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1、磁共振胰胆管造影（MRCP）,影像学检查已是诊断诸多胰腺疾病首选的和主要的方法。随着CT、MR、ERCP和超声技术的发展，胰腺疾病的影像学诊断已取得了很大的进展。通过选择合适的检查手段、综合各项成像技术，大部分胰腺疾病都可获得比较明确的诊断。,胆道解剖,肝内胆管：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝内胆管和肝内肝动脉、门静脉及其各级分支的分布和行走大体一致，三者同为一结缔组织鞘（Glisson鞘）所包裹。肝内胆管分支名称与肝脏分段一致。,肝外胆管,(1)左、右肝管和肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。左肝管较为细长，长约2.54cm，全程位于
2、肝门横沟内，与肝总管间形成90夹角；右肝管较粗短，长约13cm，与肝总管间形成约150夹角。肝总管直径为0.40.6cm，长约24cm，位于肝十二指肠韧带中，其下端与胆囊管汇合形成胆总管。,(2)胆总管：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约79cm，直径0.60.8cm。若直径超过1cm，应视为病理情况。根据其行程和毗邻关系，胆总管分为四段：十二指肠上段：始于肝总管与胆囊管汇合处，止于十二指肠上缘。此段经网膜孔前方，肝十二指肠韧带右缘下行，肝动脉位于其右侧，门静脉位于两者后方。胆总管探查、取石及引流手术多在此段进行,十二指肠后段：行经十二指肠上部后方，其后方为下腔静脉，左侧有门静脉和胃十二
3、指肠动脉；胰腺段：在胰腺实质内（65%）或胰头后方的胆管沟内（25%）或胰头后方实质外（10%）下行,十二指肠壁内段：胰腺段胆总管下行至十二指肠降部的中段，斜行进入肠管后内侧壁，长约1.52cm。85%的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater壶腹）。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌）使十二指肠粘膜隆起形成皱襞。壶腹末端通常开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠大乳头。另有15%20%的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。,Oddi括约壶腹括约肌，它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用。,(3)胆囊：为囊性
4、器官，位于肝脏脏面的胆囊窝内。胆囊分为底、体、颈三部，三者无明显界限。颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常滞留于此处。(4)胆囊管：由胆囊颈延伸而成，长23cm，直径约0.3cm胆囊管大多呈锐角在肝总管右侧壁与之汇合，但常有变异。,(,肝外胆管,左右肝管肝总管胆囊/胆囊管胆总管 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,肝十二指肠韧带的解剖,肝十二指肠韧带内有胆总管、肝动脉及门静脉肝动脉居左侧胆总管位于右前方门静脉位于两者后方,诊断黄疸型梗阻我们应该做什么？,（1）判断梗阻的有无（2）明确梗阻的部位-定位（3）鉴别梗阻的原因-定性,（1）MR平扫：T2-haste-co
5、r+traT1-fl2d-tra（同反相位）T1-vibe-fs-tra（2）MRCP（3）动态增强：动脉期、门脉期、静脉期（4）血管成像,利用重T2WI使静止或缓慢流动的液体成高信号,快速流动的液体成低信号,结合脂肪抑制技术,使脂肪及实质器官也呈低信号,通过多维的重建,能提供全方位、多角度的立体观察图像,序列：半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列（HASTE）两种方法：a.2D厚层采集 层厚40mm，TE1000ms，扫描时间5s，需屏气配合b.3D薄层采集后MIP重建 T2-SPC 层厚3-5mm，TE 180ms，扫描时间3min 屏气不能时使用，薄层有利于观察细微结构,注意事项：检查前
6、禁食禁水4h，减少胃肠道内容物对成像的影响，并有助于减少十二指肠蠕动、增加胆囊充盈体位：仰卧位，头先进扫描范围：膈顶至十二指肠水平段成像方位：横轴位及冠状位为主，辅以矢状位及斜位扫描时配合屏气，不能配合时采用呼吸导航技术采用多通道相控阵体线圈及并行采集技术可缩短成像时间,肝内胆管5mm肝总管8mm胆总管10mm排除：（1）先天性胆管扩张（2）曾有胆道手术或胆道结石病史者，胆管可以终身保持某种程度扩张,胆管扩张,男，5月，胆总管囊肿,（二）明确梗阻平面-定位 MRCP（三）判断梗阻原因定性 平扫+动态增强+血管成像,梗阻病因：结石 炎性狭窄占位（良性/恶性）,胆管梗阻端形态:良性病变以杯口状及圆
7、形充盈缺损为主,梗阻端胆管常呈移行性狭窄。恶性病变以突然中断及偏心性狭窄为主。胆管扩张形态：良性病变所致胆管扩张中，胆管扩张以轻-中度扩张为主，扩张胆管呈枯树枝状或残根状；恶性病变所致胆管扩张，多为中-重度扩张，扩张胆管多呈软藤状改变。,梗阻原因：肝细胞癌，胆管癌，转移癌MRCP:肝内胆管扩张，肝外胆管一般不扩张,（肝门部胆管）高分化胆管细胞癌,梗阻原因：胆管病变MRCP：病变上方胆管扩张和/或胆囊增大,胰头癌、十二指肠乳头癌、壶腹癌（有研究表明壶腹癌和十二指肠乳头癌组织来源大致相同,且相比于胰头癌及胆总管癌来说预后较好,故归为一类,统称为十二指肠乳头癌）及胆总管下端癌统称为壶腹周围癌,在临床
8、上有很多共同表现：进行性黄疸、腹痛,部分病人有消瘦、纳差和恶心呕吐等症状；因十二指肠乳头癌的恶性程度明显低于胰头癌,手术切除率和5年生存率也明显高于胰头癌,故二者的区分对于临床的治疗及预后有着很大的作用。,MRCP鉴别壶腹周围癌特异征象：A、四管征:国内外有学者提出四管征是胰头癌的特异征象,主要指肿块上方扩张的胆总管、肿块远侧扩张的胰管、肿块下方正常存在的胰管及扩张的胆总管。而十二指肠乳头癌一般无此征象。,B、双管征:指扩张的胆总管及主胰管,是目前公认的胆道系统低位恶性梗阻的较特异征象。胰头癌患者的双管征在接近肿块处中断,二者呈分离征象,而且总胆管有不同程度内收牵拉征象。而十二指肠乳头癌患者,
9、由于肿块发生位置位于二者交汇处,所以虽出现双管征,但二者呈聚拢趋势。,十二指肠壶腹部绒毛状腺瘤,胰头高分化腺癌,MRCP多表现出偏心性胆总管狭窄，而胰管少见扩张，梗阻以上胆管呈软藤状扩张，全部病例均可显示软组织块影，并可见胆管壁厚超过5 mm。,病例：女，50岁，黄疸一月余。胆总管下端癌,胰腺超声显示胰腺周围血管,多层CT正常胰腺各相表现,胰周血管CTA,胰头占位,正常胰腺MR动态增强,T1,T2,FSPGR,门静脉期,胰头占位,胰体尾部癌MRA,脾动脉向上推移，形态尚完整。脾静脉管腔变窄，与肿瘤分界欠清,磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancrea
10、tography,MRCP）检查是近年来迅速发展起来并广泛应用于临床的一种非创伤性而且不需要造影剂即可显示胰胆管系统的磁共振检查技术。,基本原理,利用快速采集弛豫增强序列（rapid acquired of relaxation enhancement,RARE）获得重T2加权图像（T2WI）,在重T2WI上，胆汁和胰液含大量的液体，具有较长T2值呈高信号，T2值较短的肝实质及周围软组织呈低信号。流动血液几乎没有可测出的信号。从而使胆汁的高信号与胆汁周围背景的低信号间形成最佳对比。,基本原理,MRU,MRCP 检查技术,MRCP的检查技术,被检者在检查前空腹810小时，取常规仰卧位。先行腹部常
11、规快速自旋回波（fast spin echo,FSE）序列的横轴位T1WI、T2WI扫描和冠状位T2WI扫描。,FSE序列1.5T的扫描仪多采用下列成像参数：TR/TE=200011000/140330msETL：1654矩阵：128256*256512信号平均次数（NSA）16次,MRCP的检查技术,FSE序列1.5T的扫描仪多采用下列成像参数：不屏气FSE序列利用或不利用呼吸门控触发平静呼吸下采集信号，总成像时间411min。屏气FSE序列采用一次屏气44s或2次屏气22s完成扫描。,MRCP的检查技术,可以利用脂肪抑制及空间预置饱和技术进一步优化图像质量。用最大强度密度投影（maximu
12、m intensity projection，MIP）或表面遮蔽显示（surface shaded display,SSD）技术对原始图像进行三维重建，获得胰胆管不同方位，不同角度的二维投影像（MIP）或三维SSD图像，可在监视器上多角度旋转展示胰胆管。,MRCP 检查技术,临床应用,胰胆管正常解剖,MRCP可以显示正常的肝外胆管和肝实质外周1/3部分的非扩张性肝内胆管以及主胰管和胰管侧枝正常肝内胆管呈树枝状,胰胆管正常解剖,胰胆管正常解剖,解剖变异,迷走右肝管右肝内胆管直接进入肝总管、胆总管或胆囊管。胆囊管与肝管异常的连接。,胰腺分裂背侧胰管直接与主胰管相延续并与之内径相等 背侧胰管内径较腹
13、侧胰管粗，腹侧胰管萎缩或缺如。,解剖变异,胰腺分裂,先天性胆管闭锁可有肝内外胆管均闭锁或肝外胆管闭锁，肝外胆管闭锁显示为肝内胆管轻度扩张或不扩张，肝外胆管一段或全程闭锁，交接点呈圆钝形，闭锁部位低者可见胆囊显影。,解剖变异,先天性胆管扩张先天性胆管扩张又称先天性胆管囊肿表现为肝内胆管多发囊状扩张，远端移行性、渐进性狭窄，呈锥形或漏斗状。,解剖变异,先天性胆管扩张可以合并结石，呈低信号的充盈缺损表现。如合并肝内胆管扩张，应诊断为Caroli病。MRCP能提供与ERCP媲美的胆管图像，可多角度展示胆管系统。,解剖变异,先天性肝脏纤维化 MRCP可显示肝内胆管扩张、囊肿和多囊肾。,解剖变异,胆道梗阻
14、,胆管扩张的MRCP表现胆总管最大径于未行胆囊切除术者7mm已行胆囊切除术者胆总管10mm主胰管内径3mmMRCP可以显示完整的胆树图,胆管结石 表现为胆管腔内圆形或椭圆形无信号或低信号区，周围绕以高信号的胆汁。,胆道梗阻,胆管结石表现为胆管腔内圆形或椭圆形无信号或低信号区嵌顿性结石梗阻端呈边缘光滑的平直形或倒杯口状，但这并非特征表现。,胆道梗阻,胆管结石血凝块、肿瘤、空气、流动效应均可表现为低信号，而且并非所有的结石都表现为低信号。MR横断面图像更利于显示结石的边缘。胆管内多发小结石表现为不均匀的信号，周围有高信号的细线影，呈“轨道”征。,胆道梗阻,胆总管下端结石梗阻,胆总管结石,胆总管结石
15、,胆总管下端结石,胆总管远端炎性狭窄 表现为胆总管扩张及近壶腹水平逐渐变细，呈现狭窄或梗阻。而其他影像学检查未证实有引起梗阻的实质性病灶存在。,胆道梗阻,恶性胆道梗阻,胆道癌表现为突然截断，狭窄段胆管不规则腔内不规则充盈缺损，可呈偏心性肝内外胆管成比例扩张,肝门胆管癌,支架放置术前后,胆道癌,胆道癌,胰腺癌胆管扩张、中断或远端梗阻，梗阻水平在胰头梗阻端典型表现为“鼠尾”状肝内胆管扩张，呈软藤状,恶性胆道梗阻,胰腺癌主胰管和/或胰管分支扩张，胰管不规则狭窄和梗阻“双管”征；常规MR横断面图像可显示胰头部肿块。,恶性胆道梗阻,胰头癌,胰头癌,胰头癌,胰头癌,胰头占位,胰腺癌,胰腺癌,壶腹部癌胆管呈
16、重度扩张，梗阻端呈截断性，偏心性充盈缺损；胰管显示或全胰管扩张，基本形态保持；胰管梗阻端在壶腹部，呈截断状。,恶性胆道梗阻,壶腹部癌,转移性肿瘤 肝门部淋巴结可造成肝门部胆管梗阻，肝内胆管扩张，结合常规MR横断面图像即可诊断。,恶性胆道梗阻,肝门部淋巴结肿大,MRCP可用于评估术后吻合口位置、狭窄形态和范围。腹腔镜胆囊切除术后狭窄多位于肝总管中段，呈光滑的同轴性狭窄。典型者呈漏斗状或细线状，近端胆管扩张胆道术后炎性狭窄范围较长，呈线状通道。,胆道术后改变,Roux-Y吻合术后,胆道术后狭窄,胆道手术后胆管损伤,胆囊切除术后,胆道术后狭窄,胆囊结石胆囊内大小不等、圆形或卵圆形充盈缺损。,胆囊疾病
17、,胆囊癌常伴有胆道梗阻梗阻以上胆道扩张，梗阻下方胆管正常大小，常见梗阻部位在胆囊管出口水平有时可见胆囊内不规则充盈缺损伴中等信号软组织影,胆囊疾病,慢性胰腺炎胰管不规则扩张，呈“串珠”状伴有胰管内结石表现为充盈缺损可有胰头旁假性囊肿,胰腺疾病,慢性胰腺炎胆总管可呈锥形狭窄伴胆管轻度扩张MRCP可以显示急性胰腺炎合并的胆道结石,胰腺疾病,胰管扩张,慢性胰腺炎,胆囊扩大胰管扩张,胰腺囊肿,MRCP呈圆形高亮信号 T1加权图像呈中等信号,胰腺假性囊肿,胰腺假性囊肿伴胰管扩张,禁忌症,与常规MRI检查禁忌症相同。装有心脏起搏器，疑有眼球内金属异物者，有动脉夹者均应严禁作MRCP检查，体内留有金属异物或
18、假体者不宜作MRCP检查。监护仪，抢救器材不能带入MR检查室，因此检查过程中有生命危险的急诊、危重病人也不能作MRCP检查。有幽闭恐怖症者不能完成此项检查。,优缺点（MRCP vs.ERCP）,MRCP的优点非创伤性检查没有严重并发症，病人耐受性高成功率高生理状态下检查，没有因注药压力产生胆管被动扩张现象适应症广，手术前后均可使用,MRCP的不足之处空间分辨率低不能显示微细结构没有治疗作用,优缺点（MRCP vs.ERCP）,MRCP是近年来MR水成像技术的临床应用新进展之一，为胰胆系疾病的诊断和治疗提供了丰富的形态学信息，开辟了一条新的途径，尤其对阻塞性黄疸的诊断具有较高的敏感性、特异性和准确性，已经显示出广阔的临床应用前景，随着成像技术的日益完善，MRCP有望进一步取代诊断性的直接胰胆管造影。,
