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1、,肺 结 核,肺 结 核,临床表现,肺 结 核,临床表现,肺结核是结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。传染源：排菌病人传播途径：呼吸道传播,概 述,结核分枝杆菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。,概 述,流行病学调查：全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位每年因结核病死亡人数约200-300万/年，由于AID/HIV流行，多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。WHO1993年宣布：“全球结核病处于紧急状态”1998年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓”,患病率0.367%（367/10万）全国活动Tb500万菌阳患病率0.16%（1
2、60/10万）全国传染源200万涂阳0.122%（122/10万）全国约有150万死亡（1999年）13万/年，相当于其他传染病死亡数总和的2倍,我国2000年流行病调查资料：,概 述,肺 结 核,临床表现,涂片抗酸染色阳性又称抗酸杆菌生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落,病因结核杆菌,Tubercle bacillus,病因结核杆菌,结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型 人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。,烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min痰吐于纸上烧掉是最简便方法,病因结核杆菌,灭菌方法,肺 结 核,临床表现,人感染结核杆菌
3、后是否会发病？,结核病发生、发展,取决于,入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低,1.原发感染原发性肺结核 初次感染发病多为小孩缺乏免疫力、变态反应反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。2.结核病免疫和迟发性变态反应 3.继发肺结核,结核病发生、发展,肺 结 核,临床表现,病理改变,1.渗出白细胞浸润、组织充血、水肿,病理改变,2、增生 大单核巨噬细胞吞噬Tb菌类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集结核结节,上皮细胞,Langhans giant cells,Lymphocytes,成纤维细胞,结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans giant cell）,郎罕斯巨细胞：体积巨大，
4、胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部,病理改变,病理改变,3、干酪坏死 菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成,Caseation,肺 结 核,临床表现,结核中毒症状,临床表现,午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经,呼吸道症状,咳嗽咳痰：是肺结核最常见的症状咯血：约1/3-1/2的患者有咯血，多数为少量咯血胸痛：随呼吸运动和咳嗽加重重者可出现呼吸困难,症状,起病缓慢，（轻者可无症状）,炎性病灶毛细血管扩张；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；硬结钙化机械损伤血管；结核性支气管扩张。,咯血原因,临床表现,病变范围小、深无体征病变范围大,浸润性肺结核或
5、干酪肺炎实变征肺组织广泛纤维化或胸膜粘连时，患侧胸部塌陷，肋间变窄，气管移位，叩诊浊音，呼吸音减弱，对侧可有代偿性肺气肿的体征病变好发于肺上叶的尖后段和下叶背段，故在锁骨上下及肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后可闻及湿啰音。,临床表现,体征,肺 结 核,临床表现,X射线检查：可早期发现病灶，可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。痰结核菌检查：诊断结核最可靠依据。阳性可确诊，提示开放性结核，具有传染性。结核菌素试验：临床上常用结核菌素的纯蛋白衍生物（PPD）,辅助检查,辅助检查-胸部X线检查,浸润病灶 云雾状、淡薄、边缘模糊阴影,辅助检查-胸部X线检查,干酪病灶 密度较高、浓密不一,辅助检查-胸
6、部X线检查,空洞 病灶出现透光区,辅助检查-胸部X线检查,纤维钙化、硬结病灶 斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚,病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。,辅助检查-胸部X线检查,反复多次检查（3次）涂片抗酸染色：5000-10000条/ml集菌法：10000条/ml培养法：生长慢，4-6周,辅助检查-痰菌检查,方法：左前臂屈侧，皮内注射0.1ml(5IU)结果判断以72小时皮肤硬结平均直径的大小为依据硬结直径4mm 阴性，59mm 为弱阳性（+），1019mm为阳性（+），20mm或虽未超过此直径但有水泡、硬结、坏死者为强阳性（+）,辅助检查-PPD试验,临床意义：(+)阳性，成
7、年人表示曾受结核菌感染，不一定患病，（我国成年人70+%阳性）3岁儿童，提示有活动性结核临床意义：(-)结核菌感染早期 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时）免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、结核病等）,辅助检查-PPD试验,一、诊断依据1、病史；2、临床表现；3、X射线检查；4、痰结核菌检查二、结核分类法 我国于1998年对原来肺结核分类方法进行了修改。结核病可分为：1、原发型肺结核（型）：见于儿童，无症状或症状轻微2、血行播散型肺结核（型）3、继发型肺结核（型）：好发于成人，病程长，易反复4、结核性胸膜炎（型）5、其他肺外结核（型）,诊断,1.原发型肺结核,包括原发综合征、支气管
8、淋巴结结核；,哑铃征,急性血行播散性肺结核,由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右,亚急性血行播散性肺结核,右上肺浸润性肺结核,多在肺尖和锁骨下，小片状或斑点状阴影,右上肺空洞性肺结核,虫蚀样、薄壁空洞,右中肺结核球,右上肺干酪性肺炎,大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,慢性纤维空洞性肺结核,病程长，反复进展恶化。肺门抬高和肺纹理呈垂柳样,4.结核性胸膜炎,包括干性、渗出性、结核性脓胸；,5.肺外结核,以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）,肠结核,鉴别诊断,慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺脓肿肺癌,肺 结 核,临床表现,化学治疗对症治疗手术治疗,治疗,化学治疗,适
9、应症：活动性肺结核原则：早期、联用、适量、规律、全程。目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。,常用抗结核药物（一）异烟肼：（INH，H）1、作用：早期杀菌力最强，对巨噬细胞内外的结核菌均具有杀菌作用，为全杀菌药，脑脊液中药物浓度也很高。2、方法：300mg/日，顿服。3、副作用：药物性肝炎周围神经炎,化学治疗,（二）利福平（RFP，R）1、作用：对巨噬细胞内外的结核菌均可快速杀菌，为全杀菌药，与异烟肼联用可显著缩短疗程。2、方法：0.450.6/日，顿服、空腹。3、副作用药物性肝炎流感样症候群皮疹过敏,化学治疗,（三）吡嗪酰胺（PZA，Z）1、作用：对巨噬细胞内酸性环境中结核菌有杀灭作用，
10、为半杀菌药。2、方法：1.251.5/日，顿服。3、副作用肝损害高尿酸血症关节痛消化道症状。,化学治疗,（四）链霉素（SM，S）1、作用：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀灭作用，为半杀菌药。2、方法：0.75 肌注，每日一次。3、副作用：耳毒性肾毒性前庭功能损害（眩晕）,化学治疗,（五）乙胺丁醇（EMB，E）1、作用：抑制结核分枝杆菌繁殖。2、方法：0.75-1g/d，顿服。3、副作用：视神经炎,化学治疗,四、化疗方案（一）初治涂阳肺结核治疗方案（含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核）1、强化期：2HRZE/2H3R3Z3E3。2、巩固期：4HRE/6 H3R3E3。（二）复治涂阳肺结核治疗方
11、案1、强化期：2HRSZE/2H3R3Z3S3E3。2、巩固期：46HRE/6H3R3E3。,化学治疗,一、对症、支持治疗 休息、补充足够热量、蛋白质、维生素二、咯血的治疗（一）一般治疗 镇静、安慰患者，患侧卧位，防止窒息及肺结核播散（二）止血药物（三）咯血窒息抢救：大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安、面色苍白时要考虑窒息。,对症、支持治疗,适应症：化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血不止。,手术治疗,1、控制传染源：发现并治愈涂阳患者是切断传染源最有效的方法；2、切断传播途径：严禁随地吐痰；3、降低人群易感性：增强体质，提高抗病能力。新生儿和婴儿可接种卡介苗。,预防,谢谢大家,
