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1、中毒及预防案例,中毒案例,2003年,河南许昌3名青年(男2例、女1例，年龄l823岁)在某机电公司打工因长期在有毒的场所中工作出现中毒症状，其中1人死亡,中毒案例,临床症状 3例患者均为2003年2月进厂于2003年3月（时间短）下旬相继出现头晕、发热(38.0 38.8)出汗、乏力，全身红色斑丘疹，初期按“感冒”治疗,病人真的感冒了？,自我保护意识？上岗前职业安全卫生培训了？,中毒案例,临床症状 2d后双上肢皮肤出现暗红色斑丘疹，渐发展至双下肢、全身皮疹伴皮肤溃烂，大量脱屑，故入院治疗。,中毒案例,临床检查3例患者脉搏、血压正常，痛苦面容全身多处丘疹溃烂颈部、腋窝、腹股沟处浅表淋巴结肿大、
2、压痛,中毒案例,临床检查 尿、粪中出现红细胞、白细胞 丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)升高(180200U/L)。说明什么？,中毒案例,临床检查-B超B超检查示3例均见肝脏弥漫性损伤2例伴有脾肿大1例双肾轻度损伤说明什么？,中毒案例,经1周对症治疗，症状有所缓解，各项指标好转3人入院10 d再次出现发热、全身皮疹，其中1例伴有腹疼、腹泻、便血，症状进行性加重，大便820次/d，稀水样便15d左右出现鲜血便，经治疗无效死亡(消化道大量出血，出现出血性休克)其余2例继续抗过敏治疗，逐渐好转。,职业卫生学调查,造成事故的直接原因?发病与职业有关？源头在哪?接触何种职业性有害因素？化学
3、的物理的？病人的工作单位、工种岗位？接触:接触机会？接触时间？接触浓度？接触途径？如果你来处理此事故,对病人和工作场所还应采取何措施？,职业卫生学调查,该机电公司(韩国独资)1998年建厂，主要生产空调器铜质管件。以三氯乙烯作为金属零件清洗剂。生产工艺为铜管切断折弯扩、缩管清洗焊接包装。3例患者均从事弯管、清洗、包装等工作。,职业卫生学调查,清洗车间内有4个1m*0.9m*0.7m的清洗槽，每槽盛有三氯乙烯约100 L，在清洗槽中间有一个105m*0.8m*0.3m的控液槽，所有槽口均敞开，无盖槽盖。每日消耗三氯乙烯约0.1kg。,职业卫生学调查,布局清洗间约60m2，位于焊接车间(800m2
4、)和弯管车间(800m2)之间，并与两车间无门阻隔。包装工序及手工弯管分别在焊接车间和弯管车间靠近清洗间处(约35m)。,职业卫生学调查,采取措施:事故发生后厂方用塑料软门帘将清洗间与其他车间隔开，并在清洗间安装3台风量为5150m3的排风扇。事故发生后该厂仍继续生产。,职业卫生学调查,检测与查体:2个月后对该厂作业场所三氯乙烯浓度按照GB/T17090-1995的检验方法对其清洗车间、手工弯管及包装工位等作业场所进行现场采样检测，并对现场接触三氯乙烯的清洗、弯管、包装工序的35名职工进行职业健康检查，,职业卫生学调查,结果CSTEL：清洗间:清洗槽:524、56mg/m3，门外3m:164
5、mg/m3，焊接车间包装工位:145 mg/m3，弯管车间工位(靠近清洗间):164 mg/m3，所测5个点作业场所三氯乙烯浓度均超过国家规定标准(GBZ2-2002)(PC-STEL 60 mg/m3)，最大超过12倍。,职业卫生学调查,结果：对现场35名职工进行职业健康检查，其中24名职工尿中三氯乙酸高于正常参考值(20mg/L)，其中1人高达300mg/L。发现4名职工有三氯乙烯职业禁忌证。,职业卫生学调查,该厂从建厂投产未经卫生部门审批和验收，因此厂房的布局、职业病危害因素防护措施不合理，未按规定提供个人防护用品和有毒有害告知及警示标识。,工业企业设计卫生标准（GBZ1-2010）,5
6、.2.1.5工业企业的总平面布置，在满足主体工程需要的前提下，宜将可能产生严重职业性有害因素的设施远离产生一般职业性有害因素的其它设施，应将车间按有无危害、危害的类型及危害的浓度（强度）分开，并在产生职业危害的车间与其他车间及生活区之间设有一定的卫生防护绿化带。,工业企业设计卫生标准（GBZ1-2010）,6工作场所基本卫生要求6.1 防尘、防毒6.1.1 优先采用先进的生产工艺、技术和无毒（害）的原材料，消除或减少尘、毒职业性有害因素；对于工艺、技术和原材料达不到要求的，应根据生产工艺和粉尘、毒物特性，参照GBZ/T194的规定设计相应的防尘、防毒通风控制措施。使劳动者活动的工作场所有害物质
7、浓度符合GBZ2.1要求；如预期劳动者接触浓度不符合要求的，应根据实际接触情况，参考GBZ/T195、GB/T18664的要求同时设计有效的个人防护措施。,工业企业设计卫生标准（GBZ1-2010）,6工作场所基本卫生要求6.1.1.1原材料选择应遵循无毒物质代替有毒物质，低毒物质代替高毒物质的原则。6.1.1.2对于产生粉尘、毒物的生产过程和设备（包含露天作业的工艺设备），应优先采用机械化和自动化，避免直接人工操作。为防止物料跑、冒、滴、漏，其设备和管道应采取有效的密闭措施，密闭形式应根据工艺流程、设备特点、生产工艺、安全要求及便于操作、维修等因素确定，并应结合生产工艺采取通风和净化措施。对
8、移动的扬尘和逸散毒物的作业，应与主体工程同时设计移动式轻便防尘和排毒设备。,诊断,根据职业性急性三氯乙烯中毒诊断标准(GB238-2002)及职业性皮肤病诊断标准细则(GB218-2002),3病人均诊断为急性三氯乙烯中毒三氯乙烯致药疹样皮炎,三氯乙烯,三氯乙烯是什么?接触机会?理化特点?毒理特点?中毒临床变现诊断处理原则?中毒处理原则?如何避免中毒发生?,三氯乙烯,【医】trichloroethylene;trilene【化】chlorylene;ethylene trichloride;trichlene;trichloroethylene【缩写】TCE；Tri,【理化性质】,分子式CHC
9、I=CCl2，分子量131.39。无色液体，气味似氯仿。熔点73，沸点87，可挥发，相对密度1.4642(204)。难溶于水，与乙醇、乙醚及氯仿混溶，溶解于多种固体油和挥发性油，潮湿时遇光生成盐酸。受高热分解产生有毒的腐蚀性烟气（有毒氯化物）。不能燃烧。高浓度蒸汽在高温下会燃烧；加热至250600，与铁、铜、锌、铝接触生成光气,用途,三氯乙烯曾用作金属脱脂剂-是最佳的金属脱脂洗剂，脱脂效果彻底。主要用于 彩电、电冰箱、汽车、空调、精密机械、微电子等行业作金属部件、电子元件的清洗剂衣服干洗剂-有机氯溶剂中溶解力最强的一种 镇痛药萃取剂-植物和矿物油的提取 杀菌剂制冷剂其他：制备药物、有机合成以及
10、溶解油脂、橡胶、树脂和生物碱、蜡等,毒理,LD502402 mg/kg(小鼠经口)4920 mg/kg(大鼠经口),吸收和排出随其脂溶度、水溶度、空气中浓度和机体通气量等因素而定,毒理,吸收吸收途径:皮肤粘膜(眼睛)、呼吸道、消化道均可储存：通常约有50%60%的三氯乙烯储留在体内，四天后血中仅存微量,排出肺：10%20%原型尿：主要代谢物三氯乙醇（TCE）及三氯乙酸（TCA）（约占三氯乙烯吸收量的8090）。速度：TCE大部分在24小时内排出。TCA排出较慢，一次接触后，大部分23天后排除；每日连续接触则持续上升，可达第一天的712倍，至终末达最高浓度。,毒性,蓄积性麻醉剂，中枢神经系统-强
11、烈抑制亦可累及周围神经系统和心、肝、肾等实质脏器，能提高交感神经反应性，并使其递质生成增加，从而使心脏对刺激的敏感性增高。给予肾上腺素可引起心室颤动。轻度-中枢神经系统的抑制，对心、肝、肾的损害较少见重者-致昏迷及死亡,肝、肾损害。液态-皮肤刺激作用。蒸汽-呼吸道眼睛刺激性。IARC致癌性评论:动物阳性，人类不明确。可能人类致癌物(G2A),中毒,三氯乙烯中毒是工作中接触高浓度三氯乙烯蒸气或液体所引起的以神经系统改变为主的全身性疾病。除神经系统受损外,亦可累及心、肝、肾脏器。,中毒,急性中毒主要发生在其生产、贮存、运输及使用过程中，因开放性操作或管道设备意外泄漏等使作业者短期内大量吸入其高浓度
12、蒸气所致。15g/m3 12h或620g/m3 数分钟-急性中毒在极高53.8g/m3-迅发昏迷甚至死亡。因偶发事故，三氯乙烯液体溅染大面积皮肤、粘膜或裸手浸泡操作等，单纯经皮肤吸收而致急性中毒者很少见。偶见因误服致急性中毒者。,临床表现,急性中毒事故引起-发病迅速。工作中-高浓度-蒸汽或液体-以神经系统改变为主的全身性疾病中枢神经系统一般先兴奋、后抑制，但主要还是抑制作用。在极高浓度下（53.8g/m3），迅速昏迷而不出现前驱症状。26.9g/m3下可发生昏睡、恶心、呕吐、麻醉，如持续停留可致死亡。心、肝、肾等亦可累及。,临床表现,急性中毒（1）潜伏期一般为数十分钟至数小时，吸入极高浓度可迅
13、速出现昏迷而无前驱症状。,急性中毒药疹样皮炎,临床表现,临床表现,急性中毒（2）中枢神经：麻醉前期表现：头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、欣快感、步态不稳、易激动、意识障碍等。症状加重-现幻觉、谵妄、抽搐及昏迷等。严重-呼吸麻醉、循环衰竭-死亡。,临床表现,急性中毒（3）周围神经：呈多发性脑神经麻痹。常见三叉神经受累，感觉受累尤为明显。其次，-脑神经也可受累。,临床表现,急性中毒（4）肝、肾及心脏损害：中毒性肝病-肝大、肝功能异常、黄疸等。肾受损-蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能异常，甚至急性肾衰竭。心脏受损-心律失常、心电图ST-T改变等。严重-心室纤颤而猝死。,临床表现,急性中毒（5）口服中毒-吞
14、服后口腔和咽部有烧灼感，恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状明显，肝、肾损害也较突出。,临床表现,药疹样皮炎 近十年，国内外均有报道，可能是变应性皮炎。一般先有发热后出皮疹-皮疹酷似解热镇痛药、抗生素等药物所致“药疹”及猩红热、麻疹等传染病伴浅表淋巴结肿大和严重肝损害，部分还可伴有心、肾损害。,临床表现,药疹样皮炎剥脱性皮炎-多形红斑、大疱性表皮坏死松解症，来势凶猛，病情严重。,临床表现,药疹样皮炎发病特点：有明确接触史，可为非直接操作工种（如车间技术管理、门卫等），但剂量-效应关系不明显；接触24周发病，短至6 d；呈散发性，同车间仅有12人发病；再接触再发病；部分患者作皮肤斑贴试验阳性；激素治疗效
15、果良好。,临床表现,实验室检查（1）尿中三氯乙酸含量测定，WHO建议50 mg/L(0.20 mmol/L)以上有诊断意义。正常值20 mg/L(0.08 mmol/L)。（2）皮肤斑贴试验，可有助于三氯乙烯疹样皮炎的病因确定。（3）血ALT、AST、总胆汁酸（TBA）、胆红素升高。（4）嗜酸性粒细胞增高。但与皮疹消长可不一致。,诊断依据,三氯乙烯致药疹样皮炎三氯乙烯职业接触史，发热淋巴结肿大、压痛皮肤粘膜炎性反应-暗红色斑丘疹，皮肤溃烂，大量脱屑 内脏病变肝肾损伤,急性三氯乙烯中毒明确的三氯乙烯职业接触史症状：头晕、发热、乏力肝、肾损伤：酶、B超、尿血细胞,新的诊断标准-GBZ38-2006
16、,新旧标准对比,旧标准GBZ38-2002诊断原则 根据短期大量接触三氯乙烯的职业史和以神经系统损害为主的临床表现，结合现场调查，参考尿三氯乙酸含量测定综合分析，排除其它有关疾病后，可诊断为急性三氯乙烯中毒。,新标准GBZ38-2006诊断原则 根据短期内接触较大量的三氯乙烯职业史,以神经系统损害为主并可由肝、肾、心脏损害的临床表现，结合职业卫生学调查，参考尿三氯乙酸含量的测定,综合分析，并排除其它病因所致类似疾病，方可诊断。,新旧标准对比,旧标准GBZ38-20022.诊断分级标准(1)接触反应 短期内接触较高浓度三氯乙烯后出现头昏、头痛、乏力、颜面潮红、眼及上呼吸道刺激症状等表现，一般在脱
17、离接触后24小时内可恢复正常。,新标准GBZ38-20062.接触反应 短期内接触较高浓度三氯乙烯后出现头昏、头痛、乏力、颜面潮红、眼及上呼吸道刺激症状等表现，一般在脱离接触后24小时内可恢复正常。,新旧标准对比,旧标准GBZ38-20022.诊断分级标准(2)轻度中毒 除上述症状加重外，可有心悸、胸闷、恶心、呕吐、食欲减退等，并有下列情况之一者 轻度意识障碍(意识模糊、嗜睡状态或朦胧状态)；三叉神经损害；轻度肝或肾损害。,新标准GBZ38-20063.诊断及分级标准3.1轻度中毒 除接触反应症状加重外，可有心悸、胸闷、恶心、呕吐、食欲减退等，并有下列情况之一者:轻度意识障碍；三叉神经损害；急
18、性轻度中毒性肝病或肾病。,新旧标准对比,旧标准GBZ38-20022.诊断分级标准(3)重度中毒 上述症状加重外，并有下列情况之一者：重度意识障碍(谵妄状态或昏迷)；有两对以上脑神经损害；重度肝或肾功能损害。,新标准GBZ38-20063.诊断及分级标准3.2中度中毒 短期接触较大量三氯乙烯后,具备下列表现之一者：中度意识障碍；有两对以上脑神经损害；急性中度中毒性肝病或中毒性肾病。3.3 重度中毒短期接触较大量三氯乙烯后,具备下列表现之一者：重度意识障碍；急性重度中毒性肝病或中毒性肾病；心源性猝死。,新旧标准对比,旧标准GBZ38-2002【处理原则】迅速脱离现场，清洗污染皮肤，更换污染衣物，
19、卧床安静休息,密切观察病情；接触反应者应至少观察24小时，并根据情况对症处理。无特效解毒剂，治疗以对症及支持疗法为主。,新标准GBZ38-2006【处理原则】治疗原则迅速脱离现场，清洗污染皮肤，更换污染衣物，卧床安静休息,密切观察病情；接触反应者应至少观察24小时，并根据情况予以对症治疗。无特效解毒剂，以对症及支持治疗为主。,本病例处理措施,针对中毒人员，治疗原则是什么，有哪些主要的治疗方法？初期按“感冒”治疗尿、粪检查红细胞、白细胞血清检查丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶肝肾脾 B超 对症治疗 抗过敏治疗,处理原则,1.急性中毒目前尚无特效解毒剂。治疗以对症及支持疗法为主。吸入患者应立即脱离现场
20、，脱去被污染衣物，用清水或肥皂水彻底清洗被污染部位。卧床安静休息；密切观察病情，接触反应者应至少观察24小时。急救及对症治疗：同内科，有呼吸、心跳停止者，应迅速心肺脑复苏；有意识障碍及心、肝、肾损害者，应尽早积极对症处理；出现三叉神经症状者，可口服卡马西平、苯巴比妥或针灸治疗。重症患者可适当给予糖皮质激素。忌用肾上腺素及含乙醇药物。,处理原则,2.药疹样皮炎（1）正确使用激素治疗，注意早期、足量和适量维持，一般可用甲泼尼龙40120 mg或地塞米松1020 mg，静脉滴注，每天一次。（2）注意合理用药，用药要小心谨慎，可用可不用的药物尽量不用，避免交叉过敏。（3）积极保护肝、肾（尤其要注意防治
21、肝功能不全），防止感染。（4）做好皮肤护理治疗,处理原则,轻度中毒患者治愈后可恢复原工作；中度和重度中毒患者、药疹样皮炎患者治愈后应调离三氯乙烯作业。如需劳动能力鉴定，按GB/T16180处理。,预防措施,扼住源头：用无毒或低毒的金属清洗剂/化学品代替三氯乙烯（如右旋柠檬烯 替代三氯乙烯作为五金、电子行业清洗剂），从根本上解决三氯乙烯污染问题；密闭、排毒：使用三氯乙烯或以其作原料的产品的生产设备应密闭化，作业场所应具有良好的通风排气设施；,预防措施,并要定期检修，防止意外大量泄漏，一旦发生泄漏，当嗅及其特有的氯仿样气味，对眼睛有明显刺激感时，表明其空气浓度已超过1g/m3，必须立即戴口罩、面罩
22、。并加强通风，及时排除泄漏源，清除泄漏液。,预防措施,三氯乙烯作业应尽量杜绝开放工本或裸手浸泡与操作。个人防护：工人必须佩戴防毒口罩作业；并要定期检修，防止意外大量泄漏，一旦发生泄漏，当嗅及其特有的氯仿样气味，对眼睛有明显刺激感时，表明其空气浓度已超过1g/m3，必须立即戴口罩、面罩。并加强通风，及时排除泄漏源，清除泄漏液。,预防措施,减少联合作用：作业人员应禁酒，因为乙醇可加强本品及其代谢物对肝、肾和中枢神经系统的毒性作用。管理：建立各种安全操作制度，杜绝事故的发生。健康监护：三氯乙烯作业人员应作就业前及每12年一次的定期体格检查。对神经系统、心、肝、肾及眼底等有病变者，应禁止上岗。,预防措
23、施,GBZ2.2-2002：车间OEL：PC-TWA 30mg/m3，PC-STEL 60mg/m3。GBZ2.1-2007,发病与职业有关？造成事故的直接原因?源头在哪?接触何种职业性有害因素？化学的物理的？病人的工作单位、工种岗位？接触:接触机会？接触时间？接触浓度？接触途径？针对病人还应采取哪些处理措施?如果你来处理此事故,对病人和工作场所还应采取何措施？,发病与职业有关？YES造成事故的直接原因?环境因素：使用有毒溶剂布局不合理：有毒无毒不分，包装在电焊车间，靠近洗槽无密闭、通风排毒措施：洗槽无盖，车间之间无分隔门无有效个体防护：防护手套、防毒口罩、防护服,造成事故的直接原因?,发病与职业有关？YES造成事故的直接原因?环境因素：无有效个体防护管理：无预评、控评、现场验收职业健康监护及档案建立无定期车间有害因素监测职业病危害因素未告知，无职业安全健康培训无警示标识,造成事故的直接原因?,源头在哪?接触何种职业性有害因素？化学的物理的？清洗槽里的三氯乙烯病人的工作单位、工种岗位？机电公司，弯管、清洗、包装接触:接触机会？接触时间？接触浓度？接触途径？清洗、弯管、包装，1月余，估计超限10余倍，呼吸道+皮肤,针对病人还应采取哪些处理措施?生物检测如果你来处理此事故,对病人和工作场所还应采取何措施？病人？现场？,
