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1、烧伤病人的护理,烧伤：是由不同致热因子引起人体的一种损伤。常由热水、蒸气、激光、电流、放射线、酸、碱等因子引起。通常所称或狭义所称的烧伤指单纯高温所造成的热烧伤，临床上常见，约占80%。,概 念,根据烧伤临床上的演变过程，分三期休克期：最早的反应是大量体液渗出，2-3h开始，6-8h最快，36-48h达到高峰感染期：创面及组织中的毒素分解物吸收进入血液，引起中毒症状，引起全身性感染。修复期：I烧伤：3-7天自行修复；浅II 烧伤：2周愈合，有色素沉着；深II 烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕；III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功能。,病理生理,患者，男性，23岁。因被火烧伤2h入院，主诉患
2、处疼痛、口渴。查体：轻度烦躁，P 105次/分，Bp 105/70.5mmHg，面、颈部及双上肢创面见有大水疱，泡皮薄，部分泡皮脱落，基底面鲜红、剧痛；胸腹部创面见有小的水疱，泡皮厚，基底苍白、疼痛迟钝。右下肢创面呈焦黄色、皮革样、不痛。左下肢创面呈红色，轻度肿胀，感觉过敏，无水疱。测体重为60kg。,病历摘要,工作任务,任务一：责任护士对入院病人进行护理评估。任务二：责任护士依据评估提出护理问题。任务三：责任护士为病人实施护理。任务四：责任护士为病人进行出院后的健康指导。,任务一 护理评估,健康史受伤史影响伤情的因素身体状况：烧伤面积的评估、深度、程度心理和社会支持状况,烧伤病情的评估（面积
3、）,手掌法(适用于小面积烧伤的评估)伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。五指自然分开的手掌面积为1.25%。,中国新九分法(适用于大面积烧伤的评估)将人体体表面积划分为11个9%,另加1%（会阴区）,构成100%。注意:I烧伤不计入烧伤总面积,面积计算口诀三三三、五六七十三、十三、二十一双臀占五，会阴一小腿十三，双足七,1.下列烧伤面积估算哪项有错 A.发、面、颈部各为3%B.双上肢为9%C.躯干为27%D.双臀为5%E.双大腿、双小腿、双足共为41%2.吴女士，30岁，体重60Kg。颈部、前胸腹部、双上肢、双足和双小腿不慎被开水烫伤，创面均有水疱，疼痛剧烈；面部红斑，轻度红肿、疼痛
4、、表面干燥。估计该病人的烧伤总面积为A.39%B.45%C.49%D.53%E.56%3.陈弟弟，4岁。头面颈部烧伤。其烧伤面积估计为A.6%B.9%C.14%D.17%E.20%,例：某烧伤病人急诊入院，体检：面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等水疱，右大腿有散在大小不等的水疱，范围共约3个手掌面积，局部剧痛，水疱破损处的基底不潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，未起水疱，表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样，感觉消失。问：1、烧伤的深度和面积是多少？2、烧伤的程度？,三度四分法 I烧伤：轻度红肿、皮肤干燥无水泡、灼痛浅II烧伤：水疱较大、疱壁薄；基底潮湿 水肿明显；剧痛 深II烧伤
5、：创面水疱小、泡厚；基底红白相间可见网状血管栓塞；感觉迟钝、拔毛痛 III烧伤：皮肤干燥、坚硬如 皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。感觉消失,烧伤病情的评估(深度),度烧伤,浅度烧伤,深度烧伤,度烧伤,水疱型,知识总结,轻度烧伤：II面积50%III 20%或已有严重并发症,烧伤病情的评估(程度),1.左上肢烫伤，有水疱、壁薄、基底潮红，水肿明显，剧痛。估计烧伤面积及深度为A.9%，浅II度 B.18%，浅II度 C.27%，浅II度 D.9%，深II度 E.18%，深II度2.林先生，35岁，体重70Kg。左上肢、双下肢（不含臀部）被沸水烫伤，创面可见大水疱，疱壁薄，部分水疱破裂，基底潮红，水肿
6、明显，疼痛剧烈。该病人的烧伤程度为A.大面积I度 B.小面积浅II度 C.小面积深II度 D.大面积浅II度 E.大面积深II度,3.周妹妹，5岁。双下肢、双臀部烧伤2小时就诊。患儿哭闹不止，创面可见大水疱，壁薄，基底潮红，水肿明显。下列哪项判断不正确。A.浅II度烧伤 B.烧伤面积46%C.必须抗休克 D.需住院治疗 E.愈合后无瘢痕，有色素沉着,例：某烧伤病人急诊入院，体检：面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等水疱，右大腿有散在大小不等的水疱，范围共约3个手掌面积，局部剧痛，水疱破损处的基底不潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，未起水疱，表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样，感觉消
7、失。问：1、烧伤的深度和面积是多少？2、烧伤的程度？,任务二 护理问题的提出,有窒息的危险 与吸入性烧伤有关。皮肤完整性受损 与烧伤有关。体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关。有感染的危险 与烧伤时皮肤受损有关。自我形象紊乱 与烧伤后毁容及肢体功能障碍有关。,现场救护液体疗法创面处理防治感染的护理康复护理心理护理,护理措施,迅速脱离致热源身上着火：立即脱掉燃烧的衣服，也可迅速卧倒自行滚动压灭火焰，切勿奔跑、喊叫和用双手扑打火焰。热液烫伤：置于冷水中浸泡20分钟被强酸、强碱或其他化学品烧伤者：应立即拖去衣服，用大量流动清水冲洗创面。,现场救护,心跳呼吸停止的要进行心肺复苏保护烧伤创面不涂任何药物，
8、可用消毒敷料或干净的被单包扎覆盖以减少污染预防休克：现场输液、口服含盐饮料尽早使用破伤风抗毒素尽快转送,补液计算方法(根据烧伤面积和体重算):伤后第一个24小时：（+）面积体重(kg)1.5+2000（小儿1.8，婴儿为2）伤后8小时：输总量的一半 伤后第二个24小时输液总量：伤后第一个24小时的一半+生理需要量,液体疗法,液体总类 晶:胶 为 2:1（特重烧伤1：1）晶体：平衡盐溶液 胶体：血浆、全血及右旋糖酐等 生理需要量：5%GS或10%GS,观察指标,尿量：记录24小时尿量或每小时尿量血压、中心静脉压、体温、脉搏心率、呼吸、精神症状。,例：某成年男性，体重60kg，当日上午不慎被火烧伤
9、，检查时面、胸腹部、右上肢、双下肢均被广泛烫伤（、）、左上肢烧伤面积约为2%。问:伤后第1个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？例：某成年男性，体重60kg，I烧伤面积为10%，为30%，III为15%，总的烧伤面积为多少？伤后第1个24补液总量？,创面护理,初期创面(烧伤清创术):有休克者，先抗休克 去除创面的腐烂表皮(大水疱要抽液)用生理盐水/碘伏消毒、清洗创面 早期清创应在良好的止痛和无菌条件下尽早进行,一般清创的顺序为头四肢胸部腹部背部会阴。,暴露创面:适用范围：用于头面部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者,要求住在隔离室要保持一定的温度和湿度,保持创面的干燥,适当的约束肢体
10、。优点：便于观察创面变化；便于处理创面和使用外用药；抑制细菌；节约敷料；避免换药带来的痛苦。环境要求：室温18-32度，湿度70%左右。,包扎创面:用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者,主要在创面贴一层油质纱布，再覆盖3cm后的无菌敷料，以适当的压力包扎保护创面。护理过程中要:抬高肢体;观察肢端血循环;保持敷料干燥。优点：便于病人活动和护理；有利于保护创面和保温作用缺点：不利于观察创面,去痂、植皮护理:III度烧伤焦痂多主张早期切痂(切除烧伤组织达深筋膜)植皮(植自体皮皮,异体皮,异种皮)浸浴创面:将创面浸泡于温开水(40度左右)/药液中清除创面的焦痂及脓液，减少全身反应,加快残余创面的愈合，3
11、0分钟/次。常用于大面积烧伤残余创面和脱痂后创面感染.预防压疮:经常翻身,按摩受压部位,预防感染,做好一般护理（严格无菌操作）密观病情变化合理使用抗生素加强支持治疗做好消毒隔离工作烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。,心理护理,认知程度心理承受程度家属心理状态。,健康教育,普及烧伤预防和急救知识预防感染的方法，包括伤口保护、环境清洁等与病人及家属共同制定早期康复计划，指导病人进行正确的功能锻炼鼓励病人参与一定的家庭和社会活动，提高其自理性指导保护皮肤调整和适应容貌、生活状态改变的策略,女性，体重为50，双手、双手臂、双下肢烫伤和下腹部有4手掌面积的烫伤，创面可见小水泡，其疱壁较厚，去除
12、疱壁后，基底部呈红白相间，疼痛迟钝，有拔毛痛。1.烧伤深度为A.浅2度 B.3度 C.深2度 D.1度 E1度及浅2度2.烧伤面积为A.55%B.58%C.61%D.64%E。67%3.烧伤程度为A.轻度 B.中度 C.中度 D.特重度 E中、重度,4.第一个24小时补液总量为A.4575ml B.2575ml度 C.6575ml D.5575ml度 E.3575ml 5.第一个24小时补胶体液为A.2287ml B.2487ml度 C.2687ml D.2887ml度 E.3087ml,某患儿，2岁，男性，体重12kg，不慎掉入热水盆中，双下肢烫伤，大部分创面呈红斑状，轻度红肿，但双小腿有散
13、在较大水泡，内有淡黄色液体，患儿疼痛剧烈。1.此患儿烧伤面积为：A.26%B.36%C.46%D.16%E。56%2.此患儿烧伤深度A.浅 B.C.深 D.度E.度及浅3.烧伤后第一个24小时补液总量是多少A.1664ml B.2664ml度 C.3664ml D.664ml度 E.1864ml4.对液体疗法最重要的观察指标是A.血压 B.脉搏C.神志 D.尿量 E.面色,作业：男性，60kg，当日上午8时被沸水烫伤，1小时后送往医院。检查:头面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足广泛烫伤，且背部散在有约2手掌面积。均为、度烧伤。9时开始静脉输液，10时入手术室清创，11时返回病房。问:烧伤总面积是多少？其主要护理诊断是什么？（说出3-4个）伤后第一个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？输液计划起算时间应如何掌握？,Thank You!,
