，但有脑功能障碍，依赖别
38、人料理生活，轻者可自行走动，重者痴呆或瘫痪。4级一一植物状态（或大脑死亡）。昏迷，自己不能移动，不能进食，大小便失禁，对指令不能思维，可自动睁眼但视物不能识别，发音无语言意义。具有上述表现，经各种治疗无效，病程超过3个月以上者，称为植物状态。5级一一脑死亡。无呼吸，无任何反射，脑电图呈平线。脑死亡是指全脑功能不可逆转的丧失。实习护士小李：在现实生活中我们经常听到植物人这个词，植物人”和脑死亡”是一个概念吗？主管护师小王：两者的概念不完全相同。“植物人”也就是植物状态”又称社会死亡，与脑死亡区别仅在于前者仍留有若干脑电波和一些反射，而后者则完全消失，其共性是都已发生不可逆的脑损害。这类病人可能有
39、傻笑表情和吞咽动作，而角弓反张、去脑强直则日趋严重，因此植物状态是不可逆的。脑死亡是脑的功能完全丧失，大脑、小脑、脑干的神经组织全部处于不可逆状态，因此脑死亡就等于死亡。脑死亡的诊断标准是深昏迷，对外界任何刺激无反应；无自主呼吸；无自主运动，肌肉无张力；脑干功能与脑干反射消失，体温调节紊乱；脑电图呈等电位；阿托品试验阴性；上述体征持续24h,且排除低温、镇静药、镇痛药、肌松药等因素的影响。植物状态或脑死亡就意味着脑复苏的失败。护士长：小王讲得对。今天就讨论到这里，通过查房希望大家对心搏骤停抢救、心肺复苏等方面有更多的了解，请各位在值班期间加强监护，警惕有无再次心搏骤停的征兆。也希望大家在以后的临床工作中注意运用上述知识要点，提高我们的术后病人监护质量，及时发现一些异常变化并学会正确判断全面分析，有效落实危重病人的术后支持护理，提高突发病情的应对能力。
