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1、阿司匹林在心脑血管疾病防治中的应用,内容提要,内容提要,由于心脑血管动脉粥样硬化所引起的心脏和或脑组织的缺血性或出血性疾病,心脑血管疾病的含义,不良生活方式：沙发、土豆文化正日益侵蚀和威胁着人们的健康,文明的进步=健康的退步？,我国居民的健康问题日趋严重,中国居民成人肥胖率达7.1%,我国居民的健康问题日趋严重,中国儿童肥胖率达8.1%,2005年7月2日，扮演毛泽东的特型演员古月在广东某桑拿中心洗完澡，感胸闷严重，晚23时03分呼叫急救车，古月一见医生，立即两手抱住医生的手说：“我不行了，我不行了。”一分钟后，,我国居民的健康问题日趋严重,2005年8月18日，46岁的著名小品演员高秀敏在家
2、中发生心源性猝死,我国居民的健康问题日趋严重,2006-12-20著名相声演员马季因心肌梗死，在家中猝死，享年72岁,2007-6-23著名相声演员侯耀文心肌梗塞猝死,我国居民的健康问题日趋严重,历史上也有许多伟大人物被脑中风夺去生命,列 宁,美国总统 罗斯福,英国首相 丘吉尔,前苏联 斯大林,心脑血管疾病:成为人类健康的巨大威胁,World Health Report,www.WHO.ORG,相当于艾滋病、结核、疟疾、DM、恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病死亡人数的总和,心脑血管疾病：危害人类健康的头号杀手,据资料统计：我国每年有300多万人死于心脑血管疾病，约占总死亡人数的50%,2006年中国卫
3、生事业发展情况统计公报,恶性肿瘤,脑血管病,心脏病,呼吸系统疾病,损伤及中毒,我国主要致死原因：心脑血管疾病,随着人口老龄化的加剧，我国心脑血管疾病的发病率较20世纪50年代上升4倍，且呈现年轻化趋势,死亡率（1/10万）,高血压 1.6亿高脂血症 1.6亿糖尿病 4000万 糖尿病前期 6000万烟民及被动吸烟 12亿超重或肥胖 2.6亿,我国庞大的心脑血管疾病后备军,中国心血管病报告2005,心脑血管疾病的严重后果,高发病率 高死亡率 高致残率 高社会负担,内容提要,粥样斑块形成：纤维帽与其下的胆固醇结晶,冠状动脉粥样硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞,血栓形成,血栓形成-心脑血管疾病共同病理
4、基础的进展性过程,动脉血栓形成过程,动脉硬化斑块形成(血流尚通),动脉血栓形成(血流阻断),阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓形成,细胞膜磷脂,花生四烯酸,内过氧化物PGG2、PGH2,血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生,刺激,阿司匹林,环氧化酶,PGI2,抑制,促进,血管内皮,血小板,TXA2,内容提要,亡羊补牢不如事先防范,Interheart Study,10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防,可防可控!,心脑血管疾病,美国近30年来人均寿命延长6年，3.9年归因于心血管病的有效预防,心脑血管疾病严重威胁人类的健康,“健康中国2020”战略是以提高人民群众健康为目标，坚持预防
5、为主，防治结合的方向,预防为主，防治结合,“健康中国2020”战略,卫生,卫生部部长 陈竺,心脑血管事件一级预防的措施,阿司匹林抗血小板功效卓越,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,阿司匹林一级预防试验,英国男性医生试验BMD,高血压最佳治疗研究HOT,美国内科医师健康研究PHS,一级预防方案PPP,血栓预防试验TPT,女性健康研究WHS,糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS,1989,1992,1988,1998,1998,2001,2005,总死亡率下降10%,心血管事件下降15%，心梗下降36%,首次心梗下
6、降44%，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降61%,心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%,IHD发病率降低20%,首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著降低,心梗发生率降低28%,循证数载，坚实有据,2008,J-PAD,致死性心脑血管事件显著降低,J-PAD:小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究,指南唯一推荐用于一级预防的药物,内容提要,阿司匹林一级预防人群,糖尿病患者 高血压患者 10年心脑血管风险在6-10%以上的人群 房颤患者 外周动脉疾病(PAD)患者 颈动脉狭窄患者,Morrish NJ,et al.Diabetologia.2001;44su
7、ppl 2:S14-S21,2型糖尿病患者心血管疾病死亡率,0%,20%,40%,60%,80%,100%,London,Switzerland,Warsaw,Berlin,Zagred,Hong Kong,Tokyo,Havana,Oklahoma,Arizona,75%的糖尿病患者最终死于心脑血管疾病,阿司匹林使糖尿病患者获益,JAMA.2008 Nov 12;300(18):2134-41.Epub 2008 Nov 9.JAMA 1992;268:1292300,2008ADA指南一级预防推荐,1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75162mg/d一级预防(A级),年龄4
8、0岁 血脂异常 冠心病家族史,对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的 C 级证据提高到 A 级,烟吸 高血压（130/80mmHg）微量或明显蛋白尿,中国2型糖尿病指南一级预防推荐,心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施：,血脂异常 心血管疾病家族史 微量或明显蛋白尿,2007中国糖尿病指南,吸烟 高血压（130/80mmHg）,糖尿病患者一级预防简易评估法,30-40岁 糖尿病患者合并任一危险因素推荐使用阿司匹林 40岁以上 糖尿病患者推荐使用阿司匹林 考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血
9、管危险因素如无禁忌症，30岁以上糖尿病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林,阿司匹林一级预防人群,糖尿病患者 高血压患者 10年心脑血管风险在6-10%以上的人群 房颤患者 外周动脉疾病(PAD)患者 颈动脉狭窄患者,高血压最适研究(HOT)表明，阿司匹林使高血压患者心血管事件及心肌梗死发生率显著降低,心肌梗死风险下降36%主要心血管事件风险下降15%未发现出血事件显著增加,阿司匹林可使高血压人群获益,Hansson L et al.Lancet,1998;351:175562,血压控制良好的患者推荐使用阿司匹林,对于无心血管疾病史的高血压患者，如年龄超过50岁、血肌酐中度升高或者具有更高的心血管风
10、险，应该考虑使用小剂量阿司匹林。-ESC/ESH高血压指南2007,JNC7、中国专家共识、中国高血压防治指南也有类似的推荐,高血压患者一级预防简易评估法,50岁以上 血压控制的高血压患者，无禁忌症，推荐使用阿司匹林 50岁以下 血压控制的高血压患者，合并任一其它危险因素，且无禁忌症，推荐使用阿司匹林,阿司匹林一级预防人群,糖尿病患者 高血压患者 10年心脑血管风险在6-10%以上的人群 房颤患者 外周动脉疾病(PAD)患者 颈动脉狭窄患者,阿司匹林可使普通人群获益,Physicians Health Study,N Engl J Med 1989,321:129-35,N Engl J Me
11、d 2005,352:1295-1304,10年心脑血管风险6%-10%者推荐使用阿司匹林,对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件危险6%10%），推荐长期服用阿司匹林75-160 mg/d预防心脑血管事件（IA级）。-AHA/ASA 2006,对于伴有中度心脏事件风险的患者进行一级预防，建议给予75-100 mg/d 的阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗或VKA治疗（IA级）-ACCP8,阿司匹林一级预防简易评估法,危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟和冠心病家族史（一级亲属男55岁，女65岁冠心病史）,风险越高 获益越多,6,3,0,-3,-6,-9,-12,-15,
12、1(0-2),3(1-4),3(2-4),1%,导致/避免的事件数,冠心病事件,出血性卒中,消化道出血,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验,阿司匹林 75-500mg/d,5年冠心病风险,1(0-2),3(1-4),8(4-12),3%,1(0-2),3(1-4),14(6-20),5%,一级预防荟萃分析,X,阿司匹林一级预防人群,糖尿病患者 高血压患者 10年心血管风险在6-10%以上的人群 房颤患者 外周动脉疾病(PAD)患者 颈动脉狭窄患者,包括阵发性房颤在内的房颤患者，若只具备一项卒中危险因
13、素，建议长期抗栓治疗，可口服 VKA（如华法林）（1A级）或阿司匹林75325 mg/d（1B级）年龄75岁且不伴卒中危险因素的房颤患者，建议长期口服阿司匹林75325 mg/d（1B级）-ACCP8,房颤患者卒中低危人群推荐使用阿司匹林,卒中危险因素：年龄75岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩功能不全伴或不伴心力衰竭,阿司匹林一级预防人群,糖尿病患者 高血压患者 10年心血管风险在6-10%以上的人群 房颤患者 外周动脉疾病(PAD)患者 颈动脉狭窄患者,PAD患者推荐抗血小板治疗,与无抗血小板治疗比较，临床表现为冠状动脉或脑血管疾病（IA级）或无冠状动脉或脑血管疾病临床表现（IB级）的外
14、周动脉疾病患者，建议终身抗血小板治疗 无冠状动脉或脑血管疾病临床表现的PAD患者，服用阿司匹林（75100 mg/d）优于氯吡格雷（2B级）-ACCP8,阿司匹林一级预防人群,糖尿病患者 高血压患者 10年心血管风险在6-10%以上的人群 房颤患者 外周动脉疾病(PAD)患者 颈动脉狭窄患者,无症状颈动脉狭窄指南推荐,所有试验都采用阿司匹林治疗，只有一项例外；该试验中未使用阿司匹林的患者，心肌梗死发生率显著增高。,无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中（除非有禁忌症）（IB级）-AHA/ASA 2006,阿司匹林的获益远远大于风险,He J,et al.JAMA 1998;280:193
15、05,14,12,10,8,6,4,2,0,2,总死亡率,心血管性死亡,心梗,总卒中,缺血性卒中,出血,获益,风险,16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月,心血管事件/每1000名患者,5,5,2,2,3,3,肥胖筛查,7,7,2,2,5,5,胆固醇筛查和治疗,（男,35,岁，女,45,岁）,7,7,3,3,4,4,宫颈癌筛选,2,2,1,1,1,1,成人糖尿病筛查,8,8,4,4,4,4,流感疫苗（,50,岁）,8,8,3,3,5,5,筛选高血压（,18,岁）,10,10,5,5,5,5,戒烟,10,10,5
16、,5,5,5,儿童时期免疫,10,10,5,5,5,5,应用阿司匹林预防,（男,40,岁，女,50,岁）,Total,经济效益评分,健康获益评分,美国临床预防措施,5,5,2,2,3,3,肥胖筛查,7,7,2,2,5,5,胆固醇筛查和治疗,（男,35,岁，女,45,岁）,7,7,3,3,4,4,宫颈癌筛选,2,2,1,1,1,1,成人糖尿病筛查,8,8,4,4,4,4,流感疫苗（,50,岁）,8,8,3,3,5,5,筛选高血压（,18,岁）,10,10,5,5,5,5,戒烟,10,10,5,5,5,5,10,10,5,5,5,5,应用阿司匹林预防,（男,40,岁，女,50,岁）,Total,经
17、济效益评分,健康获益评分,美国临床预防措施,Preventative Care.A National Profile on Use.2007,Am J Prev Med 2006;31(1):5261,健康获益评分和经济效益评分满分为5分,获益和经济效益学的评估,溶解点,长期使用，持续获益,最佳剂型精确肠溶片 拜阿司匹灵 精确肠溶,最佳剂量100mg,ATC 荟萃分析,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,医生是心脑血管疾病预防的推动者,医生是一级预防中的中坚力量,每13秒就有一位中国人被心脑血管病夺去生命每22秒就有一位中国人因此失去工作能力,一张张小小处方在默默挽救着人的生命！,小小药片，卓越贡献,阿司匹林的正确使用，每年挽救生命可达数百万,从今天起，行动起来，为你的患者做好一级预防，让更多的患者得到更健康的生活,
