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1、放射性同位素与射线装置豁免备案表填报日期：年月日备案文号：辐豁备号基本情况备案单位名称（公章）注册地址邮编辐射安全许可证持证情况有口无许可证编号有效期至许可的种类和范围法定代表人联系人联系电话证件类型口营业执照法人证书其他证件号码统一社会信用代码其他_备案单位类别使用单位对本单位使用本表中放射性同位素与射线装置的活动予以豁免管理生产单位进口总代理单位对本表中本单位生产/代理进口的放射性同位素与射线装置的销售、使用活动（持有或转让大批量放射性同位素产品的除外）予以豁免管理附件1.符合豁免水平的证明材料2.使用和销售情况说明3.辐射安全许可证或营业执照（法人证书及其他有效证件）正、副本复印件4.生
2、产厂家/进口总代理证明文件及产品说明书样本5.其他备案内容放射源序号核素称生产单位型号活度（Bq）数量（枚）用途进/出口1非密封放射性物质序号核素名称生产单位型号总活度(Bq)活度浓度(Bqg,Bqml)数量(gjml)物理形态用途进/出口1射线装置序号装置名称生产单位型号最大能(kcV)最大管电压(kV)最大管由流(mA)剂量当量率Svh)数量(台)用途1放射源和非密封放射性物质进出口信息序号核素名称型号活度(Bq)数量进/出口进/出口海关名称海关商品编号备汴1产品图片：拟申报的进出口有效期：1年长期有效承诺：本表内所填写的各项内容真实、完整、准确、有效，如存在弄虚作假、隐瞒欺驴等情况及由此导致的一切后果由本单位承担全部责任。法定代表人或主要负责人(签字)：备案回执:本表中的放射性同位素与射线装置已经完成备案。备案部门：(盖章)备案日期：年月日予以备案的进出口有效期：年月日至年月日长期有效注：本备案表一式四份(含附件一式四份)，备案单位、备案单位所在地省级和设区市级生态环境部门各执一份，省级生态环境部门报生态环境部一份；涉及进出口的，本备案表增加一份报货物进出口海关。
