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1、院内感染诊断标准,感染性疾病,由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫、蠕等所引起的疾病均可称为感染性疾病（infectious diseases）。,感染的概念,感染由微生物入侵繁殖或机体自身菌群的异位，比例失调对机体所造成的损害而发生的一种炎症反应叫做感染。,感染发生中的微生物因素,病原体侵入人体后能否致病取决于病原体的数量、致病力、入侵门户等。单以数量而言，其致病数量经口途径，伤寒杆菌为105个菌体，志贺菌属则10个菌体即可，霍乱弧菌为108个菌体；吸入110个结核杆菌可使人受到感染，一般来说，病原体的数量愈大，引起感染的可能性愈大，一旦大量病原体侵袭人体时，潜伏期一
2、般较短，病情较重，反之则潜伏期长而病情较轻，或不发病。,致病力,致病力是指病原体能引起疾病的能力，这种能力是病原体粘附于宿主体表、侵袭组织、产生毒性物质和抗拒、逃避宿主防御的各种能力总和。,1、粘附 病原体能否粘附于表皮细胞，能否引起感染的第一环节，如导致尿路感染的大肠杆菌菌株带有P-1菌毛，可与泌尿道上皮细胞的糖脂结合。2、侵袭组织和在体内繁殖扩散 某些病原体对组织侵袭力弱，附于粘膜后并不侵袭粘膜上皮细胞，仅在局部生长反之，产生毒素致病，如霍乱弧菌、产毒素大肠杆菌。某些病原体侵入粘膜，如志贺菌属、非伤寒沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、白喉杆菌等。金葡菌、化脓性链球菌等可产生透明质酸酶、溶纤维、蛋白
3、酶、弹性蛋白酶等多种酶，有利于其进入表层下组织后进一步蔓延，并侵犯附近入血流向全身扩散。,3、抗拒宿主防御机能 肺炎球菌、肺炎克雷白菌（肺炎杆菌）的荚膜、链球菌属胞壁成分M-蛋白质、革兰氏阴性菌“O”抗原均有抗吞噬作用。4、毒素 一般可分为外毒素和内毒素，前者是细菌繁殖时分泌的蛋白质或多肽，可直接损伤组织。内毒素革兰氏阴性杆菌胞壁的脂多糖。,感染类型：分四类,1、病原体被清除2、病原携带状态（carrier state3、隐形感染（covert infection）4、显性感染（orert infection）又称临床感染,1、病原体被清除,通过非特异性免疫（如胃酸）或特异性免疫使病原体不能定
4、植而被清除，如给志愿者口服铜绿假单胞菌后，部分被胃酸杀灭，部分成为过路菌而被排出体外。,2、病原携带状态（carrier state）,当病原体侵入人体后，停留在入侵部位或侵入较远的脏器，继续省长、繁殖，而人体不出现任何疾病状态，但能携带并排出病原体称为病原携带状态（如带菌状态、带病毒状态、带虫状态）。慢性携带 3m急性携带 3m病原携带共同特征：能排出病原体，而无临床表现及免疫应答。病原携带，常不易为人们识别，在HAI中具有重要流行病学意义,3、隐形感染（covert infection）,又称亚临床感染。病原体仅引起宿主发生特异性免疫应答，不引起或只引起轻度组织损伤。无明显的症状、体征，甚
5、至生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排出病原体。感染的结果，一部分人的病原体被消除，另一部分人转变为病原携带者，甚至持续携带成为健康带菌者。,4、显性感染（orert infection）又称临床感染,当侵入人体的病原体，在与人体相互作用的过程中，引起一系列病理生理和组织的变化，在临床上出现某一种感染并所特有的综合症时称为显性感染。,感染临床分期,1、潜伏期：对医院感染非常重要，不仅确诊某些感染是否发生在院内，也是医学观察、检疫、隔离、留观期限的依据。2、前驱期3、症状明显期4、恢复期5、复发与再燃：进入恢复期后，以稳定退热一定时间，而病原体再度繁殖以致原病的症状再度出现，称为复发
6、。在恢复期，体温尚未完全正常，有再度体温上升，症状加重，称再燃。复发再燃不属于医院感染。6、后遗症期,感染的临床表现：,1、发热与毒血症大多数感染者有发热、寒战、发热伴脉速是感染常见的前驱征象。可作为诊断、评估感染过程和治疗效果价值。在免疫反应的个体，可以不发热或低体温，如：老年肺炎、新生儿败血症等，不管发热还是低体温，均发生全身不适、软弱、炎症、肌痛等毒血症状。严重者可出现瞻妄、意识障碍、多器官功能障碍等表现。,感染的临床表现,2炎形体征：局部红、肿、热、痛表现；内脏压痛，邻近部位体液出现炎性改变，X、B超有特征性表现，器官功能改变等。3、皮炎在HAI中皮炎多见于病毒感染，单纯疱疹、带状疱疹
7、、斑丘疹多见于腺病毒，埃克病毒、柯萨奇病毒。,感染的临床表现：,皮疹和粘膜疹 此为很多传染病的特征之一，虽种类繁多，形态与大小不一，但其出现的日期、分布部位、发展顺序、存在的形态等在不同的传染病常各具特点，故在诊断和鉴别诊断上均有相当参考价值。如风疹、水痘的皮疹出现在第1日、猩红热在第2日、天花在第3日、麻疹出现在第4日、斑疹伤寒在第5日、伤寒在第6或7日。水痘的皮疹多集中于躯干，所谓向心性分布；天花的皮疹多集中于四肢及头脸部，所谓离心性分布。,感染的临床表现,4、单核巨细胞系统反应，该系统呈充血、增生反应。临床上表现为肝、脾、淋巴结肿大。5、外周血中嗜中性粒细胞增多。6、其它：血清蛋白组成的
8、变化，C蛋白反应增高。感染的特征、临床症状、体征有所了解，对感染的诊断并不难，关键在于鉴别是院内还是院外的。,二、医院感染诊断标准(试行),医院感染定义：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,院内感染诊断原则：,1、下列情况属于医院感染1）、本次感染直接与上次住院有关。出院后发病的院内感染诊断标准：泌尿道感染：发生在出院后7天内，出院后门诊无尿路操作及器械损伤的病史者。外科伤口感染：术后一个月内任何伤口感染（无植入物），有植入物的与手术有关的手术一年以内的感
9、染属医院感染。,院内感染诊断原则,上呼吸道感染：出院后24小时以内发生者。下呼吸道感染：发生在出院后72小时以内或常见的潜伏期内者。皮肤和皮下感染：发生在出院后7天以内。胃肠道感染：发生在出院后72小时以内。脓毒血症、败血症、心内膜炎；未带人工瓣膜等植入物的病人出院后一周内发病，或进行输血的病人出院后48小时内发病，或安装人工瓣膜等植入物的病人出院后一月内的发病者,院内感染诊断原则,2）、在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。3）、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染4）、由于诊疗措施激活的潜在
10、性感染,如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。5）、医务人员在医院工作期间获得感染。,常见医院感染 诊断标准,一：呼吸系统 下呼吸道感染,注意：1、单纯痰培养不作为肺部感染的诊断标准。2、脓痰、发热、加之有实变的片子均可诊断院内感染肺炎。3、急性外伤、中风（进院前一切健康）入院48小时内发生肺炎属医院感染。4、原有肺部感染入院后胸片有明显改变或有新病变属医院感染。5、肺Ca阻塞性肺炎不属医院感染6、红斑狼疮性肺炎不属医院感染，红斑狼疮病愈后发生肺炎属医院感染。7、心衰肺部出现湿性罗音，心衰控制，罗音消失不属医院感染。病原学诊断(见卫生部诊断标准),二：胸膜腔感染,诊断标准：胸膜手术后1、胸腔内有积液（
11、创伤渗出液）不属医院感染。2、胸水培养出病原菌属医院感染。3、发烧、胸痛、胸水外观呈脓性属医院感染。4、胸水培养阴性，镜检阳性已可诊断医院感染。5、急性炎症漫延不属医院感染。如：肺结核引起的脓胸、肺炎引起胸腔积脓、胸膜瘘、肝脓疡（原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。）引起的均不属医院感染。6、诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸。病原学诊断(见卫生部诊断标准),三：心血管系统动、静脉导管相关性感染,1、血管部位有脓性分泌物或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)，可诊断医院感染。2、手术切口部位的动、静脉培养出病原微生物可诊断为
12、医院感染。3、经血管介入操作，发热38，局部有压痛，无其它原因可解释。动、静脉感染属心、血管系统感染4、导管相关感染：导管尖端半定量培养，分离出有意义的病原微生物，细菌数15cfu，可诊断为导管相关感染。导管相关感染属血液感染。,四、输血相关感染,注意：输血源与医院感染病人血培养病原体一致可确定。从法律上讲，超过最长潜伏期算医院感染。,五：感染性腹泻,1、基础疾病所致：如尿毒症、糖尿病、癌症病人等腹泻不属医院感染。2、有病原体检出而无临床表现，可能为慢性携带，不属医院感染。3、抗生素相关腹泻属医院感染。（1）使用抗生素210天后（通常）（2）水性腹泻达90%95%，血性腹泻达510%。（3）绝
13、大多病人有发热、腹痛，严重呈假膜性肠炎，可并肠穿孔及水、电解质紊乱。,六、泌尿系统感染,临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一：1.尿检白细胞男性.5个高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。2.临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。,六、泌尿系统感染,病原学诊断临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1.清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数104cfuml、革兰阴性杆菌菌数105cfuml。2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfuml。3.新鲜尿液标本
14、经离心应用相差显微镜检查(1400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。4.无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104fuml、革兰阴性杆菌浓度l05cfuml，应视为泌尿系统感染。,泌尿系统感染,说明：1.非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。2.尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数104或lO5cfuml，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标本送检。3.影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统(如肾、肾周围组织、输
15、尿管、膀胱、尿道)感染，报告时应分别标明。,七、皮肤及皮下软组织感染,1、有脓性分泌物、脓疱、肿等均可诊断医院感染2、局部红、肿、热、痛也可诊断3、褥疮感染。褥疮分为三期：一期：瘀血红润期 不属医院感染二期：炎症浸润期 不属医院感染三期：溃疡、脓肿流出 属医院感染,八 烧伤感染,1）、供皮区感染属医院感染2）、血中培养出细菌属医院感染3）、烧伤24小时前入院，创面发生感染属医院感染；烧伤24小时后入院创面发生感染不属医院感染。4）、单纯发热不属医院感染。,九、手术部位感染,临床诊断 注意：1、术后吸收热在38.0C左右，时间持续35天不属医院感染，如35天退热后又发热属医院感染。体温逐渐升高属
16、医院感染。2、切口裂开：脂肪液化、营养不良、缝线过细、缝合不牢、腹压增高、皮缘对列不齐，均可引起切口裂开，不属医院感染。3、切口感染引起切口裂开属医院感染。4、营养不良，切口继发感染也属医院感染。,十、中枢神经系统,细苗性脑膜炎、脑室炎临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1.发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前卤张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液(CSF)炎性改变。2.发热、颅高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。3.在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多
17、，并具有下列情况之一,下列情况之一,中枢神经系统,(1)脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或igG呈4倍升高，或脑脊液涂片找到细菌。(2)有颅脑侵袭性操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。(3)脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等)或有脑脊液漏者。(4)新生儿血培养阳性。,中枢神经系统,病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1.脑脊液中培养出病原菌。2.脑脊液病原微生物免疫学检测阳性。3.脑脊液涂片找到病原菌。,十一、两种携带要报,1、MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2、耐氨基醣甙类的肠杆菌如克雷伯氏菌、副大肠杆菌也要报。特殊病原体要报：VRSA(耐万古霉素的金葡菌)PRSP(耐青霉素肺炎链球菌)VRE(耐万古霉素的肠球菌)ESBLs（产超广谱内酰胺酶的菌株）,十二、下列不属医院感染,1、感染性疾病并发症不属医院感染。如；阑尾炎穿孔的腹膜炎；2、非生物因子所致炎症；3、住院期间发生胆囊炎、阑尾炎。,
