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1、,手足口病的预防及治疗,手足口病,手足口病(Hand,foot and mouth disease,HFMD)1)是由肠道病毒引起的临床症候群，多发生于婴幼儿 2)可引起手、足、口腔等部位的疱疹 3)个别可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症 全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道,手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）,手足口病为全球性传染病，世界很多地区均有流行的报道。1957年在加拿大首次报告新西兰Seddon于1957年最早加以描述1958年加拿大Robinson从患者粪便和咽拭中分离出CoxA16，同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明Cox
2、A16为本病病原1959年提出HFMD命名，HFMD在全球广泛流行，无明显的地域分布。,手足口病特点,五岁以下儿童夏秋常见病一般临床症状比较轻，可自愈伴有严重并发症病例的比例较低无特殊有效的治疗方法无疫苗等特异性的预防控制措施,手足口病特点,分布广泛，无明显的地区性传染性强、传播速度快，易引起大规模流行传播途径复杂，难于控制个别流行株可导致较高的病死率小年龄组高发，易引起社会关注,HFMD的病原,手足口病可由多种肠道病毒所引起，其中包括CoxA5,A10,A16,A19,EV71,以及部分埃可病毒和柯萨奇B组病毒,以CoxA16 和EV71最为常见。传播途径:粪-口途径传播:唾液与粪便;呼吸道
3、传播:空气飞沫;接触传播 疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃后病毒排出。HFMD为全球性传染病，在全球广泛分布，无明显的地域分布,但近年EV71在东南亚一带流行,引起较多的重症和死亡病例。在80年代和90年代，中国手足口病的流行主要以CoxA16为主，2008年，CoxA16 和EV71 共循环引起手足口病爆发,EV71在大部分省市为优势病毒。,病原学,肠道病毒属,柯萨奇病毒CoxA 16,手足口病,埃可病毒Echo,肠道病毒71型EV 71,最为常见,病原学,肠道病毒：湿、热环境下 适合生存抵抗力：对乙醚、去氯胆酸盐等 不敏感 75%酒精、5%来苏儿 不能将其灭活 在外环境中 可长期存活 1mol
4、二价阳离子 可 对热灭 活的抵抗力 灭活病毒：紫外线、干燥 敏感 各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲 醛、碘酒等 在50 可被迅速灭活低温环境：4 可存活1年-20 可长期保存,流行病学,手足口病（Hand-foot-mouth disease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，四季均可发病，好发于49月份。EV71感染多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。潜伏期210天，主要表现为发热和引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹；大多数病例症状轻微，可以自愈。,近几年手足口病流行特点,发病早 范围广 重症多 婴幼儿多主要原因是EV71流行为主EV71疱疹特点小、厚、硬,流行
5、病学,人是肠道病毒唯一宿主。传染源 现症患者 隐性感染者 粪-口 传播途径 呼吸道飞沫 接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染 患儿粪便 疱疹液、呼吸道分泌物传播媒介物 被污染的手 毛巾、牙杯、玩具、食具、被褥内衣 医疗器具等传染性 发病前数天感染者咽部与粪便可检出 病毒发病后一周内传染性最强。,流行病学,易感性 人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但3岁年龄组发病率最高。,临床分型：普通型、重型、危重型,普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热重型：出现神经系统受累表现危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏
6、迷、脑疝呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等循环功能障碍,重症病例的早期特点,1.多见于5岁以下儿童,特别是3岁以下2持续高热，体温大于39，常规退热效果不佳。3精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力等，极个别病例出现食欲亢进。,重症病例的早期特点,4呼吸增快、减慢、双吸气、叹气样呼吸等呼吸节律的改变或咳粉红色泡沫痰。5心率增快、出冷汗、皮肤发花、四肢凉，血压增高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。6外周血白细胞计数增高，外周血白细胞超过15109/L，并除外其他感染因素，需高度怀疑重症的可能性。,重症病例的早期特点,7高血糖：出现应激性高血糖，血糖大于7.8mmol/L是发生重症的高危因素。8
7、血压增高或降低。需要特别提醒的是，对于手足口病重症的甄别最重要的是密切监测呼吸、心率、血压和末梢循环等变化，并记录。,临床分期（针对EV71感染）,根据其发病机制和相应临床表现，将EV71感染分为5期第一期：手足口出疹期第二期：神经系统受累期第三期：心肺功能衰竭前期：第四期：心肺功能衰竭期第五期：恢复期,第一期：手足口出疹期,主要表现：发热、口腔溃疡（舌、颊粘膜），手、足和/或臀部皮疹（小疱疹、斑丘疹、丘疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。绝大多数病例在此期即痊愈，为手足口病的普通型（轻型）病例。,第二期：神经系统受累期,主要表现：少数
8、病例可发生EV71对中枢神经系统的侵袭，多发生在发病15d内，表现为脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎等。出现精神差、嗜睡、昏睡、烦躁、肢体抖动、易惊、急性肢体无力、意识模糊、昏迷、抽搐、惊厥、颈项强直等神经系统症状。目前资料显示绝大部分神经系统受累病例可痊愈。此期为手足口病重型病例。,第三期：心肺功能衰竭前期,主要表现：极少数病例会出现本期表现，病程多在4天以内。目前认为可能与脑干炎症后交感神经功能亢进，亦有学者认为EV71感染后可能会出现免疫性损伤甚至脓毒症。在出现中枢神经系统症状后数小时至4天，部分病人出现心动过速、呼吸增快、发绀、出冷汗、四肢凉、皮肤发花、高血压、高血
9、糖、外周血WBC升高等，心脏射血分数可异常。此期为手足口病危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,第四期：心肺功能衰竭期,主要表现：上一期患者继续发展，会出现心肺功能衰竭。目前资料显示死亡病例多发生在病程5天内，年龄03岁（平均年龄为1.5岁）。发病机制可能为脑干脑炎所致神经源性肺水肿、左心功能衰竭。临床表现为心动过速或过缓，呼吸急促甚至呼吸节律异常，严重意识障碍，咳粉红色泡沫痰或血性液体，出现肺水肿、肺出血、呼吸衰竭、进行性低血压。个别病例以严重的脑干脑炎导致脑功能衰竭为主要表现。出现此期表现者，救治成功率较低。,第五期：恢复期,主要表现：体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状
10、和心肺功能亦逐渐恢复。若在6个月内不能恢复，则会遗留神经系统后遗症状。,重症手足口病救治体会：分期管理,第期：以对症治疗为主，大部分病例在此期可自愈，无须住院治疗。潜在风险：病情恶化进入期处理：1、宣教：指导家长观察病情、随诊 2、密切观察：医师、护士 3、及时会诊：院内专家组、市级专家组,第期：及时收入院，治疗降低颅内高压为主要治疗点，可用甘露醇等脱水利尿剂；适当限制液体入量。潜在风险：病情恶化进入三期（）处 理：1、精神反应异常进行性加重者进PICU 2、严密监测T、P、R、BP、肛温、血 糖、胸片、尿量、电解质.3、严格限制液体入量，5060ml/kg 4、积极降颅压，对症处理,重症手足
11、口病救治体会：分期管理,第期：应及时收住ICU治疗。处理措施：1、机械通气（PEEP）、有创监测（血压与中心静 脉压）、严格限液 2、镇静：咪唑安定、鲁米那、水合氯醛 3、气道管理：密闭式吸痰 4、降体温：物理、药物 5、血管活性药物：米力农 多巴胺 多巴酚丁胺 6、监测DIC指标，防止DIC：小剂量肝素 7、处理高血糖、防止低血糖，纠正内环境紊乱 8、不建议预防性应用抗生素,重症手足口病救治体会：分期管理,重症手足口病救治体会：分期管理,风险：1、病情进展进入IV期 2、高热（感染、中枢、外周循环封闭）3、高心率 4、高血压 5、高血糖 6、灌注不良，临床表现与休克非常相似导致盲目补液，加重
12、病情进展。,附：重症手足口病机械通气,机械通气的指征：呼吸急促、减慢或节律改变气道分泌物呈淡红色或血性；短期内肺部出现湿性啰音；胸部X线检查提示肺渗出；SpO2或PaO2明显下降；频繁抽搐伴深度昏迷；面色苍白、紫绀；血压下降。,附：重症手足口病机械通气,气管插管注意事项：1、选择带高压气囊的气管导管，插管前要检查气囊是否漏气。2、导管型号比常规小0.5mm。3、常规准备带PEEP的复苏囊。4、插管后气囊要定时放气,附：重症手足口病机械通气,机械通气模式常选用压力控制通气，也可使用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可选用高频振荡通气。,附：重症手足口病机械通气,机械调气参数调节（1）目标：维持动
13、脉血氧分压在6080 mmHg以上，血二氧化碳分压在3545 mmHg，控制肺水肿和肺出血。（2）有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%100%，PIP 20 cmH2O30 cmH2O（含PEEP），PEEP 612 cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg。（3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%40%，PIP 15 cmH2O25 cmH2O，PEEP 45 cmH2O，f 2040次/分，潮气量6 ml8 ml/kg。（4）呼吸管理：注意避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵管。肺水肿、肺出血患儿最好使用密闭式吸痰管。,第
14、IV期：交感衰竭、循环衰竭。处理措施：1、补液+血管活性药物：尽力保证平均动脉压大于65mmHg。液体性质：晶体+胶体速度：持续监测心率、CVP、有创动脉压、尿量、肺部听诊、胸部X-Rray。每步液体前均需评估。2.血管活性药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺 3.监测重要脏器功能 4.纠正内环境紊乱：高/低血钠、高/低血糖,重症手足口病救治体会：分期管理,重症手足口病救治体会：分期管理,风险：补液扩容与限液降颅压并举-困难！顽固性低血压、脑疝 神经元性肺水肿、肺出血 DIC 严重内环境紊乱 心律失常 中枢性尿崩,第V期（恢复期）：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；对于肢体功能障碍
15、者给予康复治疗；个别病人需长期机械通气治疗。,重症手足口病救治体会：分期管理,肠道病毒污染器物、环境消毒方法,含氯消毒剂配制方法,84消毒剂原液,有效氯含量5.56.5%,250mg/L,500mg/L,1000mg/L,2000mg/L,原液5ml加水至1000ml,原液10ml加水至1000ml,原液20ml加水至1000ml,原液40ml加水至1000ml,含氯泡腾片（1.25g）,含有效氯0.5g,250mg/L,500mg/L,1000mg/L,2000mg/L,1000ml水加半片,1000ml水加1片,1000ml水加2片,1000ml水加4片,含氯消毒剂配制方法,职业安全防护,标准预防措施,生命在左，爱心在右，责任护航,
