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1、临床医师共享很好用的实战阅历1）刚参与工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神心中很是纳闷，有一日,老教授查房，自言自语道:“水汪汪的眼睛,呼吸衰竭,C02潴留”，一句话令我眼前敞亮。2）曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有肿揄手术史（具体什么肿痛记不清了），入院治疗2周，症状基本缓解.，唯有血象IYBC始终在11000-13000之间徘徊，找寻别的缘由没有结论,恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊,顺便请专家看看,汇报病史,检爸病人后，教授发言道：患者状况很好的，长期服用激素病人，血象可以上升的。一句话令我无地自容，这么简洁的道理我怎么没有想到
2、呢？（患者自手术后长期服用激素5mg11）记忆太深刻了。3）还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重，在住院治疗过程中又合并心衰，真是经验了辛万苦，最终将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗3周，最终可以出院了。在出院前一天，病人还在病房里快乐的漫步，但其次天早上查房，患者又出现呼吸困难症状，连忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物，是我药物减量太快还是别的因素？百思不得其解。恰好另家医院同行来院办事情，中午共餐时提及此事，同行笑道：你想的太困难了，这样的气候他确定受不了的！我的眼前豁然开朗病人出院当天气温骤降近10度，缘由就这么简洁！忍不住我敬了同行3杯酒。4）几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流
3、血不止的病人。病人面色苍白，明显的贫血貌。抓紧补液，对症处理。半个小时后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性，而且神志不清。做CT有陈旧脑梗死。一起值班的一个大夫说了一句：查个血糖吧。结果出来了：1.8mmo1.1.5）在神经内科进修时，两个主治医生，一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人，一个很胖的老太太。梗塞症状渐渐好转了，但病人每次查房都说累，当时都认为是肥胖，梗塞后肌力未熨原，就没做处理。没过几天，俺转心血管了，听说那病人也转心血管了，心衰。晕.原来病人始终主诉疲乏，是慢性心衰的表现。6）曾在读书的时候老师讲过一病例，一大口呕血的病人送到急诊科，请消化内科，年轻人，没腹部症状，解除，请耳
4、鼻喉科，解除，请呼吸内科，解除在急诊科几乎搞了一个半小时，惊动了我们的副厅级的院长，还是手足无措.真是那个惨啦，病人家属都烦了，还在时时常大口呕血，最终一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈.当时还遭到值班医生的讪笑，但也没方法了啊，还是请了.其结果是一颗蛀牙脱落，牙槽出血，口腔科用了2分钟就搞定了.那个真是惨啦，堂堂1300张床的教学医院，全国百佳医院，三甲医院，*高校二附医院，丑丢尽了7）在心血管进修大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了，在心血管独立值班了，晚上，个病人心率快，呼吸困难，他去看了，听诊肺部无啰音，就没处理，视察病情。很快，病人双肺出现大量湿啰音，
5、咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿。抢救，病人还是死了。后来处理这件事，他说教材上说，急性肺水肿布.大量湖啰音的.最终他没能留在该医院，调走了。”听得俺冷汗宜冒，换了是俺，也不会当时就诊断急性肺水肿，马上处理啊。怕了8）有一次收住一老年慢性堵塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干部性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PC02=5011unHg.按肺性脑病治疗后，血气分析复原好转。但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅MRI,心电图，心肌的谱均正常弄了好久，后来主任说查一下甲状腺功能.结果系甲减，替代治疗后,病人醒悟，真受启发9）读探讨生期间近口在胸外科值班。一名食管癌术后2天的病人，术后始
6、终很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液。量也不多。有咳嗽，但无咳痰带血，也无咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加了200多亳升。血性液颜色较为簇新。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。我在这方面也没阅历，静点了止血药，正迷惑于病人是呕血，还是咯血，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我马上打电话请示了那个治疗组教授，我当时并没有说鼻孔也出血，教授首先考虑是吻合口出血。于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。值班一名老护士跟我说，病人能不能有鼻出血。下胃管时，很费劲”我马上醒悟，急请耳鼻喉科会诊，结果发觉是后毋道出血。赐予填塞止血
7、。血很快就不出了。其次天早上交班，主任还表扬了我，说我视察细致。我得感谢那个护士。没有她一句话提示，我还在发蒙呢10）很多年以前到一位上司家串门，主家母亲已经是八十多岁的人了，坐在那里，言语不是很清,一些举动大家没有留意。大家玩耍闲时谈论家人，此时一位上级大夫说道，老人“脑梗”。起先大家没有反过神来，再一看老人，口角好像有涎液流出，口角细致的看的确有点歪,一些神经体症已经是明显了，到院CT证明上级的诊断。就是大家不留意的时候，老师这么一眼就看出病，说明阅历和学识，视察实力。对我自发很大，以后我也有些一眼技能。一些阅历特殊对大家有用。我的一位老师说，腹痛重，碾转担心，活动常见的患者不行怕，一般都
8、是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，假如是宁静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层。的确临床上就常用上。H）病房有一位老年晚期肿病患者（VM）,近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染灶,立刻予主动抗感染。两天后气急突发加重,脸色疮白，大汗，伴咳带红色血丝白色粘痰，血压155/88,心率160,要后仰半卧位，双下肢无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心衰,经强心利尿扩血管吸氧，吗啡降氧耗，甚至无创通气都用了，还是没有缓解，本身就是晚期患者，就和家属谈话也准备放弃，这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”，才想起患者原有糖尿病，始终在用达美康，病情加重胃口差了药却没停，抓紧查血触
9、1.1.mmo1./1,还是用了大量激素后，背心直冒汗。患者是两天后才去世的，总体病情是无法挽回的，但心里仍内疚。12）刚工作时到肾科轮转，管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚匕发心衰，当班的医生量血压都在180/100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油，症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有次早晨给患者体检数脉搏时发觉桃动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何缘由，就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧梯动脉,患者住院期间再也没有发心衰了。原来是以前透析用的动静脉痿闭合后右开放了。13）毕业不久，在内科急诊工作，有一70岁老
10、年男性患者，述关节难受，低热。体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。翌日偶杏房时见有呼吸科主任来看熟人，偶请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后向偶，见过70岁才发的风湿性关节炎吗？一语惊醒，敢紧查胸片，中心型肺癌。是肺性骨关节病。14）前几年一急性心梗病人,胸痛厉害，赐予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣音，号虑心梗合并心衰，主动治疗病情却越来越重,手足无措之时一病人家属说患者年轻时也这样过，茅塞顿开,吗啡诱发支气管哮喘，地米20mg搞定.15）休克抢救时，没关系盯着心电监测上的指标用药，确定要留意患者的酸碱失衡！一一这是俺自己总结的，虽然是很简洁的道
11、理，但在转科过程中真是觉得这一点很简洁被忽视。呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。而在休克时，代酸的严峻影响不言而喻，刚好订正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降，多巴胺、间羟胺等升压药简宜干脆往里灌了，还是不行，医师家属都准备放弃了，血气回来，严峻代酸，碳酸氢钠100,100进了几次都不行，后来壮起胆子，碳酸氢钠大量运用，然后，奇迹出现了，血压渐渐回升了，代酸订正了，对升压药才能敏感。16）最近床上有个老奶奶,COPD,肺性闹病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好转转出R1.CU,发觉右下肢红肿，考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉炎，且患者本身有下肢水肿，仅予硫酸镁热敷，始终不见
12、好转。请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣。然后一摸皮肤，果真局部皮温增高；让患者脱下袜子一一“脚气”暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。从这一小事，我觉得凡事都不能想当然！17）这是几年前的事了.一个有机磷中毒的病人突然发觉吐的痰（或者是唾液）是兰色的，上前视察果真卫生纸上的痰都是淡兰色.但吐在毛巾上的却是白色的.不解.幸中学化学学问尚记得一点.那时医院不知何故没有氯磷定，只有解璘定，又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反应做的怪呢？马上找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液,原本洁臼的卫生纸和透亮的解磷定液遇到一起马上呈现出美丽的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含
13、淀粉的成份.18） 一口到凌晨被叫到外科会诊：呼吸机反复报警！到达以后经过亲密检杳，无论呼吸模式以及呼吸机管道未见明显异样，可是患者血氧监测有渐渐下降趋势。实在搞不明白就给上级医生打了电话，上级医生说：问护士是不是赐予气囊放气了么？我一看，苍夫，原来护士早晨赐予气囊放气后忘了充气！19） 一日夜班，有个患者胸闷气短口唇手指发知，端坐呼吸呼吸急速不能活动做检查，赶上床头照也坏了，问病史下午做过胸穿,按急性肺水肿治疗无效，请示带班主任主任查体背部触诊皮下气肿，原来胸穿扎破了肺子20）一位当地医院诊断为肝硬化原发性肝癌患者出现“呕血”,考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血，在当地医院保守治疗无
14、效,以消化道出血”急诊转入我科.入科后值班查体时发觉患者吐出”的血特别簇新,且小量持续的呕吐”.向主任汇报，主任指示”细致检查口腔”,结果发觉患者右侧扁桃体H度大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊.初诊扁桃体出血-扁桃体癌?”，遂行手术治疗.术后血止.病理:扁桃体癌.体会：阅历主义要不得.21）曾收了一位56岁女性患者，来时精神萎靡，面色苍白，皮肤可见较多的色素镇静斑，F1.诉28岁有流产大出血史，（怀孕3月）当时血色素剩三克左右，我当时考虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话：流产不引起席汉，最终患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤变更。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平上升，垂体
15、代偿性增大，并受到四周骨性结构限制，大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大，所以流产不会引起席汉，这句话记忆较深刻，与大家共享！22）实习时，一个组的同学在一起，我在急诊他正在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷，大小便失禁，我正考虑脑梗塞，他来了一句：“病人挺胖的，还打鼾。”一下提示了大家。脑Ct果真没事，sao2才60,床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年，已经OSarS合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊23）抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子。一日，急诊送来一年女性，家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品Iomg后收入院。入院后见病人无阿托品化，接着用阿托品IOn
16、Ig,q2h静脉注射，结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足，增加剂量至25mg,q1.5分钟，患者出现高热，抽搐，考虑阿托品中毒，减量后患者渐醒悟。问其所喝量，谓一小口而已。阅历：1、不要过分信任家屈供应的状况，患者醒悟的话，尽量向其采集资料，再向家属求i正，必要时向患者交待厉害关系，2、要留意药物的个体耐受差异，状况不明时要反复斟酌，分析全部可能的缘由，不要一条道走到黑。24）明天我一个病人要出院了。83岁的老年痴呆患者，有多年脑梗、心梗、COPD病史。常年瘫痪卧床，神志不清。这回因喘息1周入院。1周未解大便。查体不协作，满肺哮鸣音，心脏普大，下肢重度凹陷性水肿。协助检查提示胸腔腹腔积液，低钠
17、低蛋白血症，血象上升。H然是根据肺部感染、心衰处理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越来越差，水肿越来越厉害始终到锁骨。没两夫血象又高起来，但肺上很干净，查体才发觉口腔渍疡很严峻。又抗感染。天她的长期陪护说，总共3周时间，未解一次大便。是呀，我也很和闷，都可以算肠梗阻了，但肠鸣音都是好的。我随口问了一句“她不会没吃饱吧？”陪护说，怎么会，天喂4次。她喂的是雀巢的纽纯素，还有芝麻糊。我算了一下，这个病人每日最少须要700大卡，我以养分最好的纽纯素来算，这个病人每天摄入不到400大卡。也就是说，这个病人已经饿了3个礼拜了。我给她简洁设计了一下饮食，每天喂6-7次。过了两天这个陪护乂
18、来埋怨，大便太多，始终往外冒，很难清理。再过几天查血象正常了，蛋白明显升上去了，身上一点都不肿了，患者精神也好起来，起先哼哼唧唧的乱叫了。明天她就可以出院了。我查房望见那个陪护开着窗户透气，患者光着身子躺在床上哼哼唧唧，只盖了一床被子，气温也就10度多一点，没有暖气。这时二线说了一句关键的话，打电话告知家属，回去换陪护。25）几天前一位20岁的学生,大量气胸，压缩95%,找外科会诊后,赐予闭式引流，但过了几分钟患者诉胸闷加重，起先咳粉红色泡沫样痰，是压缩的肺突然复张引起了肺水肿，主任说就少交代了一句话,让放气时渐渐放，放一会用夹子夹一会儿。幸亏抢救刚好，小命保住了。26）以前在急诊值班，120
19、拉来一个喝多的，患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清，太忙了也没细致查体给两支纳络甜，瓶糖就去处理别的患者了，30分钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我迟疑了一下放下手边的活去细致查体，右侧巴氏症阳性，抓紧送去做头CT,结果I川来是脑出血，那一夜就再没敢睡觉（真怕啊、差点误诊），多亏护士的提示！以后查体问病史再也不敢大意了！27）曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”干脆由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差，仍喘息不停，后经主任提示是否为“气胸，急柏床旁胸片证明为“右下肺局限性气胸”，经胸腔闭式引流后很快
20、好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人确定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现28）曾经见到一个病例：女，28岁，以“发热咳嗽七天，皮疹两天”为主述入院。查体：咽腔充血，肺部未闻及湿罗音。其家人怀疑是不是麻疹，但管床医生说大人哪有出麻疹的，未重视，治疗两天无效,并出现腹泻，请感染科会诊考虑为麻疹，专科治疗后痊愈出院。有些疾病表现不是特别典型，不能竟阅历。29）我在外科实习的时候，有一BPH（良性前列腺增生肥大）的七十岁病人入院，当时病人只叫尿急，后来就起先昏睡，半边肢体抽搐，立刻就进入昏迷状态呼之不应，此病人有高血压病史.当时我还以为是脑卒中了，我们上级医生过来一看,一问
21、有没糠尿病史,后来一查：糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗后来主任说明明有烂苹果味道嘛一语惊醒梦中人！30）我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒高热，尿频，尿急，尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异样，随地大小便。而且不愿输液。当时考虑堇诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声。主任说给他杳一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1.mino1/1.强制性静注高轴后，病人渐渐好转。现在想想还是后怕啊。假如当时办出院了怎么办？31
22、）我在实习的时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班时来了一位中年妇女，说右侧乳房下面发炎”了，还反竟发烧了2天,在镇医院吃了消炎药没有好转,那位带教老师看了一下，发觉乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口惚点而已，无明显难受，乳房没有包块及四周没有溃疡红肿等表现，就随意开了一些消炎药便准备放她走了.我想了一下：患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧，会不会有传染病？记得以前老师给我们上传染病学时曾经说过对于不明缘由的发热要想到传染病的可能”，于是我细致问了那人的职业说是旁边公园的园林维护工,最近常于草丛中从事劳动,发热较厉害达39度左右,我顺便查了一下右
23、侧腋窝淋巴结发觉其肿大,便怀疑恙虫病，予查外斐反应尽然是阳性并抓紧收住院了，那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病学没有多久的准医生.假如随意把她放走不知到会是什么后果！32)我曾遇到一个病例：是一个女高校生20多岁，因咳嗽，痰中带血丝，发热于校医院拍片怀疑“肺癌”，遂转诊到我院，一看片子示右肺门增大，边缘有毛刺，很典型的中心型肺癌的影像学表现，马上做肺CT：右肺门处团块状影，密度不均，边缘有毛刺，并有气道狭窄变形的表现，当时初步诊断为肺癌？，大家都为之婉惜，在抗炎治疗的同时.，做了支气管镜欲取病理以证明，但是气管镜下完全正常,乂过了几天，主治医师还是不死心，觉得那个镜检的是个年轻的大夫,他
24、还想找个气管镜高手再作一次，这时一个老教授说，“虽然影像学极像肺癌，但是终归是年轻患者，已经抗炎治疗这些天了，别总一个思路了，先做个胸透再说吧”，就领着患者做了胸透，一看右肺门的阴影已经基本上完全汲取，乂作了个CT一看明显的右肺门处还有些炎症，但与上一次CT相比，已经明显汲取，其实做气管镜那时可能已经汲取很多了，所以位于大气道气管镜仍旧发觉不了。所以这次给我的体会就是：确定要克服思维定势，确定要综合分析，试想假如再作一个气管镜患者遭罪不说，还是不会有所发觉的，我觉得作一个好医生，首先要有扎实的医学基本功，这样才能考虑周全，触类旁通,我们在作出诊断时，不能漫无目的的胡乱猜谜，不能把医院开展的检查
25、都给患者做了，那样即使诊断出来，你也不是个好医生，确定要有针对性开展协助检查项目。其次，必需多在临床实践，增加临床阅历，使理论和实践相结合，通过理论指导实践，通过实践验证理论，扩展理论。只有理论和实践都过硬，才能成为一个精彩的医生。33) 一位76岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗效果不满足。说明是：年纪大，脑动脉硬化，腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住我科，无意中查甲功系列甲减，治疗很快好转。34) 一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平口病情相对平稳，突然一天主诉心慌气短胸闷，端坐呼吸，不能平卧，值班医生共做三次心电图均为变性心动过速，心肌缺血，查心肌酶均正常，急
26、查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰，先后多次赐予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害，更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生确定要留意细微环节呀！35一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳，突然一天主诉心慌气短胸闷，端坐呼吸，不能平卧，值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速，心肌缺血，查心肌膈均正常，急杳动脉血气，血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰，先后多次赐予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,
27、值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像，上级医生指示，先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害，更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来老人家大半天就氧气都没吸上.做医生确定要留意细微环节呀！36)我在心内时收到一个病人，72岁老年男性，因剑下隐痛2小时入急诊，既往有冠心病，-共做过2次冠脉造影，三支病变，左同旋和右冠，左前降分别放了三个支架（3年前），最终一次造影是两年前，左前降有一个90%的狭窄没有解决，当时患者家属不同意再植入支架；既往有高血压病史糖尿病史多年，血压血糖限制不详；胆囊结石病史多年，未有过胆绞痛发作。在急诊赐予降压，降糖，扩冠等对症治疗，8小时后症状无明显好
28、转，查心电图，心肌酶阴性，考虑不稳定型心绞痛收入病房。入病房后查体：体温正常，血压高，（具体记不清晰了），剑下仍旧有难受，压痛弱阳性；怀疑主动脉夹层，作了胸腹增加CT示急性化脓性胆囊炎，四周已有大量炎症渗出。此时患者出现体温上升，T38.0度，请外科会诊：建议手术治疗，但风险大（基础疾病多，心脏状况差）。与家属商议中T升至39.5度，出现肝区叩击痛弱阳性，能触到胀大的胆囊，但是Muiphysign仍旧是阴性（外科大夫查体）。后急诊手术示：梗阻性化脓性胆囊炎，胆囊已经部分坏疽。术后转重症监护室，复原良好出院。37）在呼吸可实习时收了一个咯血的病人，老年女性，否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热等,.
29、咯血量每次20m1.左右,均在夜间唾觉时发生.病人一般状况良好.胸部Ct未见异样.查体血压170/9Omn1.hg,其余无特殊.病人有高血压,服药不规则.第2天主任查房后干脆叫病人看口腔科，经洁牙病限制血压后未再咯血想起来真是汗颜啊38）今日科室来了个脑梗病人，在开遗嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者补液应留意的问题，下而这句话我记得特别深刻:“脑血管意外病人少用糖水补液”当时还不清晰为什么不能用，回去查资料看，明白了，原来脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，锯水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸积累39) 一名患者低血钾，赐予静脉持续泵入补钾，并熨筐监测血钾。白天查血钾还
30、偏低3.2,结果晚上.8点夜班复查就6.9mmo1.1.了，细致看了报告但没标有溶血，当时考虑患者有心律失常病史，马上赐予静推简萄精酸钙降血钾，后来复查又低了下去：3.4mmo1.1.o当时没想明白。结果其次天主任查访问：昨天抽血是从哪边抽的？汗原来护士抽血时，新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的40) 一老年病号，肺部感染，具体体征不知道了，总之很严峻，来院后存血常规，WBC2.0.中性篇高，虽然觉得不对，不过我们科的数据一向很准的,就没有管了，六小时后再查，WBC12.0,医生连忙了,打电话来说不准，旁边一同事听了接过电话说：你的病人感染是不是很重，医生说：是，刚才用了激素，医生说：
31、是，有休克征象。同事拍了下桌子，这就对了，感染性休克病人，补体介导臼细胞黏附于血管内皮，抽血的时候根本就抽不出来，运用激素之后白细胞被激发下来了，当然高了。你不信等几个小时再行一下，更高。几小时后查，WBC22.Oo厉害。检验也有强人啊。2,一个好友收了个肺炎病人，查血常规，MCV篇高，120左右，MCHC800左右，当时一看，血液标本呈颗粒状，叫同事来看，说：RBC凝集了,冷凝，有没有支原体感染看，肺炎，因为和主管医生熟，打电话过去问肺炎诊断明确不，病原体找到没有，挚友说，没有，我说，很有可能是支原体，因为有冷凝，先根据支原体处理吧，等几天，支原体报告出来了，阳性。41）大约10几年前刚直班
32、遇一高热病人，查体双瞳孔5:5AM光反射消逝，当时就蒙了，脑疝？可病人心率，呼吸，血压平稳，主治问：”有无青光眼？家属答有三年了大汗42）次，急诊科接回了一位在路边晕倒的病人，年轻女性，昏迷状态，瞳孔正常，血压正常，心率稍快，没有神经定位症状，但口唇干裂,口腔干燥，没有唾液。老教授检查了患者的嘴唇和口腔后说“糖尿病、高渗性昏迷患者常常走口唇干裂，没有唾液的，赶快查查血糖尿触J血糖结果：38mmo1.1.真让我敬佩不已。43）刚到结核科，收到双侧胸腔积液的病人。主任说：“双侧胸腔积液，右侧胸水的量较多，多是右心衰引起的：结核性胸膜炎常常是单侧积液。”后来抽胸水果真是漏出液，做心电图有房颤，彩超肝
33、脾肿大。一一右心衰引起的胸腔积液。这件事给我的印象很深，以后在工作中遇到双侧胸腔积液的，我总能想到主任的这句话。44）我刚起先工作时，到急诊科轮转，来了一位在农村发生车祸外伤的病人，当时代教看了一眼病人，就开CT,X线，B超单让家属带着去检查了.让我陪病人去，在快要出门的时候，我看到病人很烦躁，我就顺口说了句是不是病人要休克了，给量个血压，输瓶糖盐吧.护士忙量血压5O/OmmHg带教老师连忙和我们给输液.可病人已经发生了休克，我们全力抢救，最终病人因为休克死亡了，但带教说没有我的测血压，他可要吃官事了，我们从今真知道测血压的意义了.45）我实习时遇到一个病例。患者，男，76岁，因咳嗽咳痰13年
34、气急5年，再发加重7天入院，双肺闻及湿罗音，双下肢水肿，诊为AECOPD,肺心病，心功能不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，强心，利尿，导尿等治疗，4天后出现小便不利，出现小便不利后，考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通，重新导尿3次，更换导尿管三根，小便仍不出，主任杳房时看了病人皮肤后说，患者下肢水肿已经消退,皮肤出现皱州,你们看一下出入量，24小时入量I100m1.出量3400m1.,是利尿太过，血容量不足导致的少尿，现在停利尿药，加大补液量。根据主任指示，当晚，病人小便解出。教训，利尿要留意出入平衡，太少太多都不行。46）九年前，收治了本院一名职工，影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴影，因
35、为是本院职工，所以我拿着片子到省城找多名专家会诊，有说结核的，有说肿揄的，其中一名教授说“右肺中叶病变肿瘤少见,多为结核或炎症，但左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，尽快手术吧。”并为我举荐了当年中华呼吸与结核杂志一篇文章，我看到了左肺舌叶病变近八成是肿痛，但病人未接受，实行了保守的抗结核治疗，结果半年后复查胸片心包转移了。去年再次收治一病人，50岁，有糖尿病，影像学表现为左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影，抗炎治疗无变更，我给她做了经皮肺活检，提示炎症，有了上次教训，我没死心，乂请了一名三甲医院的教授做了其次次经皮肺活检，仍提示炎症并倾向于结核，那位教授给她开出了抗结核治疗一月复查胸片的处方,我仍没
36、死心，劝服患者家属将病人转往上海一家医院，乂做了两次经皮肺活检，最终确诊肺腺癌，家属回来告知我，就记住你那句话“左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，”所以在上海第一次经皮肺活检没结果,医生说换个方法再做一次时，我们一点都没有迟疑。左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，47）去年我在门诊大厅看到一胃痛病人,做完胃镜检查约20分钟.再拿药的过程中再次出现猛烈的胃痛.大汗.我检查时尖突下压痛明显，心率快，反复讯问病史否认有心脏病，但经过心电图检查确诊为心肌大面积梗死.建议高年龄病人心前难受或胃部难受建议先心电图检查值的学习.48）遇到一咯血的病人，请结核，呼吸啥科都看没问题，没找出缘由，下过月又来了，后来发觉是妇科的
37、问题，子宫内膜异位，象月经一样每月来一回49）一肺Ca病人，入院后赐予了，肺部穿刺定性：病人术后复原良好，无不适。赐予紫杉淳类药物化疗.，同时赐予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应。于用药两天后，患者出现咳血，余体征无异样；正考虑赐予肺部协助检查以解除，手术部位或肿瘤出血可能；家属说了句，这两天老人脸也发红，一下想起了，患者正口服地米7.5mgBid,赐予停药后咳血消逝；等后来的另一个病人出现相同状况时，就没有迟疑的加用了云南白药。50）年前收了个胸痛的老太太,有冠心病史,刚好是心前区难受,可急诊科却以胸痛收到了呼吸科，胸片正常，怎么办，查吧，心电图只有ST-T异样,心梗三联阴性.心内科
38、会诊说不是心绞痛和心梗,那是什么啊，那就只好对症处理吧,和其他科室大夫闲聊，说有的带状疱疹不出疹，心中一亮,请皮肤科会诊,是顿挫型带状疱疹,抗病毒治疗,病情很快好转.所以以后遇到这样的病人，都会想起这个.51）一天去儿科玩，见挚友在为、一个抽搐的病人犯难，患儿11个月，发热咳嗽流涕两天，查体无阳性体征，在诊所静点青霉素病毒哇治疗过程中突然出现抽搐，体温38.2,无颈强，当时挚友考虑高热。物理降温，运用安定，均无效，也考虑病脑，但抽搐反复发做，见患儿方硕，问病史是喂奶粉饲养，考虑低钙，静点后稀释性低钙加重，建议补钙，抽搐消逝，病儿复原正常52）前不久收了主诉为反熨发作左下腹痛一月余,再发三天”.
39、前几次查俶象都偏高，考虑妇科炎症赐予抗炎腹痛好转,三天前再次发作查B超内脏均反位，胸透心脏位于右边.左下腹见一包块后诊断为化脓性阑尾炎手术治疗明确了诊断.这个病人提示大家思维确定要广广广个人的小小阅历供大家学习！53）某熨，女，以咳痰等给以PN静点第三日约150M1.,与患者闲聊中，患者自述右脚痒，一会，左脚痒，我心理纳闷刚想到过敏，就后背痒，吸氧，副肾，患者极力反对，因为她是个医生家屈，说没有其他状况是蚊子我没有听。按过敏给以处理，通知家属遭拒。20分钟之后患者起先气短，烦躁，胸闷，我的心也提到了嗓子眼，经过主动处理他最终有所缓解且明显好转，我的心可有点受不了，怕呀！咱是诊所54）我去年的一
40、个病人:上环一年,一次月经后（月经规则）阴道点滴出血不净，自认为上环引起,到医生处开了一些消炎止血药物,仍不见好转.来我处就诊,我说:先还是查个尿HCG吧.她说:什么?我怀孕呀，不行能，月经好准时来的.又上了环的.后来经检查是输卵管妊娠流产，给于保守治疗痊愈.对于女性病人，阴道流血或者下腹痛（有的医院甚至上腹）都首先解除妊娠疾病的.55）某患儿,女，12岁，下腹痛一月伴腹部包块入院,查下中腹可触及8*6CM大小的包块,有时较大有时小,活动度大,边域清,质软,表面光滑,压痛阳性.经B超,消化道照影及CT检查均未明确诊断,待手术探查前一天发觉排果酱样大便，才确诊.果酱样大便,肠套桎的典型表现56）
41、早些年，有,小伙子流鼻血厉害，找偶处理。偶在紧急处理的同时。旁边有一侯诊的老者插言道：”这娃血热了，你看他的眼睛红的。”抓紧静脉输注清开灵。少顷，该患者鼻血也止了，眼睛也也不红了。当然，流鼻血的病因是困难的。但是我们临床上常常遇到这样的“血热”了的流外血的患者，倒也不必让他们做更困难的检查，省去不必要的花销。57）我刚工作时遇到一个小姑娘19岁，上腹难受，内科外科一通忙，结果是宫外妊，差点出人命,汗！58）记得我刚当医生不久，有位80多岁的老太太因腹部发觉肿块半年多就诊,半年来下腹部肿块缓慢地进行性增大,无腹疝.我检查发觉脐下腹部有一个直径约15CM的硬块,无压痛.活动差.查B超竞全腹腔未发觉
42、占位性病灶.妇科会诊也不能查出问题.百思不解.后听患者女儿说:她小便次数较多”.遂考虑为尿潴留，予导尿后放出数千M1.,尿后肿块消矢.59）收一风心病人.因劳力性心悸、气促入院治疗，数日后好转即将办出院，患者诉左下肢难受，反复考虑缘由。其为风心重点怀疑左下肢血栓，但心脏采超未见血栓。家属一句点醒，今早护理时摸到左下肢冰凉。遂查体，右下肢温煦，可触及足背动脉搏动，左下肢冰凉未触及足背动脉搏动但股动脉可及搏动。急查双下肢采超证明足背动脉栓塞，后转外科治疗。60）患者男，50岁.发烧咳嗽.全身难受2天，从上级医院转来打点滴（返乡农工），处方:0.9%盐水500亳升,加入曲泰松1克的3个，5%500毫
43、升的糖,加入清开灵20电升.5%500亳升糖加入0.3克克林3支我们看到患者颜面略微浮肿，然后建议先查一个尿常规发觉尿糖（+）蛋白（+）,我们马上提高警惕，建议作一个全血分析,及肾功能，乂发觉肌酊CRE.960vmo1.1.,WBC38.2X109/1.立刻意识到糖尿病肾衰,马上转诊到上级医院避开了一次大误诊61）呕血老人入院,双肺大量湿罗音,无胃病史.神清,经老师提示才考虑蛛网膜下腔出血62）颈椎损伤患者伴左肾挫伤，留置尿管,鲜红血尿,请我科会诊,查；腹胀，叩诊呈实音,尿袋约400鲜红血尿,建议肾脏CT检查,考虑是否手术治疗,后询问护士尿液多长时间没有增加，F1.尿管注入IoM1.空气,大量
44、鲜红血尿流出间断放出的,腹胀消逝，叩诊呈鼓音,哈哈63）我实习时听老师讲的一件事,科室一天收了一个腹笳病人,但腹部检查无异样，正准备作协助检杳时，一个实习生正按全身体检程序检察,发觉病人牙龈上有淡蓝线.原来病人是铅中毒.64）我在临床遇到一例病人，最初右侧头痛，呈波动性跳痛.BP不高，考虑为N性头疝，赐予药物口服,一日后又回仍旧痛.难以忍受.建议CT等协助检查后IU1.来说大夫说：没事.惊奇乂赐予药物PO.第七天患者回来说头右侧起了水疱后恍悟顿挫型头部带状疱疹随调方案逐遇.65）我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力2天，见皮肤弹性极差，口唇干裂，小便多，问其布.无糖尿病史，自己说无，我坚
45、持查血糖，结果16.7mmo1.1.,诊断为糖尿病。肺炎。急转医院,第三天患者出现昏迷，后经治无效死亡。好险，我们可是基层卫生站。这个病人是一个紧急重症。应当留意一些微小的症状。66）前段时间有一老年患者拿着CT片来看病，说有气管炎，老咳嗽。看看CT片，就是慢支、肺气肿的变更，没有什么特殊的，讯问病史，患者说近半年间断有咳痰带少许血丝。劝服患者做了纤维支气管镜，发觉左肺上叶固有段开口有一新生物，病理为鳞癌。所以对老年患者咳痰带少许血，确定要警惕恶性肿瘤可能性。67）记的在实习的时候，晚上和老师值班,来了位肥胖的昏迷病人.老师让我给他做腰穿，我铺完洞巾做好了标记.麻醉后给以腰穿针以穿刺，针全穿进
46、去也没有液体流出.上下左右都没有胜利.老师说我来,他带好手套一提洞巾，呀针扎在标登记2CM处,我汗都下来了！后老师说幸好病人胖,扎不好就到肾脏了.有了那次经验后，做一彻诊疗活动我是慎了乂慎.68）一口，病人家属连忙跑来给其老母看病，诉母亲自今早半小时还起不了床。到病人家见老人正急噪的自己穿衣，嘴里还嘟啜着说不清晰。于是叫病人平卧不要焦急，查睡孔一大一小，言语不清，右侧肢体肌力3级。测BP190100mmhg,无呕吐,当即考虑脑出血。嘱其马上入院治疗。刚到院病人意识起先模糊，急诊大夫考虑脑出血。遂与按脑出血治疗，因为病人症状酷似，没必要再行检查。先抢救病人要紧.但病人家属极力要求做Ct检查，做就
47、做吧。结果一出全身冷汗，大面积脑梗。哎！有时间凭症状不做相应检查也是不行的，搞不好会害死人！69）一次值班时,遇到一急诊病人，男，58Y,病人抬入医院，昏迷不醒,呼之不应,BP7030MMHG,追问病史,糖尿病10年了,无其它病史，自认为是糖尿病酮症酸中毒，应立马降糖补液治疗.，但转念乂想，这么严峻的病人，还是请示一下主任吧，马上打电话，主任说“别急，先查血糖,很可能是低血糖休克。”啊?立马查血糖:1.1.mmo1.1.,马上给10S静滴+50%GS静推，病人渐醒悟，好转。再问病人，F1.述自己长期自测血糖，自己注射胰岛素治疗，用多少家属也不知道。啊？原来是胰岛素用多了。总结：凡事不能想当然。
48、70）以前曾带一病人到大医院看病，患者主要的症状是尿频多年,偶有尿疝,近个月来伴有尿血,做了B超和CT都是双肾多发性囊刖,赐予抗炎和止血等处理后好转，停药后受发且症状较前加重，伴乏力精神不振，又去复查B超和CT,仍认为是双肾多发性囊肿，后来我又请示泌尿科主任，会不会是结核，是否要做个胸片，追问病史，患者二十年前有结核史，已经治愈,做了胸片才发觉多个空洞，后来才按肾结核正规治疗,患者症状才明显好转71）一患者进食刺激性食物后胸骨后难受，以食道炎治疗，难受缓解，但身体乏力，持续一个月。一天，患者突然出现腰痛，难受巨烈，经检查诊断心肌梗塞，由于患者发病突然、医院条件差，患者死亡。这个教训我终身难忘。72）有次有个内科病人血压很低,三天无尿住进了重症监护室,，经过扩容，升压等治疗后无任何好转迹象，并呈下降趋势,一恼火之下给她实行了中凹体位，并静滴碳酸氢钠，结果血压很快平稳上升，后血液分析结果示：代谢性酸中毒。晕！73）常常遇到一些年轻的患者来看病，说咳嗽好长时间不好，化验血拍胸片都无异样，口服或静滴了很多消炎药就是不见好。这种病人你确定要问一句“别人抽烟或家里炒菜你呛不呛”，假如病人回答“干脆不能闻或一闻就咳嗽”，这种病人基本上就是咳嗽变异型哮喘，有条件做个激发试验确诊下，没条件干脆按哮喘治疗，病人很快就好。所以临床对那些所谓每次感冒咳嗽很长时间的病人，未必是感冒后咳
