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1、腹腔镜与开腹根治术治疗SieWertU、IH型食管胃结合部癌的临床对比研究申志成王守立尚佩强赵立志申力王志伟唐纪全柏巍松孙学军21.汉中市中心医院消化外科，陕西汉中7230002.安交通大学第一附属医院普通外科，陕西西安710061【摘要】目的：研究应用腹腔镜根治术治疗SieWertII、11型食管胃结合部癌的近远期疗效及安全性分析。方法：回顾性分析汉中市中心医院2015年1月2018年12月手术治疗的SieWertn、山型食管胃结合部癌患者的临床资料，根据患者手术入路方法分为开腹手术组(opensurgeryOS)和腹腔镜手术组(IaParoSCoPiCSUrgeryLS)其中LS组患者88
2、例，OS组患者49例。比较两组思者的临床资料、手术情况、术后恢复情况及并发症的发生情况、术后生存时间及3年生存率等方面的差异。结果：两组患者一般临床资料相当/0.05),具有可比性。虽然LS组手术时间较OS组延长(248.041.8)111行对比(209.829.7)111m(P0.05)；LS组患者术后生存时间(58.92.0)月对比(53.63.2)月及3年生存率68.2%/61.2%均优于OS组，但结果无统计学差异(P=O.304)。结论：相较于开腹手术，腹腔镜根治术治疗SieWertil、III型食管胃结合部癌可以取得更好的近远期疗效，并且能降低术后围手术期并发症，具有创伤小、恢复快的
3、优点，可有效缩短住院时间，更能使患者获益，值得临床推广【关健词】腹腔镜手术；食管胃结合部癌；胃癌根治术；疗效；安全性AcomparativestudyoflaparoscopicandlaparotomyforSiewerttypeIIandIHesophagogastricjunctioncarcinomaSHENZhi-ChengSunXue-juMWANGShou-LietaI*FirstAffiliatedHospital;MedicalCollegeofXianJiaotongUniversity,Xian710061AbstractObjectiveTbstudytheshort-
4、termandlong-teefficacyandsafetyoflaparoscopicradicalsurgerycomparedforSiewerttypeIlandIIIadenocarcinomaoftheesophagogastricjunction.MethodsTheclinicaldataofpatientswithSiewertIIandIIIesophagogastricjunctioncancerwhoweresurgicallytreatedinHanzhongCentralHospitalfromJanuary2015toDecember2018wereretros
5、pectivelydingtothesurgicalapproach,patientsweredividedintoopensurgerygroup(OSgroup)andLaparoscopicsurgerygroup(LSgroup),including88patientsinLSgroupand49patientsinOSgroup.Thedifferencesinclinicaldata,surgicalconditions,postoperativerecoveryandcomplications,postoperativesurvivaltimeand3-yearsurvivalr
6、atewerecomparedbetweenthetwogroups.ResultsThegeneralclinicaldataof(hetwogroupsofpatientsweresimilar(P0.05)andwerecomparable.AlthoughtheoperativetimeintheLSgroupwaslongerthan(hatintheOSgroup(248.041,8)minvs(209.829.7)min(P0.05).ThepostoperativesurvivaltimeoftheLSgroupwas(58.92.0)monthsvs.(53.63.2)mon
7、thslandthe3-yearsurvivalrate68.2%61.2%werebetterthantheOSgroup,buttheresultswerenotstatisticallydifferent(P=O.304).ConclusionComparedwithopensurgery,laparoscopicradicalresectioninthetreatmentofSiewerttypeIIandIIIesophagogastriccarcinomacanachievebettershort-termandlong-tcrmefficacy,reducepostoperati
8、veperioperativecomplications,havetheadvantagesoflesstrauma,quickrecovery,caneffectivelyshortenthelengthofhospitalstay,andcanbenefitpatientsmore,worthyofclinicalpromotion.KeywordsLaparoscopicsurgery;Adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction;Radicalgastrectomyforgastriccancer;Efficacy;Safety目前随着人们健康意
9、识和生活水平的提高，胃癌的总体发病率已缓慢下降，但食管胃结合部癌发病率却呈持续增长趋势U2。食管胃结合部癌(Adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction,AEG)是指发生于食管胃交界部(EGJ)上卜各5cm范围内的腺癌口，临床多表现为剑突下疼痛、进食梗噎、吞咽困难等症状.按照肿瘤中心位置与食管胃交界部(EGJ)的关系将其分为1、II、III三型WL目前AEG的治疗仍以手术为主叫由于SieWertl型肿瘤主要位于食管腹段，其临床治疗常参照食管下段癌的治疗原则处理，而SieWertII、Hl型常按照胃癌的治疗原则进行手术向。传统开腹手术治疗食管胃结合部癌虽然
10、有很高的手术成功率，但是手术创伤较大，术后并发症较多m。相对于开腹手术，腹腔镜手术具有创伤小、手术视野清晰、出血少、术后恢复快的优点间，随着医学技术的发展及微创治疗理念的进步，腹腔镜手术已经广泛应用于临床凶叫但由于AEG病变发生部位及肿瘤的生物学特性，腹腔镜应用于AEG的治疗效果仍处于探索阶段，其安全性仍缺乏高质量临床研究证据支持UL为此，我们对既往接受腹腔镜手术和开腹根治术的AEG患者进行ISI顾性研究分析，探究腹腔镜下根治术治疗AEG的临床效果和安全性，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取于我院2015年1月2018年12月进行手术治疗的137例SiewertII,III型食管胃结合
11、部癌患者作为研究对象，纳入标准：经电子胃镜、病理活检、上腹部增强CT、上消化道造影等检查诊断为AEG,Siewert分型II、III型；术前未行新辅助化疗；术前胸腹部增强CT检查未见肿瘤侵犯临近脏器、组织，无肝、肺及腹盆腔转移，无第16组淋巴结转移。排除标准：肿瘤体积巨大，VI期肿瘤，术前影像学检查提示无法完整切除者，或术中证实存在腹腔种植或远处转移者；临床资料缺乏者；失访患者。手术方式由手术医师根据肿瘤部位、大小、组织病理类型、患者身体状况以及患者家属的意愿综合决定。据患者手术入路方法分为开腹手术组(OPensurgeryOS)和腹腔镜手术组(LaParo$CoPiCsurgeryLS).L
12、S组共纳入患者88例，其中男性患者63例，女性患者25例，平均年龄63.68.7岁，平均BMI22.02.3Kg/mLOS组共纳入患者49例，其中男性患者34例，女性患者15例，平均年龄63.310.9岁，平均BMI22.62.8Kg/m2。本研究入组患者均由同一手术团队完成，以减少不同术者完成手术所致的偏倚。两组患者的性别、年龄、体重指数、Siewert分型、病理类型、病理分期等临床资料相当，对比差异无统计学意义（P0.05）,见表1。本研究经汉中市中心医院伦理委员会批推，所有患者均签署知情同意书。表】两组临床资料对比Table1Comparisonofclinicaldatabetween
13、thetwogroupsLS组OS组观察指标LSgroupOSgroup刀二值P值observationtarget(n=88)(-49)77/2valuePvalue年龄（岁）6368.763.310.90.20.842Age)BMI(Kgm2)22.02.322.62.84.3660.174性别（例）gender(n)男Male63340.0740.786女Female2515SieWert分型(例)Siewerttype(n)II型11type40220.0040.950III型11Itype4827组织学类型（例）histologicaltype(n)高分化腺癌14100.7790.9
14、78Welldifferentiatedadenocarcinoma中分化腺癌2713Moderatelydifferentiatedadenocarcinoma低分化腺癌2112Poorlydifferentiatedadenocarcinoma粘液腺癌136Mucinousadenocarcinoma印戒细胞癌74Signetringcellcarcinoma未分化癌64Undifferentiatedcarcinoma病理分期（例）pathologicalstaging(n)IA45IB8411A183IlB21137.5510.273IHA199IlIB129IIIB661.2治疗方法
15、1.2.1手术方法1.S组：常规采用五孔法操作，全腹腔探查，确定病变的位置、区域淋巴结情况，有无临近脏器受侵及腹膜、肝脏转移等。根据肿瘤位置、大小、borrmann分型及残胃大小，采取全胃切除或近端胃切除，胃的游离、胃周血管的处理及区域淋巴结清扫参考第14版日本胃癌规约进行，近远端切缘常规行术中冰冻病理检查确保切缘阴性。全胃切除范围包括大网膜、全部胃、食管下段、十二指肠球部起始段2cm,清扫淋巴结包括1、2、3、4sa、4sb,47、8a、9、11、12、19、20、110、111组淋巴结g四，完成清扫后采取全腔镜下或腔镜辅助下双通道吻合。吻合口分别加固，确保通畅、无漏及出血，完成腹腔冲洗检查
16、后放置引流管，结束手术。OS组：插管全麻，取头略高仰卧位，取上腹部正中切口。手术方式、吻合方式及淋巴结清扫范围同LS组。1.2.2术后辅助治疗：对于IlA期以上或I期伴有高危因素的患者，术后推荐患者行肿瘤基因检测，术后1个月根据患者恢复情况、病理分期、基因检测结果参照NCCN胃癌诊疗指南选用适合方案进行初始辅助化疗或联合分子靶向治疗，初始化疗为期半年。若治疗过程中出现严重不良反应，治疗、随访期间发现肿瘤复发、转移等情况，则进行多学科诊疗会诊（MDT）讨论后调整辅助治疗方案。1.2.3术后随访：随访终点为末次随访（截止2021年12月31日）或患者死亡，术后2年内患者每3个月复查腹部彩超、肿瘤标
17、志物CEA、CA724,CAI99,每半年行CT检查，每年复查胃镜。术后3-5年每半年复查腹部彩超、肿瘤标志物CEA、CA724,CA199,每年行CT检查，必要时行胃镜及PET-CT检查。1.3观察指标（1）记录两组患者的手术相关指标：手术时间、术中出血量、手术切口总长度、肿瘤长径、淋巴结清扫数目、食管切缘距肿痛上缘距离。（2）术后24小时采用视觉模拟评分法进行疼痛评分（VAS评分）并记录、记录术后首次排气时间、住院时间。（3）记录两组在围手术期出现的短期并发症，如切口相关并发症、腹腔感染、呼吸道感染、术后出血、吻合口痿、淋巴痿、深静脉血栓:后续辅助治疗及随访期间发生的远期并发症：如机械性肠
18、梗阻、切口疝、吻合口狭窄、反流性食管炎。(4)患者生存时间以及3年存活率。1.4统计方法将研究数据录入SPSS26进行数据分析，计量数据以均数土标准差表示，计数数据以率表示，数据的对比方法为：计量资料采用，检验，计数资料采用Z2检验，生存分析采用单因素生存曲线比较(KaPIan-Meier法)。P0.05具有统计学意义。2结果2.1手术情况对比所有患者均顺利完成手术，虽然LS组手术时间(248.041.8)min较OS组手术时间(209.829.7)min延长(PV0.01),但LS组的切口总长度(12.92.4)Cnl对比(17.7+1.4)cm,术中出血量(80.532.6)ml对比(l0
19、8.457.1)ml均较OS组减少(P0.05)。见表2。表2两组手术情况对比Table2Comparisonofsurgicalconditionsbetweenthetwogroups组别Group手术时间timeofoperation(in)切口总长度Totalincisionlength(Cm)术中出血量amountofbleeding(ml)肿瘤直径diameteroftumor(cm)上切缘距离Distanceofuppercuttingedge(Cln)淋巴结清扫数目NumberofdissectedlymphnodesLS组LSgroup248.041.8I2.92.480.5
20、32.64.2L23.00.933.15.9(n=88)OS组OSgroup209.829.717.7+1.4108.457.14.4+1.32.8+0.929.47.6(n=49)f值5.64-12.775-3+646-0.8851.0373J62tvalueP值0.010.01VSOI0.3780.3020.002Pvalue2.2术后恢复情况对比1.S组的术后第一天疼痛VAS评分较开腹组低(3.91.3)对比(5.41.6)1，术后首次排气时间(61.7土162)h对比(77.924.7)h,住院时间(10.9土2.2川对比(13.63.3)d都显著少于OS组(P0.01)。见表3。表3
21、两组术后恢复情况对比Table3Comparisonofpostoperativerecoverybetweenthetwogroups组别术后第一天VAS评分术后排气时间术后住院时间PostoperativeexhaustPostoperativehospitalGroupVASscoretime(h)stay(d)LS组LSgroup3.9士1.361.7+16.2IO.92.2(n=88)OS组OSgroup5.41.677.924.713.63.3(n=49)1值-6.391-4.609-5.828/valueF值0.01vo.o0.01Pvalue23并发症情况对比统计两组术后近远期
22、并发症情况。相对于OS组，LS组术后近期总并发症发生率(14.8%对比18.4%)与远期总并发症发生率(1L4%/143%)均略低，但差异无统计学意义(Q0.05)。详见表4口表4两组术后并发症情况对比Table4ComparisonofpostoperativecomplicationsbetweenthetwogroupsLS组OS组总发生率对比观察指标LSgroupOSgroupOverallincidence2值Pffiobservationtarget(n=88)(n=49comparison2valuePvalue近期并发症(例)Recentcomplications(n)切口相关
23、并发症Incisioncomplication腹腔感染01I4.8%18.4%0.3020.583Abdominalinfection呼吸道感染41Respiratorytractinfection术后出血11Postoperativebleeding淋巴痿12Lymphaticfistula吻合口痿11anastomoticleakage深静脉血栓5IDeepvenousthrombosis远期并发症（例）Long-termcomplications(n)机械性肠梗阻01Mechanicalileus切口疝01Incisionalheia11.4%143%0,2470,619吻合口狭窄1An
24、astomoticstenosis反流性食管炎84Refluxesophagitis2.4术后疗效比较术后所有患者均按照随访要求进行随访，电话随访截止2022-1月31日，其中LS组患者3年生存率为68.2%,组内患者术后平均生存时间58.92.0月，OS组3年生存率为61.2%,组内患者术后平均生存时间53.63.2月，差异无统计学意义（P=O.304）。见表5。两组患者生存曲线图详见图1。表5两组术后生存时间及3年存活率对比累积生存分析组别Group平均生存时间(月)Averagesurvivaltime(months)3年生存率(%)three-yearsurvivalrate(%)%2
25、值P值LS组LSgroup58.92.06&2%(n=88)1,0570,304OS组OSgroup63.6土3.261.2%(=49)组别-r_)开腹组-m挂镜组+开组一检引后-I-ISHffl-检刷后1.D0.0.6生存分析函数0.0.0020.0040.0060.0080.00生存时间图1两组患者生存曲线图Figure1Survivalcurvesofthetwogroups3讨论目前随着人们健康意识和生活水平的提高，胃癌的总体发病率正在逐步下降，但国内外多项统计结果证实食管胃结合部癌发病率呈持续增长趋势2,我院近年来收治的AEG患者在总体胃癌患者中的比重逐年增高。由于胃食管胃结合部癌的
26、特殊结构和肿瘤导致的相关症状，AEG早期发现非常困难，大多数AEG确诊时已经处于中晚期，且相对于其他部位恶性肿瘤，AEG更易出现淋巴转移，对国人的健康构成巨大威胁U*。目前AEG的治疗包括手术治疗、化疗、局部放疗、靶向治疗及免疫治疗，但手术仍是AEG的主要治疗方法L而传统手术治疗AEG存在术区显露困难、创伤大、恢复慢等不足。与开腹手术相比，腹腔镜手术可清晰地显露术区，具有创伤小、恢复快等优点，更加符合微创外科理念。随着腔镜器械的更新和外科技术的进步，特别是腔镜手术技术的发展，腔镜手术越来越广泛的应用于临床以叫目前腹腔镜远端胃癌根治术治疗早期胃癌已经获得广泛的推荐，腹腔镜手术治疗局部进展的远端胃
27、癌，其疗效与安全性也已获得多项多中心临床试验的支持，但应用于食管胃结合部癌的治疗仍处于探索阶段，其安全性仍缺乏高质量临床循证医学证据支持WL我院近年来针对AEG的手术入路、吻合方式做了大量的工作，获得了一定的经验W。本研究以我院在2015年1月至2018年12月收治的137例AEG患者作为观察对象，用病例对照研究的方式，对比腹腔镜根治术与传统开腹根治手术治疗AEG的临床疗效及安全性。研究结果显示两组患者一般情况相当，所有患者均顺利完成手术。相较于OS组，LS组的术中出血量、切口长度、术后疼痛反应、术后消化道功能恢复情况及住院时间均有优势,差异有统计学意义(P0.05),这是由于腹腔镜系统具有放
28、大作用，手术过程中对术区组织的细微结构显示清晰，使得局部解剖层次更加分明，因此手术更准确、精细用。相比开腹手术，腹腔镜手术能增强术中术者对筋膜、解剖间隙、血管及脏器等结构的精确识别和辨认,从而减少术中组织、脏器损伤，减少出血儿同时腹腔镜手术可以进行更精确的识别和辨认解剖间隙，减少对患者的创伤，从而减少患者术后疼痛，加快患者术后恢复，更符合加速康复外科理念，体现腹腔镜手术的微创优势。虽然腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优势，但研究结果表明，LS组手术时间明显延长(P0.05),考虑与腹腔镜手术操作复杂、手术团队技术、配合尚不熟练有关，后续会进一步锻炼腹腔镜操作技术、简化流程，缩短手术时间。LS组上
29、切缘(肿瘤上缘距食道切缘距离)平均长度较OS组长，但无统计学意义(PX).05),所有患者术中均行组织冰冻病理检查以确保切缘阴性。统计结果显示LS组获得了更多的淋巴结检出数目(P0.05）,但细分并发症发生情况，两组间出现差别：LS组切口并发症及腹腔感染、淋巴痿较OS组低，考虑与腹腔镜手术切口明显缩短以及术中更清晰地局部解剖有关。LS组术后深静脉血栓发生率较OS组高，考虑与腹腔镜手术建立气腹，腹内压增高影响下肢静脉回流，静脉血液回流速度减慢增加血栓产生几率，此外手术时间延长也增加下肢深静脉血栓发生风险。所有患者均统计其生存状态及生存时间，研究结果表明，LS组患者生存时间及三年生存率均优于OS组
30、，但差异无统计学意义（PX）05）,分析两组患者的死亡原因均为术后肿瘤复发、转移，进而出现恶病质，导致多脏器功能衰竭所致。有学者认为腹腔镜特殊的局部环境及操作过程会增加腹腔种植及腹壁种植的几率口】，本研究中所统计腹腔镜手术患者未出现腹壁切口种植,LS组患者腹腔复发情况与OS组相当，与患者肿瘤病理分期呈正相关。因此，术中遵循无瘤原则，采取必要的保护措施，腹腔镜手术并不会增加腹腔种植及腹壁种植的风险。总结本研究结果表明腹腔镜手术治疗AEG具有以下优势：1.腹腔镜摄像系统具有放大作用，手术过程中对术区组织的细微结构显示清晰，使得局部解剖层次更加分明，因此手术更准确、精细，创伤小，使术中出血更少；2.
31、腹腔镜手术可以更清晰地显示术区组织及解剖层次，有利于区域淋巴结的清扫，取得更好的疗效；3.腹腔镜手术创伤小，更短的手术切口减轻术后疼痛，患者可早期下床活动，促进消化道功能的恢复，减少术后肠粘连的发生，进而减少了术后相关并发症的发生率；4.腹腔镜手术可以方便的录像，通过进行观摩学习、术后手术复盘、点评分析，年轻医生能更快的掌握局部解剖、手术步骤，缩短学习过程，对于年轻医师的成长更加有利。总之，相对于开腹手术，腹腔镜根治术治疗SieWertII、Iu型食管胃结合部癌可以取得更好的近远期疗效，并且能降低围手术期并发症发生率，具有创伤小、疼痛轻，恢复快的优点，可有效缩短住院时间，更能使患者获益，值得在
32、临床中大力推广。参考文献1DikkenJL,LemmensVE1Wouters,MW,etal.IncreasedincidenceandsurvivalforOesophcigealcancerbutnotforgtstriccardiacancerintheEANJOURNALOFCANCER.2012:48(11)：1624-32.2DubeczA,SolymosiN,StadlhuberRJ,etal.DoestheIncidenceofAdenocarcinomaoftheEsophagusandGastricCardiaContinuetoRiseintheTwenty-First
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