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1、腹腔镜卵巢囊肿切除术护理教学查房查房目的：1掌握卵巢的解剖。2.熟悉腹腔镜卵巢囊肿切除术的适应证及禁忌证。3.掌握“腹腔镜卵巢囊肿切除术手术配合一一洗手护士配合要点。4.掌握“腹腔镜卵巢囊肿切除术”手术配合一一巡回护士配合要点。5.掌握“腹腔镜卵巢囊肿切除术术中护理问题及护理措施。查房重点：1卵巢系统解剖。2.卵巢肿瘤的分类及性质。3.“腹腔镜卵巢囊肿切除术的适应证及禁忌证。4.腹腔镜卵巢囊肿切除术”手术配合一一洗手护士的配合步骤。5.“腹腔镜卵巢囊肿切除术手术配合一一巡回护士的配合步骤。6.“腹腔镜卵巢囊肿切除术术中的护理问题及护理措施。思考题：1试述卵巢的解剖，它有哪些生理功能？2.卵巢囊
2、肿的发病机制是什么？3.腹腔镜卵巢囊肿切除术的适应证及禁忌证是什么？4.腹腔镜卵巢囊肿切除术后常见的并发症有哪些?术中应如何预防？5.腹腔镜切除巨大卵巢囊肿时需注意哪些问题？护士长：各位老师，下午好！目前，随着腹腔镜手术技术的不新发展、成熟，腹腔镜手术在妇科手术中已基本占据主导地位，特别是对于卵巢囊肿疾病的手术,除患者存在手术禁忌证外，腹腔镜己基本取代了传统开腹手术。今天，我们将就一例“腹腔镜卵巢囊肿切除术”的手术配合和护理进行护理教学查房，并对手术中常见的护理问题进行深入分析和讨论。下面先请洗手护士汇报患者的病历资料。洗手护士：汇报病历资料。患者李某，女，24岁，汉族，未婚，诊断：右侧卵巢囊
3、肿。因发现盆腔肿物并伴腹胀4年，于20XX年5月15日收入院。入院体查：T36.8C,P69次，R20次1分，BP10570mmHg,全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；心肺功能正常；腹软，移动性浊音（一）。妇科检查:腹部膨隆如孕6个月大小，于脐上2指扪及囊肿上界。肛诊检查：盆腔饱满，触及囊肿下界。辅助检查：腹部B超示:右侧卵巢囊肿大约12cm10cm9cm,边界清晰，无分隔。腹部CT提示：腹腔巨大囊肿，来源于卵巢，囊内无明显结节及乳头。实验室检查：白细胞6.1101,红细胞4.310,2L,血红蛋白125g/L,血小板169109L,CA12535IUL,血沉正常。施行手术：于20XX年5
4、月17日在全麻下行腹腔镜卵巢囊肿剥除术二护士长：好的。卵巢是女性重要的内生殖器官，具有产生卵子、分泌女性激素、平衡内分泌等重要生理功能。下面我们就一起来重温一下卵巢的局部解剖。请护士A老师进行讲解。护士A：卵巢位于盆腔内子宫两侧，呈卵圆形，灰白色，其长、宽、厚约为4cm2cmXlcm,左右各一。卵巢表面是一层立方（或扁平）上皮，称生殖上皮;卵巢的切面可分为两部分，中央为髓质，周围较宽阔的部分称为皮质。髓质由疏松结缔组织、血管、淋巴管和神经组成；皮质由结缔组织及各期发育中的卵泡组成。卵巢分为内外两侧、前后两面、和上下两端。内侧面朝向盆腔，外侧面与盆侧壁相接触；后缘游离，前缘又称系膜缘，中间有血管
5、、淋巴和神经出入称卵巢门；上端钝圆，接输卵管伞称输卵管端，下端略尖，朝向子宫又称子宫端。卵巢上端以卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）固定于小骨盆侧，韧带内有卵巢动脉、静脉、淋巴和神经穿行。卵巢下端借卵巢固有韧带连于子富角下方。卵巢的血供来自卵巢动脉和子宫动脉的卵巢支，其伴行静脉与动脉一起自卵巢门进出卵巢。护士长：好的。下面我们再来了解一下有关卵巢肿瘤分类的知识。护士B：卵巢肿瘤可发生于任何年龄，多数为良性肿瘤，常见的有浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、成熟畸胎瘤、巧克力囊肿、卵巢冠囊肿、单纯囊肿等；恶性肿瘤常见的有浆液性囊腺癌，黏液性囊腺癌和未成熟畸胎瘤等。其中，良性肿瘤多为单侧，表面光滑，呈囊性，可活动：
6、恶性肿瘤多为双侧，实质性、质硬,表现凹凸不平，活动差，常伴腹水。在卵巢肿瘤的诊断中，血CA125联合盆腔超声检查对卵巢肿瘤术前良恶性的判断有较高的敏感性和特异性。护士长：请问卵巢囊肿的发病机制是什么？护士C：卵巢囊肿发病机制分为三种，即功能性卵巢囊肿、非功能性卵巢囊肿、以及卵巢巧克力囊肿。1.功能性卵巢囊肿的发展伴随着卵巢周期性变化，临床症状表现为下丘脑、垂体等功能失常，机体内部内分泌失调等。2.非功能性卵巢囊肿是指卵巢上皮在损伤和修复期间，受到持续性排卵的影响，促使卵巢表层上皮细胞出现突变所致。3.卵巢巧克力囊肿主要是由于子宫内膜腺的上皮和间质细胞在经期受经血流动的影响，促使卵巢表层上面的细
7、胞容易出现突变所致。护士长:好的。卵巢肿瘤手术一般可以采用开腹和腹腔镜两种手术方式，切除范围应根据患者年龄、肿瘤性质以及腹腔粘连等情况，而选择进行单纯囊肿剥除、患侧附件切除或全子宫双附件切除等。请问腹腔镜卵巢囊肿切除术的适应证及禁忌证是什么？护士D：1.腹腔镜卵巢囊肿切除术的适应证卵巢非赘生性囊肿，如滤泡囊肿、单纯单房性囊肿、黄体囊肿、卵巢冠囊肿、出血性囊肿、卵巢巧克力囊肿等。卵巢囊性肿瘤较小者如6cm左右，或中等大小如囊性畸胎瘤等良性肿瘤。年轻或未达绝经期妇女患双侧良性卵巢肿瘤者。2.禁忌证肿瘤过大，无正常卵巢组织。囊肿不宜太大，直径小于15Cm者，有的医生以8cm为界,实际上8cm是相对于
8、畸胎瘤而言,对于单纯囊肿小于15cm的均可手术。发生过感染的囊肿与周围有严重粘连、肿瘤与卵巢组织间无明显境界、剔除困难者，有损伤周围器官组织可能者。怀疑恶性者，术中囊液外溢，有造成腹腔种植者。严重心肺功能不全，不能耐受手术者。护士长：谢谢。以上我们了解了卵巢的解剖、功能、卵巢囊肿的发病机制以及腹腔镜卵巢囊肿切除术的适应证和禁忌证，接下来，我们共同就患者的护理问题进行讨论和分析。巡回护士：术前1日下午我们到病房访视患者。先查阅病历，了解患者基本病情及各项数据资料-，然后与患者会面沟通，观察和了解患者心理状态。患者对手术感到紧张，担心术后卵巢功能受损而影响将来生育。同时患者正处于年轻尚美时期，担心
9、术后瘢痕影响美观。我们向其介绍了腹腔镜手术创伤小、恢复快的优势，告诉她隐形手术伤口不会对其腹部的美观造成较大影响，让其明白手术的目的就是要去除病因，最大程度保护和恢复卵巢的正常生理功能，请其切勿太过担心，鼓励其放松心情，积极配合治疗。之后我们向其介绍了手术的大致过程,详细告知其术前应注意的事项，如术前禁食禁饮时间，注意做好个人卫生，尤其注意脐窝处皮肤的清洁，以防伤口感染：嘱其摘下所有饰物及眼镜，擦去手上的指甲油，以免影响术中指氧监测等。通过认真评估，我们对患者的术中护理提出以下护理问题；1紧张焦虑注意主动与患者交流沟通，建立良好的护患关系，取得患者信任,使其获得心理安全感；了解患者内心感受，对
10、其进行安慰与疏导，解除患者心中的疑虑与不安；注意保护患者隐私，进行各项操作前向患者做好解释工作，尽力减轻患者的紧张焦虑情绪。2.潜在性皮肤完整性受损，有发生局部电灼伤或烫伤的可能应重视电刀的使用安全。注意选择患者肌肉丰满、血液循环丰富且靠近手术区域的部位妥善粘贴阴极板，仔细检查患者全身皮肤，确保不与手术床、头架等金属物体相接触，并请患者摘下戒指、耳环等金属饰物，以防发生旁路电灼伤。术中注意做好器械管理，防止术中误踩脚踏开关激发电刀而造成意外损伤。此外，还需注意做好冷光源导光束的安全管理，术前应将导光束与视管镜头线连接后再打开光源开关，禁止将其直接放于床单上，防止发生床单受热起火或灼伤患者。3.
11、有体液容积不足的危险，与盆腔巨大囊肿对腹压影响较大有关由于囊肿巨大，术中穿刺放液时，须严密观察患者的血压变化，及时补充有效循环液量，维持循环稳定，必要时应间断放液，防止出现血流动力学的较大波动，影响患者安全。术后宜在患者腹部加压沙袋，以免因腹压降低而导致患者出现有效循环容量不足的危险。4.有发生体温改变的危险，与术中低温CO2气腹、大量腹腔冲洗以及麻醉药物的影响有关应注意保持室内温湿度温暖恒定，并注意为患者盖被保暖，尽量减少体温丢失；注意做好体温的监测；制造气腹前宜使用专业加温装置将Co2适当加温后再进行充气；输液及冲洗用生理盐水也宜加温至37C左右使用，可有效避免患者术中低体温发生。5.高危
12、性伤害，有肢体神经受损的危险为便于术中用药和管理，宜将输液上肢外展平放于拖手架上，但须注意外展角度应小于90,且应加强术中巡视，以防出现上肢长时间过度外展而导致臂丛神经损伤。护士长：好的。刚才巡回老师介绍了患者的护理问题及相应的护理措施，下面再请各位老师进行一下补充和完善。护士E：在手术过程中，我们还应该采取措施尽量减少发生术后并发症。一般妇科腹腔镜手术常见的并发症主要有皮下气肿、肩背部疼痛及肠道损伤等。1.皮下气肿主要由于气腹针未穿刺入腹腔导致腹膜外充气，或因腹内气腹压力过大，气体从穿刺孔弥散至皮下所致。应注意遵守气腹建立的操作规程，如建立气腹前，需认真检查气腹针是否有堵塞；穿刺后应使用抽吸
13、试验、悬滴试验、腹内压读数等方法，确保气腹针顺利进入腹腔后再接气腹机充气，且气腹压力不宜过高，一般设定以1214mmHg为宜。术中注意加强巡视，加强对患者颈部、腋窝、眼险等疏松组织部位的观察，做到早发现早处理。2.肩背部疼痛主要由于腹腔内残留CO2刺激膈神经反射及术中头低位压迫肩部组织所致。手术结束前，应尽量排净腹腔内残余CO,并用温热生理盐水彻底冲洗盆腹腔，最大程度减少残余Co以腹腔内渗血渗液对膈肌的刺激；术中若使用肩托，应注意做好肩部的衬垫，防止长时间肩部压迫导致局部受损。3.肠道损伤主要与电凝器械绝缘外层损坏或手术医生误操作而发生电耦合作用导致局部组织热损伤有关。术前应严格检查各种手术器
14、械有无破损，术中注意保持镜下视野清晰，提醒术者实施切割操作时钳夹组织不宜过多，并注意观察周围组织的变化，及时发现局部组织损伤，并根据肠管表面发白、皱缩、起泡以及碳化小凹的面积和程度预测损伤的深度，必要时应及时加以修补，以防术后发生肠漏。护士长：很好。手术中如果我们把每一个小的细节都能做好做细致，患者就会减少一分痛苦，少一点伤害。刚才护士E老师提醒的很好，大家一定要引起重视。接下来我们请洗手护士和巡回护士分别介绍手术的配合。洗手扑士：洗手扑士配合。-、物品准备1.一般物品准备：妇科腹腔镜常规器械包，剖腹敷料包，手术衣，无菌手套，显影纱布，吸引器连接管，11号刀片，3-0可吸收线，无菌切口敷贴8X
15、5cm,无菌保护套。2.特殊手术器械：30腹腔镜IOmml个；直径IOmm戳卡(TroCar)2个、5mm2个；5mm转换器1个；气腹针1个：电凝钩1把：双极电凝钳1把；抓钳1把；无创钳2把；弯型分离钳2把；钉钳1把:弯型剪1把；冲洗吸引器1把。3.特殊仪器设备：单、双极双模高频电刀，电外科工作站。二、麻醉方法气管内插管全麻。三、手术体位仰卧位转头低脚高位。四、手术步骤1术前准备。洗手护士提前1520分钟刷手，整理手术器械，组装腹腔镜手术器械，检查器械功能的良好性，注意光缆线盘曲切勿打折防止光纤束折断。与巡回护士认真清点器械、纱布、缝针等。2.协助消毒铺单。消毒范围：上至剑突，下至大腿上1/3
16、,两侧至腋中线。常规铺单。3.连接各种设备及管线。协助术者整理连接腹腔镜摄像机、气腹机、冲洗泵以及单双极电刀线、中心吸引等各种管道线路，分类妥善固定，注意分清导光束及电刀线的台上台下端口，防止递错污染而影响手术进行。4.手术开始前三方核查。手术医生，麻辞师和手术室护士共同对患者的各项手术信息进行核查,确认手术部位。洗手护士报告手术包及器械的灭菌合格情况。5.制造CO2气腹，建立监视孔。由于囊肿较大，为防止直接穿刺将囊肿刺破，遂选择开放式穿刺。递11号尖刀，在脐缘处做一个1Omm切口，用弯钳钝性分离皮下组织、腹直肌前鞘，切开腹膜后直接置入Iomm戳卡，连接CO2充气管建立气腹，将此孔作为监视孔。
17、6.探查腹腔。置入30。腹腔镜探查盆腹腔，观察病变囊肿的大小、性状及其与周围组织是否有粘连，观察有无腹水以及腹水的性质，探查其他器官组织有无异常等。必要时应留取腹水标本进行检验。7.建立操作孔。常规在左、右下腹部骼前上棘与脐连线的外1/3处进行穿刺建立操作孔，术中宜根据患者的具体情况及病变位置可适当调整穿刺点，以利于术中操作。关闭无影灯，利用透光法在腹壁两侧各做5mm操作孔，必要时也可根据需要在术者侧再做一IOmm操作孔以利标本的取出。8.穿刺吸除囊液。递单极电钩，在囊肿表面选择皮质较薄、无血管部位开一小孔，送入吸引器抽吸囊内液体。采用分次放液法，每次放液不超过1000ml,边吸边观察患者心率
18、、血压变化，保证患者安全。同时应注意防止囊内液体外溢污染腹腔。9.剥离囊壁。将囊内液体抽吸完毕后，扩大囊壁切口充分暴露囊壁，递弯钳夹持提起并固定卵巢皮质边缘，用另一弯钳逐步钝性分离囊肿壁层，直至将囊壁从正常卵巢组织完全剥离；剪除囊壁，将其暂时存放于盆腔一侧。剥离过程中，宜尽量使用双极电凝处理局部出血点，避免单级电刀电凝的热辐射对卵巢皮质功能的损伤。10.修整卵巢。剪除过多的卵巢皮质，必要时可切取部分组织进行快速病理检验，以及时了解肿瘤性质。用3-0可吸收线缝合卵巢组织进行卵巢成形。11.取出标本。送入无菌标本袋,将囊肿壁装入标本袋内，用抓钳夹持经IOmm戳卡将标本完整取出，注意将标本保存术后送
19、检。12.冲洗腹腔、关腹。用温热盐水彻底充分冲洗盆腹腔，再次检查残余卵巢是否有出血渗血,仔细检查肠管有无表面发白、皱缩、起泡等异常的热损伤现象，以便及时采取补救措施，防止术后发生肠漏等并发症。与巡回护士逐项清点所有手术器械、纱布、纱条、缝针等用物准确无误后，用0号可吸收线缝合各穿刺孔切口，用8X5Cm敷贴覆盖包扎。13.术后整理。再次清点所有器械和用物，确保手术前后种类和数目准确一致。分类整理各种器械和用物，并分别按要求程序进行处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术间准备。提前30min开启房间净化空调，设定温度2225C,湿度40%60%;检查调试腹腔镜设备、中心吸引等各种仪器设备功能是否完
20、好，管道气体02、Co2等压力正常，备齐各种体位用品及各种一次性耗材，将输液及冲洗用液体放入温箱中提前预热。2.迎接患者入室。在手术室换车厅迎接患者，按手术通知单、患者病历、腕带等资料逐项认真核对患者准确无误，认真清点交接所带资料和药品，为患者带好帽子，将其送入手术间。3.入室后心理干预。亲切问候患者，与其进行友好交流与沟通，快速建立起良好的合作氛围；为其盖好棉被保暖，向其介绍手术室环境，以缓解患者的陌生恐惧感；检查患者皮肤准备是否完善，并注意保护其隐私，使其感到安全放心。4.建立静脉液路。向患者解释取得合作，将左侧上肢放于托手板上建立静脉通路，妥善固定。上肢外展角度应小于90。以防造成臂丛神
21、经损伤；也可将输液管道连接延长管和三通开关引出，用中单将双上肢包裹安置于身体两侧。5.麻醉前三方核查。与手术医生、麻醉医生共同核实患者的身份、手术部位及标识，药物过敏史等各项信息，评估手术风险，并签字确认。6.协助麻醉。协助麻醉医生实施全麻诱导，进行气管插管。密切观察患者生命体征变化，并做好患者安全保护，以防发生意外或损伤。7.安置手术体位。将患者平卧，头下垫头圈，舐尾部及足踝部用软垫和软枕予以衬垫，用约束带将双下肢进行适当固定；开放导尿管，将其从患者大腿下引出悬挂于手术床一侧以便术中观察；注意切勿将导尿管与引流管接头处及引流管开关压在患者身体下，以免造成局部组织压伤;将阴极板粘贴在大腿肌肉丰
22、满处,将导线固定于床单上以防脱落;抻平床单,全面检查患者身体与金属物体无接触,以防发生旁路电灼伤。8.完善各项术前准备工作。协助术者消毒铺单，与洗手护士共同清点手术器械、敷料并记录，帮助手术医生穿衣站位，调整灯光，连接各种设备及管路，连接导光束和视管镜后打开光源开关，调节视频清晰度及白平衡，注意提醒术者切勿将光缆接口直接放于手术无菌布单上，以免引燃布类烫伤患者或造成火灾。9.手术开始前三方核查。再次与手术医生、麻醉医生共同核查确认患者各项手术信息。10.气腹管理。配合术者建立气腹，将气腹机压力设置在1214mmHgo由于患者盆腔内囊肿巨大，先将气腹压力设为12mmHg,并进行低流量缓慢充气。探
23、查腹腔完毕，调整手术台，将患者由平卧位改为头低脚高位，将气腹机改为自动持续充气状态维持气腹压力。密切观察患者心率、血压变化，根据需要及时调整气腹压力，确保患者生命安全，保证手术顺利进行。术中注意观察有无皮下气肿出现，提醒术者规范操作，及时发现并处理戳卡脱出。囊肿切除后，及时将患者恢复平卧位。11.加强术中观察。囊液吸除过程中，须严密观察患者的血压变化情况，防止患者出现较大幅度的血压变动，必要时需及时配合麻醉医生进行处理；注意观察吸引器瓶引流情况，及时更换吸引器瓶，并记录引流液量。术中若发生囊液外溢，应立即将手术体位由头低脚高位改为头高脚底位，以防囊液流入腹腔造成污染扩散，并尽量吸净囊液，术毕用
24、温盐水充分冲洗腹腔。根据病变情况，及时协助联系进行病理组织快速送检，及时确定病变性质。12.做好手术间管理。注意手术间的环境卫生，及时整理用后的物品和垃圾，保持室内整齐清洁;管理和规范手术人员的行为,尽量减少室内人数数量及流动;同时注意监督手术人员的无菌操作，做好感染控制与隔离。13.手术器械清点核查。手术结束前、后分别与洗手护士共同清点核对手术器械和用物，仔细检查各种腔镜器械有无缺损或丢失现象，以及时进行查找和处理，并认真记录，完成护理文件书写。14.协助包扎伤口。擦净患者皮肤血迹，因术中囊肿放液量达5500ml,为防止患者术后因腹压降低出现有效循环血量减少，故在腹部用沙袋加压包扎，以维持术
25、后循环稳定。15.出室前三方核查。患者离开手术室前，再次与手术医师、麻醉医生一起共同对患者的各项手术信息进行核查确认，确认手术方式，确定手术标本的送检及患者术后去向，认真检查患者全身皮肤有无压伤或损伤，有无皮下气肿，眼结膜有无充血水肿等现象，并及时处理并记录。16.护送患者出室。整理患者各种费料、物品，妥善固定好各种管道线路，防止滑脱；安全转移并护送患者出室，并认真与下一单元护士做好患者的病情交接等工作。17,督促并监督手术医生及时送检病理标本，并登记。18.术后整理。整理手术间用物，将各种仪器设备清洁归位，指导保洁人员做好房间终末清洁和消毒。护士长：很好，谢谢两位老师。腹腔镜卵巢囊肿切除术是妇科最为常见的手术之一。今天此例手术的不同在于囊肿巨大，处理时须严密观察心率血压的变化,避免因腹压急剧下降发生危险，还应提前准备沙袋进行腹部加压包扎。由此也提醒我们，作为手术室护士，我们应不断加强学习，及时总结、发现工作中的问题，认真做好术前访视、术中配合的每一个细节，才能使我们的工作质量不断提高。今天的查房到此结束，谢谢大家积极参与，再见！
