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1、2023/12/21,肺癌的早期诊断,2023/12/21,肺癌总的治愈率仅为10左右，其原因一方面由于其生物学特性十分复杂、恶性程度高且多药耐药。另一方面关键还在80以上的肺癌在确诊时已属晚期，而早期诊断是提高治愈率的有效途径。肺癌目前仍然是世界范围内肿瘤死亡的首要原因。,2023/12/21,一、收集临床信息,评估高危因素吸烟 吸烟指数400年支(或20包年)；环境污染职业暴露肺癌家族史恶性肿瘤既往史2014年4月，美国将高危人群作出明确定义：成人55-74岁的有烟烟草的30包年以上的历史（即每天吸烟30年1包），即使它们已经停止吸烟在过去15年-这个推荐是1类证据推荐，这是最高层次的证据
2、，癌症筛查的1类证据建议是非常罕见的,主要手段,一、收集临床信息二、无创检查三、有创检查四、肺癌早期诊断五、微创活检技术的应用六、多学科合作,2注意肺癌相关症状和体征,持续性无痰或少痰的刺激性咳嗽痰血或咯血气短或喘鸣，听诊时可发现局限或固定性哮鸣音；发热，抗生素治疗效果不佳；体重下降；出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指(趾)、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调出现局部侵犯及转移的体征，如声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、肺上沟瘤综合征及锁骨上窝淋巴结肿大等。,二、无创检查,（一）影像学检查1胸部x线检查：胸片目前仍是我国肺癌初诊时最基本的检查方法
3、2胸部CT、LDCT（低剂量螺旋CT）检查：胸部增强CT+三维重建是目前肺癌诊断的最普及有效的方法 大量结果表明LDCT明显提高了对肺内非钙化小结节及支气管细微病变的检出,可检出早期肺癌。但是LDCT的普及仍存在争议：1）存在相对较高的假阳性率；2）很难准确测量小结节的生长速度；3）检出的肺癌多为周围型腺癌，早期中央型肺癌的发现比较困难；4）可能存在过度诊断的问题,2023/12/21,3PETCT 检查适应症：1）TNM分期和再分期 2）肺部占位病变良恶性的诊断及鉴别诊断，如：对于肺内结节，SUVmax2.5诊断倾向恶性，SUVmax2.5倾向良性 3）早期监测和评估放化疗疗效 4）肺癌治疗
4、后肿瘤的纤维化瘢痕或放射性肺炎与肿瘤残余及复发的鉴别诊断 5）临床上首先发现肿瘤转移灶或副癌综合征，需进一步寻找肿瘤的原发灶 6）提供肿瘤代谢信息，指导肿瘤放疗计划的制定 7）帮助确定肿瘤的活检部位 8）评估恶性病变的分化程度及预后,(二)血液肿瘤标志物检查,1胃泌素释放肽前体（pro-GRP)：可作为小细胞肺癌诊断和鉴别诊断的首选标志物。2神经特异性烯醇化酶(NSE)：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应的监测。3癌胚抗原(CEA)：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。4细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)：对肺鳞癌诊断的敏感度和特异度有一定的参考意义。5鳞状细胞癌
5、抗原(SCC-Ag)：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。但血肿瘤标志物敏感性和特异性都较低，尚不能用于肺癌高危人群的筛查,(三)痰细胞学检查：1、简单、无创：连续3 d留取清晨深咳后的痰2、液基细胞学可以提高诊断率 但是，既往的痰脱落细胞学检查对肺癌的阳性检查率约只有50%，对起源于大气管的中心型肺癌，如鳞癌和小细胞癌的阳性检出率较高。痰脱落细胞学检查筛查早期肺癌的敏感性仅为20%-30%。,2023/12/21,痰细胞学检查现在已经建立在基因层次上：1）监测痰标本hnRNPA2/B1表达可早于临床诊断2年预测到肺癌的发生，用于肺癌的早期诊断和筛查比常规痰细胞学和胸部X-ray检查具
6、有更高的敏感性；2）P53基因是与人类恶性肿瘤相关性最高的肿瘤抑制基因，有资料认为P53突变普遍存在于肺癌的整过程中，美国曾有Meta分析报告，对原先痰细胞学阴性而后发展为肺癌患者的储存痰标本，监测p53突变基因，可比临床诊断提前1-13个月，说明P53早期突变阳性的表达高于中晚期肺癌，是 一种早期筛选的分子指标 3）通过监测k-ras的12位密码子是否发生突变进行肺癌的早期诊断，对有k-ras突变的肺癌诊断准确率为50%，在患者临床症状出现前4年就可检测到阳性结果；4）现阶段研究，痰里有多种蛋白，分离出部分蛋白作为筛查或治疗指标,三、有创检查,支气管镜胸腔穿刺和胸膜活检术经皮肺内病灶穿刺针吸
7、活检术胸腔镜检查纵隔镜检查,1、支气管镜,1）TBB纤维支气管镜 2）AFB荧光支气管镜：用波长400-440nm的蓝光照射支气管树，原位癌和早期浸润癌等病变在蓝光照射下会发出红色荧光，而正常组织则发出绿光，从而达到区别早期癌变组织与正常组织的目的。荧光支气管镜的应用：1）对高位人群进行筛查：发现早期变病（可发现腔内表面直径5mm的病灶），指导活检和治疗；2）监测介入手术术后残端、化疗后残余肿瘤或复发；检测气管支气管黏膜内很小区域的荧光变化，对异常荧光区域黏膜的活检可增加小的恶变前病灶(不典型增生)或早期恶变(原位癌)的检出率。,2023/12/21,2023/12/21,3）EBUSTBNA
8、（支气管内超声）：在支气管镜引导下，通过超声探头对支气管腔内、气管及周围组织进行检查，对腔外生长与粘膜下生长肿瘤的早期发现尤为重要，现多用于周围型肺癌及气管外占位的诊断，研究表明，EBUS对气管外肿瘤的诊断敏感性、特异性和准确性分别为89%、100%、94%，优于CT。超声支气管镜的应用：明确纵隔淋巴结、大气道管壁浸润性病变和腔外占位性病变的性质,2023/12/21,带鞘的超声探头到达外周肺病灶，并显示病灶的声像,退出探头，送入活检钳和刷得到标本,引导鞘气道内超声 Endobronchial ultrasonography with a guide-sheath(EBUS-GS),2023/
9、12/21,2023/12/21,经支气管吸引针活检(TBNB),NA-1C-1NA-2C-1,Wangs,阳性率：2089,2023/12/21,2、胸腔穿刺和胸膜活检术、经皮肺内病灶穿刺针吸活检术：在B超、CT引导或CT四维磁导航下，对疑似病灶进行穿刺，最后对穿刺标本进行病理分析、免疫组化及基因分析。CT四维磁导航：在原先胸部肿瘤介入或穿刺术中，由于呼吸动态的影响，CT影响追踪定位存在35厘米的误差，具有一定医疗风险。而一些CT定位难度较大的微小病灶，往往无法进行穿刺或介入治疗。四维磁导航技术是一种4D影像导航系统，它在CT定位图像的基础上，通过电磁跟踪系统实现人体内导航，在病人动态呼吸的情况下，定位精确度可提高到1毫米，大大降低治疗风险，扩大了诊疗可及性，缩短了诊疗时间。,2023/12/21,3、胸腔镜检查、纵隔镜检查、外科开胸手术（现在应用不多，几乎已被达芬奇机器人所代替）*所以穿刺及手术诊断，最终为病理诊断，没有明确的病理诊断不能证明疑似病灶是恶性肿瘤*没有明确的病理诊断，不能做任何放化疗治疗,
