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1、腹水诊断与 肝硬化腹水治疗,一、腹水定义二、腹水病因三、腹水产生机理四、腹水临床表现五、腹水检查（X线、B超、CT检查、化验、SAAG的概念六、腹水分类及诊断七、肝硬化腹水诊断与治疗,一、定 义,腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。人体腹腔正常情况下一般少于200ml，起润滑作用，超过300ml就叫腹水。超过1000ml，临床上叩诊有移动性浊音。1500ml会出现明显的症状和体征B超：可靠探测出100ml腹水。,二、腹水-常见病因,病因 百分率肝硬化 81%恶性肿瘤 10%心力衰竭 3%结核病 2%透析 1%胰腺疾病 1%其它 2%Yamada T 等 Textbook of Gas
2、troenterology Textbook of Gastroenterology,腹水病因,首位是肝硬化，占42.4%，其次是肿瘤，占25.9%，第三位是结核性腹膜炎，占21.8%，其他病变占9.8%，包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等。由于腹水形成的病因较多，机制复杂，其临床诊断一直是研究的热点。北京协和医院总结1981-1990年内科住院-腹水统计结果,三、腹水-机理,肝硬化腹水：门脉高压与水钠潴留。单纯门脉高压很少形成腹水，肝硬化时形成腹水与水钠潴留有关；低蛋白血症醛固酮灭活不足。,三、腹水-机理,恶性肿瘤：与部位有关。种植于腹腔或腹膜的转移瘤因浸润和压迫致渗出增多；肝
3、转移瘤压迫或瘤栓栓塞致门脉高压；原发肝癌还可因原有的肝硬化引起腹水；恶性淋巴瘤或肿瘤压迫淋巴管可致乳糜性腹水；肿瘤消耗低蛋白血症可加重腹水。,三、腹水-机理,结核性腹膜炎：腹膜炎性渗出及结核结节压迫血管、淋巴管心力衰竭：有效血容量减低，继之抗利尿激素、肾素-醛固酮及交感神经系统活性增加，肾脏水钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水化学性腹膜炎：创伤、炎症及肿瘤等病因致血液、胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水 其它：慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、霉菌性感染、粘液性水肿等。,四、腹水的临床表现,症状 1、腹胀 腹胀是腹水最早最基本的症状。2、腹痛 腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。漏出性腹水多表现为
4、全腹胀痛；渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛；癌性腹水多表现为隐痛，并呈渐进性加重；脏器破裂引起腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。,四、腹水的临床表现,症状 3、原发病症状 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状；恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶液质和腹水增长迅速等表现；右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困难；结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢；肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状。,四、腹水的临床表现,体征 1、腹部膨隆 腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。2、腹块 渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆形、边界不清、
5、活动度差、表面不光滑及压痛；原发性腹膜或网膜癌，包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征。,四、腹水的临床表现,体征 3、移动性浊音 是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，腹腔积液超过1000ml时，移动性浊音阳性。4、水平面征 能清晰叩出腹水水平面者多属漏出性；渗出性、癌性腹水叩诊多无水平面征。,四、腹水的临床表现,体征 5、原发病体征肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现
6、；Budd-Chiari 综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。,五、腹水的检查,X线检查 结核性腹水者腹部平透有时可见腹内钙化点。胃肠钡餐透视或钡灌肠可见肠腔内占位、肠壁浸润及肠外受压表现，但钡餐透视检查有诱发肠梗阻可能，宜慎用。,超声波检查 一般腹腔内有100ml左右液体即可探察出。B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状，排除卵巢囊肿、腹部脓肿和血肿；多普勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞或Budd-Chiari综合征有较大价值；B超还可以指导腹腔定位穿刺。腹水内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌性腹水。此外尚有原发病的影像学表现，如肝硬化病人脾大，门静脉、肝静脉、下腔静脉扩张
7、及腔内血栓形成等。,CT检查 诊断腹水的敏感性与B超相似，但在腹腔内占位、脏器病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必要的检查方法。,血管造影 对于血管病变，如Budd-Chiari综合征和下腔静脉梗阻需要行血管造影来确诊,淋巴管核素显像 应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。,对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查可以直接观察病变部位；腹腔镜直视活检可以提高准确率，并减少出血等并发症；腹腔镜联合B超检查对结核、肿瘤等病变有较大临床诊断价值。,腹水常规化验检查 包括腹水的颜色、透明度、比重、凝
8、固性和粘蛋白定性试验（Rivalta试验）等。,化学检查 1、蛋白定量试验 包括腹水总蛋白含量、SAAG（血清腹水蛋白梯度）、FA（铁蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。2、腹水中葡萄糖、胆固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、铜、及SA（唾液酸）的含量。,SAAG的概念(Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）,血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白,SAAG测定的意义,SAAG 11.1g/L认为存在门脉高压 SAAG 11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达9
9、7%,SAAG的应用,SSAG11g/L SSAG 11g/L 漏出液 渗出液 肝硬化、门脉高压 恶性肿瘤性腹水 布-加综合征 结核性腹水 心源性腹水 胰源性腹水 粘液性水肿 肾病综合征 自身免疫病性浆膜炎,化学检查 3、酶活性测定 包括LDH（乳酸脱氢酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脱氨酶）等。4、肿瘤标志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多种指标的联合检测和mRNA检测。,化学检查 5、其他 包括-MG（-巨球蛋白）、心钠素、AAT（1-抗胰蛋白酶）、FN（纤维连接蛋白）、LN（层粘蛋白）等。,1.外观：RBC 10109/L为粉红
10、色，达 20109/L时为红色，即所谓血性腹水 2.细胞数：WBC 0.5109/L以上；PMN0.25109/L，且没有腹腔内感染源存在的证据，则可诊断自发性腹膜炎（SBP）。肿瘤性腹水或结核性腹膜炎时，WBC升高时淋巴细胞为主,细胞学检查 3、脱落细胞检查 是判断良、恶性肿瘤及鉴别原发性、继发性肿瘤的重要依据。,寄生虫检查 乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴，阿米巴病应查找阿米巴滋养体。,细菌学检查 对于渗出液应经无菌操作作离心沉淀，沉淀物涂片革兰染色，查找病原菌，并行细菌培养，如培养阳性行药敏试验,六、腹水分类及诊断,（一）漏出性腹水,常见病因 肝硬化、心源性腹水（主要是慢性右心衰竭）、缩窄
11、性心包炎、肾性腹水、Budd-Chiari综合征、失蛋白性胃肠病（低蛋白血症）等。,心源性腹水主要是慢性右心衰竭。症状：食欲不振，恶心、呕吐，体重增加，腹痛、腹胀、尿少、夜尿。体征：颈静脉充盈，肝颈反流征阳性。可有胸水，胸骨左缘第3-4肋间可闻及舒张期奔马律，收缩期吹风样杂音，吸气时增强。腹部移动性浊音阳性，下垂部位水肿。,心源性腹水诊断：有心脏病史。有上诉临床表现。超声心动图显示右心室增大。核磁共振显像检查可评估右心室舒张功能。腹水性质为漏出液。,缩窄性心包炎，结核病仍是主要原因，其他还有化脓性心包炎、肿瘤性心包炎、放射治疗、外伤、胶原组织病、尿毒症及原因不明者。症状：呼吸困难、腹部膨隆、乏
12、力、肝区痛。体征：肝肿大、颈静脉怒张、腹部膨隆、下肢水肿、心脏搏动不易触及，心浊音界正常、心音减低、可听到心包叩击音。,缩窄性心包炎诊断：常有急性心包炎病史。有上诉临床表现。腹水性质为漏出液。X检查心影大小正常，可呈三角形，左右心缘变直，上腔静脉扩张，可见心包钙化。必要时做心内膜活检或胸腔切开术以确诊。,肾性腹水 常见疾病为肾病综合症。症状：常有大量蛋白尿，可有血尿。体征：全身水肿为主，腹水是全身浮肿表现之一。可伴有其它浆膜腔积液如心包积液、胸腔积液、移动性浊音。,肾性腹水诊断：有上述临床表现血清白蛋白小于30g/l，尿白蛋白大于3.5g/天，血脂升高。腹水性质为漏出液。肾活检可做出明确的病理
13、诊断。,Budd-Chiari综合征 肝静脉或下腔静脉肝段血栓形成或纤维膜性狭窄、闭塞引起的肝静脉流出道阻塞，临床上有肝大、腹痛、腹水三联征的综合征。,失蛋白性胃肠病 是包括各种原因造成的血浆蛋白由胃肠道大量丢失，导致低蛋白血症的一组疾病。表现为下垂部位水肿。下肢水肿最常见，也可见于面部、上肢或脐周。,营养缺乏发病：主要是蛋白质营养不良综合征。表现：淡漠、嗜睡、厌食、动作迟缓。体征：皮肤干燥伴色素沉着，角化过度呈鱼鳞状。心动过缓，肝肿大，四肢消瘦，水肿、贫血貌。可有胸水、腹水。,（二）渗出性腹水,常见病因 结核性腹水 细菌性感染,结核性腹水 常见疾病有结核性腹膜炎。症状：低热盗汗，纳差消瘦，腹
14、痛腹泻等，少数可有高热。体征：腹壁柔韧感(揉面感)，少数有腹块、压痛、反跳痛。,诊断：青壮年患者，有结核病病史或证据。原因不明发热达2周以上，伴有上述临床表现。腹水性质为渗出液。腹水腺苷脱氨酶明显升高。（一般大于33u/l有诊断意义。）腹水结核杆菌聚合酶链反应测定阳性。,结核菌素或结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）实验阳性。胸片和（或）胃肠钡餐检查可见结核病灶。腹腔镜活检有确诊价值。必要时剖腹探查以确诊。,细菌性感染 常见疾病为自发性细菌性腹膜炎，多在肝硬化基础上发生。有肝硬化腹水的临床表现。起病急者腹痛、腹水迅速生长，严重者出现中毒休克。起病慢者，多有低热，腹胀、腹水持续不减。移动性浊音阳性，全
15、腹压痛、反跳痛、肌紧张。,有上述临床表现。腹水性质为渗出液。腹水常规检查白细胞数增加，常大于300 x10 6/L.以中性粒细胞为主。腹水培养常有细菌生长。,（三）恶性腹水,常见病因 多为胃肠道肿瘤、原发性肝癌、卵巢等脏器肿瘤播散至腹膜引起的腹膜转移或腹膜间皮瘤。,原发肿瘤表现：胃肠道肿瘤常有腹痛、腹部包块、呕血或便血等。妇科肿瘤阴道检查可触及肿块等。消瘦或恶病质。腹水生长迅速。,诊断：有上述临床表现。腹水性质多为血性，也可为乳糜性。腹水纤维连接蛋白大于125ng/ml。腹水乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶比值大于0.65，腹水白蛋白/血清白蛋白梯度小于11g/l。腹水浓缩染色体核形分析，非整倍体细
16、胞增多。,腹水细胞学检查，部分患者可发现肿瘤细胞。B超、CT检查有助于发现腹膜病变。腹腔镜检查及活检可确诊。必要时手术探查。,（四）乳糜性腹水,常见病因 临床上少见。腹腔内肿瘤、淋巴结结核、丝虫病、梅毒、肝硬化或手术后瘢痕形成等阻塞或压迫胸导管与乳糜池，引起乳糜性腹水。,临床表现：原发病的表现或外伤、手术史。无痛性腹部胀大。可有移动性浊音。,诊断：有上述临床表现。腹水为乳糜性，脂肪含量增高，主要为甘油三酯。放射性核素淋巴造影显像或淋巴结造影能发现腹水部位。用13C-软脂酸口服法可确定肠干淋巴管的乳糜液的漏出，有助于判断漏出部位和阻塞程度。,需与乳糜样及假性乳糜性腹水鉴别。两者外观也呈乳白色，但
17、前者蛋白低于30g/l，脂肪以胆固醇为主，是肿瘤细胞或囊肿细胞脂肪变性所致。后者为脓液、假黏液囊肿液所致，脂肪、蛋白质含量不高。经系统检查仍不能确定病因者，应行剖腹探查。,七、肝 硬 化 腹 水诊断与治疗,临床表现：1、有肝硬化病史及引起肝硬化的原因。肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、寄生虫病引起的肝硬化等。2、有失代偿期肝硬化的临床表现，如乏力、食欲不振、腹胀等消化道症状；有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾肿大。严重患者可有黄疸、出血、肝性脑病等。,3、腹部叩诊有移动性浊音。少量腹水可无症状，腹水增多时可有尿量减少、浮肿、腹胀、压迫膈肌引起呼吸困难。,诊断：症状 有上述失代偿期肝硬化病人，出现以下症状
18、。尿量较平时减少，严重时出现少尿（小于500ml/日），甚至无尿（少于50ml/日）。有浮肿 表现为颜面、下肢及全身水肿，严重时可有心衰、肺水肿甚至脑水肿，出现心慌、气短、呼吸困难、不能平卧或程度不等的意识障碍。,体征腹部膨隆，触诊有波动感，腹部移动性浊音阳性。大量腹水时可有颈静脉充盈及腹壁静脉曲张。,如有继发感染则有体温升高、腹部有腹肌紧张、压痛及反跳痛。部分病人可伴有胸水，以右侧为多，胸部叩诊为浊音，呼吸减弱。,辅助检查B超检查，有肝硬化征象，同时可检出腹水并协助估计腹水量。腹腔穿刺可抽出腹水，并可行常规及病原学检测，以确定腹水为渗出液、漏出液或癌性腹水。,化验检查病人有血清白蛋白降低。肝
19、功能检查如有转氨酶升高及胆红素升高为活动性肝硬化。如肝功能基本正常，则为静止性肝硬化。腹水检查,腹水渗出液和漏出液的鉴别,渗出液 漏出液 病因 炎症性、恶性肿瘤 门脉高压、心源性 外观 混浊 澄清 比重 大于1.018 小于1.018 凝固性 常自行凝固 一般不凝固 李氏试验 阳性 阴形 蛋白质定量 30g/l 0.5109 0.1109 LDH 大于200IU 小于200IU 腹水/血清LDH 大于0.6 小于0.6,肝硬化腹水治疗,卧床休息 限钠 限水 利尿剂的使用 利尿治疗中低钠血症的处理 纠正低蛋白血症及补充有效循环血容量的不足。顽固性腹水治疗,卧 床 休 息,在肝硬化腹水患者，直立位
20、可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。,限 钠,水潴留是由钠潴留引起，故控制钠的摄入更重要。每日钠摄入量的限制分三个等级，严格限制500mg/日，稍宽为1000mg/日，宽为1500mg日。如钠盐控制较好，则液体量不必过分控制，但如有稀释性低钠，则需要限制液体量。,低钠血症：135mmol/l腹水患者若血钠125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿剂，只要肾功能没有明显恶化。血钠120mmol/l是必
21、须停用利尿剂。如果血肌酐明显升高或血肌酐150mmol/l，建议扩容。扩容会加重水钠潴留，但正常肾功能伴有腹水比肾衰好。,限 水,大量腹水患者一天限水在1000ml以内，甚至500ml以内。没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处。腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。,利 尿 剂,噻嗪类利尿药 氢氯噻嗪 有较强的利尿排钾作用。储钾利尿药 螺内酯（安体舒通）有保钾作用。髓袢利尿药 呋塞米（速尿）作用强。渗透性利尿药 又称脱水药 有利尿、扩充血容量及防肾衰的作用 如甘露醇。,利尿剂的用量及方法 氢氯噻嗪 50-100mg/日 2/次。起效后2
22、5-50mg/日。最好与螺内酯联合应用，螺内酯 40-120mg/日 分次用。2-3天起效。呋塞米作用强，用上药无效可加用。从小剂量开始，注意水电解质平衡失调。,导泻疗法 利尿药效果不显著而腹水难以消退者可试用，潴留的水分从肠道排出。口服山梨醇、甘露醇，或中药大黄或番泻叶。全身情况差，病情严重、有出血或电解质紊乱等并发症者不宜应用。,放腹水及腹水浓缩回输 2000-3000ml/次，也可4000-6000ml，须立即输白蛋白，10g/2000ml。也可行腹水浓缩回输术。,顽固性腹水治疗,顽固性腹水又称重度腹水、难治性腹水或抗利尿剂腹水。特点：腹水量多，持续时间长（大于3个月），无自发性利尿反应
23、和利尿效应（螺内酯400mg/d或呋塞米160mg/d治疗无效）常伴有明显低蛋白血症、低钠血症、腹腔感染或肾功能不全。,治疗1、积极合理利尿：可利尿剂、扩充血容量及血管扩张及联合应用。输白蛋白、血浆或低分子右旋糖酐既可扩充血容量，又有较强的脱水利尿作用。在上诉治疗的同时或稍后，可静脉注射血管扩张剂多巴胺（每次20-40mg，以0.2-0.3mg/min速度静脉滴注）及利尿剂呋塞米40mg；亦可腹腔注入。同时要限制钠及液体量。,2、前列腺素1(PGE1)：主要是抑制去甲肾上腺素而有明显的扩张血管作用，并可减少肾小管对钠离子的重吸收而利尿排钠(增加肾血流量)。有细胞保护作用,3、放腹水：在积极支持
24、治疗下，放腹水对于那些因腹部高度膨隆而影响呼吸的患者，仍是一种应急的治疗措施；一般每次放20003000ml，可重复进行，但每周不宜超过3次；放腹水应与补充人体白蛋百同时进行。,4、经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)可明显降低门静脉压力，还可预防或治疗食道静脉曲张破裂大出血 但治疗费用昂贵，易发生肝性脑病,5、对于自发性细菌性腹膜炎的治疗诊断：临床表现如发热、腹痛、肌紧张、肝性脑病及肾功能衰竭等；实验室检查发现酸中毒及外周血白细胞计数增多；腹水培养阳性；腹水中性粒细胞计数升高（250个/mm3）治疗：抗感染治疗，抗生素应选择对革兰氏阴性菌有效的药物，首选第三代头孢同时要补充白蛋百,6、肝移植顽固性腹水患者在综合治疗的过程中有条件可积极争取肝移植有报道肝硬化患者发生顽固性腹水，其2年生存率低于50，行肝移植术后5年生存率高达70。,
