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1、食管癌,食管癌,我国是食管癌高发国家，每年死于食管癌者超过19万人，居我国恶性肿瘤死亡第四位。早期食管癌诊断断滞后，死亡率高居不下，确诊时80%病例为中晚期，主要依靠放疗和放疗与其他学科综合治疗，预后较差，世界各国食管癌放疗的5年生存率为10%，近40年来无明显的提高,流行病学与病因,一发病情况（一）据卫生部统计，我国食管癌和发病率逐年呈现明显的下降，1995年我国食管癌男性发病率为10.1/10万,与1980年相比(21.0/10万),下降55%。女性下降 53%。至2000年发病率男性居于肺癌、胃癌、肝癌、结肠之后、位于第五位。女性居于乳腺癌、胃癌、肺癌、结肠癌之后，位于第五位。男性发病率
2、（10.1/10万）高于女性（4.0/10万）。,一发病情况,死亡率近年来无明显的下降,据1995年全国部分城市调查资料显示，总的死亡率为8.92/10万，与1987年（10.71/10万）相比，稍有下降，男性的死亡率为13.23/10万，女性的死亡率为5.96/10万。此由可见，男性的食管癌的发病率和死亡率均高于女性，约为2：1。,一发病情况,1999年上海市食管癌男性发病率为9.8/10万（标化后），居于第六位；而女性发病率为2.5/10万(标化后),居于第十一位。,发病年龄,发病年龄以高年龄为主，6064岁组最高，其次为56-59 岁，70 岁以后逐渐下降。死亡年龄以5069 岁为最高（
3、占60%以上）。但是在高发地区，死亡年龄比低发地区提前10 年左右。,高发地区,食管癌主要高发于发展中的国家，例如伊朗和南非的某些地区发病率高达350-500/10万。在欧洲，除法国的某些地区外，发病率均非常低。我国属于食管癌高发区，主要高发区有河北、河南、山西三省交界的太行山区，河南林县，苏北地区，鄂皖交界的大别山区，四川的北部地区，闽粤交界地区和新疆哈萨克族居住地区。河南林县的发病率为478.87/10万，死亡率为32.22/10万。,病因学,1.种族和民族因素 我国新疆是食管癌高发区高，哈萨克族居民的食管癌发生率最高（339010万），其次是蒙古族、维吾尔族、汉族，以苗族为最低1.091
4、0万，可能与不同民族的生活习惯和遗传易感因素有关。河南林县居民迁移到其他地区定居23代后食管癌的死亡率仍高于该地区居民5倍以上。移居到美国的中国移民，在美国出生的第 2代发病率则增加1.91倍，死亡率在男性中为美国白人的 2.94倍。,病因学,2.吸烟和饮酒 长期吸烟和饮酒与食管癌的发生有关。吸烟量多者食管癌发病率比基本不吸烟者高7倍，大量饮酒者比基本不饮酒者食管癌发病率要50倍。,病因学,3.长期食用粗、硬食物和进食过快、过烫，易引起食管粘膜的机械性及物理性的刺激与损伤，反复损伤可以造成粘膜上皮增生、间变，最后导致癌变。同时食管慢性损伤为致癌物质进入创造条件，从而促使癌的发生。各种原因引起的
5、经久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病变，尤其伴有食管粘膜上皮细胞间变或不典型增生者，癌变的危险性更大。,病因学,4.亚硝胺 亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物，已知有十几种亚硝胺能引起动物的食管癌。这类化合物主要包括亚硝胺和亚硝酸胺两大类。在食管癌高发区林县的粮食、酸菜、井水中均可以检测到较高含量的硝酸盐、亚硝酸盐，其含量和当地食管上皮增生、食管癌的发病率呈正相关。在食管癌高发区的居民胃液中，不仅能检出亚硝胺类物质，而且发现在人群中的暴露水平与食管癌死亡率水平相一致，呈明显的正相关。,病因学,5.霉菌毒素 研究发现食管癌高发区粮食中霉菌污染情况比低发区高215倍，河南林县粮食中分离出的交链孢霉
6、和串珠镰刀菌的毒素能诱发人胚食管鳞状细胞癌和大鼠的食管癌以及胃癌，因此，霉菌毒素在食管癌的病因中起重要作用。,病因学,6.营养和微量元素 调查发现河南林县水中缺少钼，可能与食管癌的高发有关。文献报道，高发区人群中血清钼、毛发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常水平。钼的抑癌作用已被美国学者所证实。纵观食管癌高发区大部分为发展中国家，仍然处于贫穷的地区，长期缺乏维生素和蛋白质以及核黄素，使食管粘膜上皮增生和间变而诱发食管癌的发生。,病因学,7.遗传因素 已开展对遗传相关基因的研究结果显示，食管癌的发病情况与环境因素或遗传因素有一定的关系，而由高发区移居低发区的移民，即使长达百余年，也仍保持相对高
7、发。,二 预防,主要有一级预防即病因学的预防。包括改变不良的饮食习惯，增加营养，不吃已发霉的食物；改变水质，整治环境卫生，防止水源的污染以及减少饮水中亚硝酸盐的含量；改良土壤，纠正土壤缺钼的状况。,预防,二级预防在食管癌的预防中仍然十分重要，食管癌的发生和发展是一个由量变到质变的过程，此过程在一定条件下也可能逆转，各种营养干预措施，抑制和阻断上皮增生，故可能降低食管癌的发生率，达到预防食管癌的目的。已开展的在我国食管癌高发区林县进行随机、双盲人群干预试验研究显示，补充核黄素和烟酸能显著降低食管癌的发生。据报导分组给予抗癌乙片、维胺脂和核黄素干预结果显示抗癌乙片的癌变率（39）比对照组（83）下
8、降了 53（P 0O1），维胺脂和核黄素的食管癌发生率亦分别比对照组下降33.7 和 17%。,病理和分子生物学,一 解剖和分段 食管上起于下咽部，下至食管胃结合部，总的长度为2530 cm。近年来，考虑到临床上手术前或其他治疗前的准确分段以及便于X 线上确定标志点，UICC对食管的分段进行修改，分为颈段，距门齿18 cm 水平；上胸段，距门齿24 cm 水平；中胸段食管，距门齿32 cm；下胸段食管，距门齿40 cm。（见图示）,解剖和分段,国内外资料显示，中胸段食管癌最多，占50%左右，下胸段次之（30%），接下就是上胸段（14%）和颈段（6%）。,淋巴引流,1 食管颈段淋巴可通过颈部的颈
9、深上和颈深下淋巴以及咽后淋巴结和颈部气管旁淋巴结，直接或间接注入颈深淋巴结，再分别注入右淋巴导管和胸导管，少数可进入锁骨下淋巴结；,淋巴引流,2 胸段食管的淋巴引流在气管分叉水平以上者首先引流到食管旁淋巴结，再到气管旁淋巴结，然后到甲状腺下动脉部位的淋巴结，最后注入颈深淋巴结；气管分叉以下的淋巴下行注入胸主动脉旁淋巴结和/或气管支气管淋巴结；,淋巴引流,3 肺下静脉以下部分淋巴引流下行，经膈肌食管裂孔注入腹腔淋巴结。腹段食管淋巴引流注入贲门旁淋巴结，胃上部淋巴结和腹腔淋巴结。,不同的分段出现淋巴结转移的分布情况,淋巴结的分布 肿瘤部位（N=600）上段 中段 下段 胸部淋巴结 上纵隔 29.4
10、 11.4 9.8 中纵隔 27.3 20.7 14.3 下纵隔 28.6 18 27.4 腹腔淋巴结 胃上部 31.8 32.8 61.5 腹腔动脉 0 4.4 21.2 肝动脉 0 2.0 9.8 脾动脉 0 6.3 15,病理形态,1 癌前病变 研究最多的是Barrett食管，在食管癌中1040的病人伴有Barrett食管食管腺癌中64患者伴有Barrett食管。Barrett食管患者发生食管腺癌比正常人群高40倍。Ki67和PCNA检测显示Barrett食管上皮细胞增殖活性增加，且异倍体的比例高达 80，并在染色体的多个位点有杂合子丢失。,病理形态,许多抑癌基因如P53、APC、MCC
11、等在食管中的异常表达提示，通过自分泌和旁分泌机制可以促使细胞周期进展和癌变。因此Barrett 食管上皮恶性变是由于基因突变与表达异常所致，尤其在食管腺癌的发生中起重要作用。,病理形态,2 通过对正常食管上皮癌变时间、癌变率的研究显示食管上皮增生 平均癌变时间 癌变率 重度增生 3年7 月 389%轻度增生 5年4月 58 正常者 8年10月 14 重度增生者发生癌变的概率比正常人群高69倍，为食管癌的癌前病变,病理形态,食管癌中95%为鳞状细胞癌，少数为腺癌或肉瘤。,病理形态,食管癌的发展在病理上可以分为：早期食管癌，或原位癌：上皮全层为癌细胞所占，但基底未见癌侵润。粘膜内癌或最早期浸润癌：
12、浸入或累及粘膜固有层，但未穿透粘膜肌层。粘膜下癌或早期浸润癌：癌细胞浸入粘膜肌层进入粘膜下层，但未累及肌层。中晚期食管癌：癌细胞已穿透食管粘膜下层，浸润肌层或食管全层，甚至周围组织。,病理形态,旱期食管癌的病理形态：食管恶性肿瘤绝大多数发生于食管粘膜上皮，将早期食管癌分成4个类型。1）隐伏型，镜下为原位癌，是食管癌最早期镜下表现。2）糜烂型，病变粘膜轻度糜烂或凸凹不平呈不规则地图样，与正常组织分界清楚，呈颗粒状。,病理形态,3）斑块型，镜下表现为早期浸润癌，癌细胞浸入粘膜肌层或进入粘膜下层。4）乳头状型或隆起型，大体标本可见肿瘤呈外生长，结节状隆起或乳头状突入管腔，基底有根蒂，与周围正常粘膜分
13、界清楚。,病理形态,中晚期食管癌的病理形态主要表现为粘膜肌层或外膜的侵入。,播散和转移,（1）食管壁内播散：肌层内的淋巴毛细管相互联成 较宽的网，并与粘膜下淋巴管网相交通。当癌细胞浸润食管粘膜下层淋巴管后，可沿食管固有膜或粘膜下层淋巴管浸润播散。食管无浆膜层覆盖，肿瘤累及食管全层后，直接浸润出食管纤维膜而侵犯食管周围组织或器官。,播散和转移,（2）肿瘤直接浸润纵隔、肺门、支气管、主动脉。局部浸润气管、支气管、主动脉。易引起食管气管瘘。,播散和转移,（3）淋巴道转移：当血管、淋巴管有侵犯时，淋巴结转移率明显升高。尸检资料表明，确诊时有50%的病人出现淋巴结的转移。上、中、下段食管癌淋巴结转移的阳
14、性百分比见表。,不同的分段出现淋巴结转移的分布情况,淋巴结的分布 肿瘤部位（N=600）上段 中段 下段 胸部淋巴结 上纵隔 29.4 11.4 9.8 中纵隔 27.3 20.7 14.3 下纵隔 28.6 18 27.4 腹腔淋巴结 胃上部 31.8 32.8 61.5 腹腔动脉 0 4.4 21.2 肝动脉 0 2.0 9.8 脾动脉 0 6.3 15,播散和转移,（4）血行转移：呈进行性。食管癌远处转移较多见，在尸检资料中约80%病人死亡时已有远处转移。晚期食管癌血道转移以肝、肺、骨、肾、大网膜、腹膜和肾上腺等处为常见。,食管癌的分子生物学研究,抑癌基因和癌基因在食管癌中可能起着不同的
15、作用，随着分子生物学研究的进展，表明食管癌的发生可能是癌基因的过度表达和抑癌基因的失活有关。目前与食管癌的发生有关的癌基因有EGFR、C-erbB-2（HER2）、RAS 等。,食管癌的分子生物学研究,在食管鳞癌中，EGFR扩增率为8%30%，属于生长因子类癌基因，其过度表达与肿瘤的恶性程度和淋巴结转移有关，可能成为食管癌的预后指标。HER2大都在腺癌中表达，尤其在Barrett 食管癌的发生中，可能起着重要作用，并预示着预后差。另有报道，在食管癌中，RAS、CyclinD1均有不同程度的表达，提示在食管癌的发生中可能起着一定作用。,食管癌的分子生物学研究,抑癌基因主要有Rb（视网膜母细胞易感
16、基因）、p53、DCC、APC、MMC 等，其中APC（腺瘤样息肉易感基因）、MCC（结肠息肉易感基因）、DCC（结、直肠癌易感基因）基因在食管癌中均见杂合性丢失，且淋巴结转移越远，丢失频率越高。在食管癌中p53基因突变率为10一70，p53基因突变可能启动细胞凋亡因子，对食管癌细胞凋亡的产生起着调控作用。bCI-2是细胞凋亡抑制基因，58的食管癌中见有bCI2过度表达，研究资料显示bCl-2阳性者预后较好,临床表现,早期临床症状 早期无明显症状或仅有轻度胸骨后不适、食管烧灼感或疼痛，尔而有局部异物感，有时吞咽食物产生轻度梗阻感，下段食管癌可引起上腹部不适、呃逆等症状。,临床表现,2 中晚期食
17、管癌症状1)进行性吞咽困难 是食管癌的典型症状，起初常是进粗食或干粮后梗阻感，呈间隙性。随着病情的发展，梗阻症状呈进行性加重，并且表现为持续性。其程度与病理类型有关，缩窄型和髓质型更为严重。2)持续性胸背疼痛 提示食管癌有外侵。3)声音嘶哑 提示纵隔淋巴结转移或肿瘤直接侵犯喉返神经。,临床表现,4)食管穿孔的症状 可出现呛咳，尤其在进流质饮食时更为明显，严重则引起大出血。5)出血 晚期病人由于肿瘤侵犯血管或穿透性溃疡使血管破裂所致，表现为呕血或黑便6)消瘦、脱水 晚期病人可出现恶液质等临床表现。7)转移引起的各种症状。,影像学诊断和病理诊断,1 食管X线钡餐检查 食管癌必须做食管X线钡餐检查，
18、着重观察病灶部位、长度、充盈缺损、狭窄、溃疡、穿孔、轴向改变，外侵征象和食管动力学改变。食管X线钡餐检查对早期食管癌尤其局限于粘膜层病变优于CT/MRI，对溃疡和穿孔的显示亦优于CT/MRI，尤其对于食管癌的随访和治疗中的观察较CT/MRI 方便及简单，费用便廉。其缺点是无法直接观察肿瘤外侵范围和淋巴结转移。,影像学诊断和病理诊断,CT/MRI 检查 CT或MRI应作为食管癌的常规检查手段，二者对食管癌的早期诊断和溃疡、食管穿孔的显示虽不如食管钡餐，但CT/MRI能显示肿瘤侵犯范围及其周边器官关系，对淋巴结转移的诊断亦优于食管钡餐CT/MRI对照射野设置和术前评估至关重要，并能提高TNM分期准
19、确性，即使受经济条件限制，CT平扫亦不失其价值，应作为常规的治疗前检查。,影像学诊断和病理诊断,CT对于淋巴结转移的诊断的准确率为70%，而对于大于 1 CM 的纵隔淋巴结的诊断的准确率为90%。CT对于肿瘤外侵的诊断的准确率为90%左右，其敏感性和特异性均为90%。外侵的标准主要参考肿瘤段的食管与周围正常组织的脂肪界面消失，以及食管壁的增厚和食管主动脉椎体的三角区消失。,影像学诊断和病理诊断,1981年MOSS提出食管癌的CT分期标准，一直沿用至今，其标准如下：期 肿瘤局限于食管腔内，食管壁的厚度5 MM；期 肿瘤段的食管壁的厚度5 MM；III期 肿瘤侵犯食管邻近器官；期 肿瘤已有远处转移
20、。,影像学诊断和病理诊断,腔内超声显像 食管腔内超声对于局限于粘膜层的食管癌的诊断优于食管钡餐检查，对于T分期的准确率为85%，对于区域淋巴结转移的诊断的准确率为79%。所以对于肿瘤侵犯深度和胸腔内淋巴结转移的诊断亦优于CT/MRI，其TNM分期的准确性亦优于CT/MRI，并能进行活检，应加以推广,其主要缺点是对肿瘤侵犯范围的整体显像不如CT/MRI直观，大探头腔内超声对食管0和0狭窄者难以通过，小探头直径只有2.6mm，更为可取。,影像学诊断和病理诊断,（1）食管拉网脱落细胞检查：优点在于方法简便、安全、结果出来快、病人痛苦少、准确率在90%。禁忌症和注意事项：出血或出血倾向者；伴有食管静脉
21、曲张者；有穿孔或穿孔前征象或深溃疡者；放射治疗结束后的病例；严重的高血压及心脏病，上呼吸道或上消化道急性感染，全身状况衰弱等情况者。以上情况均不宜或慎用食管拉网脱落细胞检查。,影像学诊断和病理诊断,（2）食管镜检查：优点在于操作比较容易，病人易接受，损伤少，安全可靠，可以观察到肿块的形态，大小、部位，并可行多点位置的活检和脱落细胞检查，同时有利于病理组织学诊断和免疫组化检测，是食管癌的诊断理想方法之一。禁忌症为：严重心肺疾病者，胸动脉瘤患者，脑卒中及衰竭者。对于巨大食管憩室食管静脉曲张，高度脊柱弯曲，深溃疡、严重出血倾向者，应慎重食管镜检查。,诊断和鉴别诊断,结合临床表现及钡餐检查，内窥镜或脱
22、落细胞检查，食管癌的诊断并不难。但要准确地了解肿瘤侵犯范围及临床分期，以及治疗方法的选择，CT或MRI或腔内超声检查仍然十分必要。同时要与下列疾病相鉴别：,诊断和鉴别诊断,1 食管慢性炎症：可能有进食梗阻感，钡餐表现为粘膜紊乱，或管壁僵硬，尤其是经过放射治疗后的病人，往往难以和原发食管癌或食管癌治疗后未控相区别，此时，内窥镜检查显示十分重要，必须通过病理检查来区别。2 食管外压性疾病：如主动脉瘤、胸内甲状腺，纵隔肿瘤、结节病等。但是，当纵隔肿瘤侵犯食管时，难以区别。,诊断和鉴别诊断,3 食管其他恶性肿瘤：食管平滑肌肉瘤或其他肉瘤类。常在影像学表现为边缘清晰，光整的肿块，而粘膜表面光整，未见溃疡
23、或糜烂，腔内超声或MRI检查有助于明确诊断，当然手术后病理检查为理想的诊断方法。,诊断和鉴别诊断,4 食管良性肿瘤：食管平滑肌瘤，食管腺瘤、食管乳头息肉等，常表现为边缘规则，光整的肿块，为非浸润性生长。5 食管功能失常：神经官能症、功能性食管痉挛、神经性吞咽无力，食管贲门失驰症等，均可产生吞咽困难和进食梗阻症状。6 其他良性疾病：食管良性狭窄、憩室、血管瘤、食管静脉曲张等。,临床分期,临床分期依靠临床检查，食管X线钡餐检查，食管内窥镜（或食管脱落细胞检查）病理确诊，以及参考胸部CT/MRI，腔内超声，腹部B超，肝功能，外周血象，心电图及其它相应检查。,临床分期,TNM分期（UICC，1997）
24、T（原发肿瘤）分级标准：Tx 原发肿瘤不能确定T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌T1 肿瘤侵犯粘膜或粘膜下层T2 肿瘤侵犯肌层T3 肿瘤侵犯食管外膜T4 肿瘤侵犯邻近结构,临床分期,N（区域淋巴结）分级标准Nx 区域淋巴结不能评定N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移M（远处转移）分级标准Mx 远处转移不能评定M0 无远处转移M1 远处转移,临床分期,*下胸段食管肿瘤：M1a 转移至腹腔淋巴结 M1b 其他远处转移上胸段食管肿瘤：M1a 转移至颈部淋巴结 M1b 其他远处转移中胸段食管肿瘤：M1a 尚无适宜标准 M1b 非区域性淋巴结转移或其他远处转移*区域淋巴结：颈段食管区域淋巴结包括颈
25、部和锁骨上淋巴结，胸段食管区域淋巴结包括纵隔和胃旁淋巴结，不包括腹腔动脉淋巴结。,TNM分期标准,0期 TisN0M0期 T1N0M0A期 T2N0M0；T3N0M0B期 T1N1M0；T2N1M0期 T3N1M0；T4N01M0期 任何T，任何N，M1 A期任何T，任何N，M1a B期任何T，任何N，M1b,治疗,一外科治疗方法1 适应症：1）依赖全身检查，无心肺疾病、肺功能正常，全身状况良好（卡洛夫斯基评分80以上）2）辅助检查，尤其是CT检查显示外侵不明显，或其与主动脉夹角90度或食管主动脉间脂肪三角区未完全占据，或未侵及周围邻近器官者。,外科治疗方法,(3)病变部位 下段食管癌由于邻近
26、器官少，易于手术切除，故以手术治疗为主，上胸段和颈段食管癌由于部位高，邻近器官多，手术切除率仍低，需严格掌握指征。(4)有些局限性中晚期食管癌，仅出现纵隔或腹腔淋巴结转移者，可选择手术治疗后辅以放射治疗。,外科治疗方法,(5)食管癌根治性放疗后复发者，首选手术治疗。2 手术切除范围：切除食管病灶上下至少5.0cm的食管长度，以及周围脂肪结缔组织，区域性淋巴结清扫。区域淋巴结清扫包括二野清扫和三野清扫。二野清扫术是给予纵隔和胃上部淋巴结清扫。三野清扫术是包括颈部、胸部和腹部区域淋巴结的清扫。二野清扫范围不如三野广泛和彻底。,外科治疗方法,由此：三野清扫技术越来越受到广泛的推荐。其产生食管吻合口瘘
27、，气管-食管瘘等并发症明显减少。但是喉返神经损伤和呼吸道并发症增加。根据日本Akiyama报道，三野清扫III期食管癌5年生存率56%。而二野清扫术为27%（P=0.002）。所以三野清扫手术的疗效有明显提高,外科治疗方法,3 食管重建技术：1）胃移植重建食管：为最常用的方法，能保证术后血供良好，手术方式可以选择右胸入路为佳，便于暴露手术创面及纵隔淋巴结清扫，但易产生术后返流性食管炎。结肠代食管：保留胃的功能，避免返流性食管炎的发生，可选择左胸腹联合切口，空肠移植代食管应用少，目前未广泛使用，不宜推广。,手术治疗的地位,难点：1）邻近器官的影响 2）外侵的影响 3）淋巴结转移的情况疗效：5年生
28、存率为25%-30%，术后并发症27%-12%,与放射治疗的对比研究,疗效：单纯放疗 单纯手术5年生存率 23.7%25%-30%后加速放疗 32.6%并发症情况：吻合口瘘和吻合口狭窄 3-5%肺部并发症 10%(放射性肺炎)3-5%,外科治疗方法,术后并发症及其处理：肺部炎症、肺功能不全：术前戒烟酒、术后鼓励排痰、抗生素预防吻合口瘘：报道发生率为3%左右，近来三野清扫术后，其发生率明显下降。颈部吻合口瘘无须手术，治愈率高。少数早期瘘，可选择手术治疗，而中晚期瘘可采用保守治疗。吻合口狭窄：在除外复发后，可行扩张术，严重者可行腔内支架术。脓胸或乳糜胸：闭式引流、抗生素药物治疗。,放射治疗,放射治
29、疗的选择根治性放射治疗：目的在于治愈病人，最大限度地杀灭肿瘤细胞，同时又尽可能地保护正常组织，减轻放射性损伤，提高病人的生活质量。1）适用于早期食管癌，拒绝手术者，或由于内科疾病不宜手术者。2）上胸段和颈段食管癌：由于邻近器官限制及手术创面大，适于放射治疗，且疗效优于手术治疗。3）中胸段食管癌中，肿瘤明显外侵，与降主动脉的间隙完全消失，不宜手术，应选择放射治疗。4）全身状况中等，至少可进流质，无远处转移，无穿孔出血征象，无内科禁忌症。,放射治疗,姑息性放射治疗：目的在于缓解症状，改善进食，延长生存期，减轻病人的痛苦，适于晚期食管癌。照射方式：外照射和腔内照射，其中以外照射为主。腔内照射仅适于晚
30、期姑息性治疗或复发肿瘤的治疗或早期病人的外照射的补充照射方法，不宜作为根治性治疗的主要手段,放射治疗,外照射方法：包括术中放射治疗，术前放射治疗和术后放射治疗及单纯根治性的放射治疗，放射治疗与化疗的结合。食管癌的术中放射治疗开展少，由于胸部病灶区暴露困难，设备原因难以开展及外照射疗效较肯定等原因。目前无肯定的疗效。,食管癌的术前放疗,英国癌症计划办公室的荟萃分析结果（1147例，1998）死亡危险度下降11%2年绝对生存受益3%5年绝对生存受益4%P=0.062,术前放疗的地位,汪楣等报道425例术前放疗 例数 5年生存率单纯手术 212 30%术前40Gy 213 35%术前放射可能能够提高
31、长期生存率,术前放疗的地位,河北肿瘤医院 19841985 年 200例手术前放射治疗的结果 病例数 5年生存率 P值术前RT组 100 34%0.05 ST组 100 30%,术前放疗的评价,术前放射治疗的评价仍有分歧，目前无肯定的结果，许多作者均报道未能提高疗效，但北京中科院肿瘤医院425例食管癌术前放疗资料显示，术前放疗组的疗效优于单纯手术组。而其余若干分组研究资料均显示术前放疗未能提高长期生存率，但手术切除率有明显升高。本院施学辉教授报道136例术前放疗病例，手术切除率为92.6%，但5年生存率仅为22.2%。而近来术前放疗和化疗结合起来，达到手术切除率93%，而术后病理阴性者达20%
32、，术前达PR为70%，长期疗效有待于今后随访，值得关注。,术前放疗的评价,1 术前放疗能降低手术后病理淋巴结转移率和缩小肿瘤，从而降低病变期别。2 术前放疗能降低局部和区域复发率。3 术前放疗能提高手术切除率。4 术前放疗是否提高长期生存率，有待于进一步研究5 术前放疗的病人选择应以中晚期为主，早期病例不适合。,术前放射治疗,术前放射治疗：目前有的方式有：A）快速术前放疗：20Gy/10次/2周，或20Gy/4-5次/1周，照射后1周左右手术。B）常规术后放疗40-50Gy/4-5周，然后休息4-6周手术。C）高剂量放疗：照射50-60Gy/6-7周，休息4-6周手术，此方法由于疗程长，可能增
33、加手术并发症，一般不可取。,术前放疗和化疗的评价,Geh 2001年总结 50 个非随机化分组和6个随机分组研究结果：1 非随机化分组研究结果表明，术前放化疗能够明显改善局部控制率，但未能提高长期生存率，原因在于大多数病人死于远处转移。2 随机化分组研究结果表明：术前放化疗能够明显改善局部控制率，并能提高长期生存率（5%）（但P值0.05)。,术前放化疗,沙永慧报道60 例术前放化疗的前瞻性研究结果：术前放化疗可缩小肿瘤和减少肿瘤周围侵润，提高手术切除率，但长期生存率无显著性差别。李云英等报道60 例晚期食管癌术前放化疗的前瞻性研究结果：3年生存率 P术前放化疗组 66.7%术前放疗组 46.
34、1%0.05,术前放化疗或术前放疗的病理研究,放化疗后肿瘤消退的病理分级:I 度 肿瘤细胞部分消失,大部分仍活跃;II 度 肿瘤细胞大部分消失,泡沫细胞侵润及 异物巨细胞反应;III 度 肿瘤细胞完全消失,瘤床为纤维组织所代替.,术前放化疗或术前放疗的病理研究,刘复生 等分析858 例术前放化疗或术前放疗的食管癌手术标本.照射剂量 I度 II度 III度 15-30GY 75.3%18.9%5.4%30-50GY 55.8%26.4%17.8%50-70GY 17.7%35.3%47%70GY 12.5%37.5%50%术后5年 生存率 22.3%32.4%37.8%,术前放化疗或术前放疗的病
35、理研究,Yamamoto 报道 76 例术前放化疗的病理组织反应情况 RT 40GY/20次/4周 CT DDP+5-FU二 疗程结果:(1)I 度 30.3%、II 度 40.8%、III 度 28.9%(2)放疗后有63.1%病例出现溃疡,III度反应仍有40.9%的溃疡存在,术后放射治疗,作者 组别 例数 3年生存率 P值刘红卫 手术治疗 102 18%术后放疗 94 24%0.05李云书*手术治疗 120 40.8%术后放疗 120 73.3%0.05周道安 LN+20 33%LN-11 63.3%0.05*选择临床病理为I-II级鳞癌的病人,术后放射治疗,刘君凤 19851989 年
36、 82 例 期食管癌的术后放射治疗结果 例数 5年生存率 P值术后放疗组 82 42%0.05单纯手术组 82 26%,术后放射治疗,评价：1 总体临床III期试验结果显示术后放疗未能提高生存率 2 对于LN+者疗效差，尤对于淋巴结残留者，几乎无效无外侵以及LN-者，术后放疗可能提高长期生存率对于临床期食管癌术后放疗可能提高长期生存率,综合治疗,1 是否要做？根据我院临床质料分析：后程加速超分割放疗5年局部控制率为55%,而5年生存率为32.6%，所以仍有20%左右的病人虽然获得局部控制，但未获得长期生存,原因在于远处转移,综合治疗,另外，分析我院201例后程加速超分割放射治疗的失败原因显示（
37、1994-2001）死于局部失败为37.9%（36/95）死于远处转移为35.8%死于淋巴结转移为13.7%死于其他原因（并发症）3.2%出血和穿孔：9.5%,综合治疗,由此，目前远处转移，已成为治疗失败的主要原因之一.所以化疗必须要做2 化疗的存在问题：1）化疗方法的选择：诱导 同期 序贯诱导和序贯化疗已经确定未能明显地提高长期生存率。同期化疗的情况如何？,同期化疗,日美同期化疗的比较作者 组名 方案 5Y生存率 PAl-Sarraf RTOG 5-Fu 1.0d1-4 26.7%/0%0.05 0122 DDP75mg/m2 d2x4 cycles RT 50GyYASUMASA INT
38、Low dose CT 30/20%0.05 0123(45cases):DDP 10 mg/M2d1-5 D8-12,D29-33,D36-42.5-fu 300mg/m2 d1-14 RT 60 Gy,同期化疗,同期化疗的放射剂量问题 INT 0123 CT+RT 1）DT50GY，2）DT 64.8GY 两组结果无明显的差异。,同期化疗,因此同期化疗的疗效最好，推荐给于4 个疗程的化疗结合50 GY的放射治疗为标准的治疗方案.,综合治疗,赵快乐等：后程加速超分割同期化疗研究显示：病例数 3年生存率：P值单纯后程加速超分割 57 36.6%P0.05 同期化疗 54 47.4%,生存率（%
39、）1 2 3 P 放疗组 75.4 47.6 36.6放化疗组 68.5 61.1 47.4 0.393,RT CRT,11,复发率（%）远处转移率（%）P 1年 2 3 1年 2 3RT 9 19 19 10 28 36CRT 7 16 20 15 19 24 0.05,严重急性放化疗毒性反应 放疗组（57例）放化疗组（54例）反应器官 3级 4级 5级 3级 4级 5级食管 11 0 0 21 2 0肺/气管 2 0 0 1 0 0恶心呕吐 1 0 0 6 0 0白细胞 0 0 0 4 1 0总数 14（24.6%）35（64.8%)（P0.05)注：有3例因在化疗中因一般情况差死亡，未列
40、入表内,综合治疗,YASUMASA NISHMURA，CT+RT（60GY）II 期 CT分为两组：1.Full dose CT(45 cases):DDP70mg/m2 D1 D29,5-fu 700mg/m2 D1-5,D29-33.2.Low dose CT(45cases):DDP 10 mg/M2d1-5 D8-12,D29-33,D36-42，5-fu 300mg/m2 d1-14Low dose CT组明显好于Full dose CT组,综合治疗,总结.1.同期化疗的疗效最好，推荐给于4 个疗程的化疗结合50 GY的放射治疗为标准的治疗方案.2.化疗方案的选择仍以DDP+5-FU
41、为主,但是选择低剂量的化疗可能有利于提高长期生存3.放射的总剂量在5060GY 为宜4.减轻病人的治疗后毒性反应,增加病人有效的支持治疗可能有利于提高长期生存,2）药物的选择问题：对于食管癌有效的药物：DDP,5-FU，BLM，Vp16等，但缺少有确定疗效，而且联合化疗定能提高生存率的方案。MTT试验可否找出对于食管癌敏感的化疗药物？试目以待,食管癌基因的检测，可否找出一些预后的指标，设立一个模型，找出对于食管癌预后的影响因素，系统的考虑化疗的方式和方法及疗程,放射治疗,（二）放射治疗的外照射技术 1.放射线的选择：颈段、上胸段可选择60Co，4-8MV高能X线，胸段者可选用18MV高能X线或
42、18MV以上的X线，无条件者也可选用60Co或4-8MV X线。2、放射范围及照射野的设置 照射范围应包括病灶上、下3-4cm，宽度要包括病灶段最宽处两侧扩大1cm（最好根据CT，在横断面上，GTV外放1cm），前后考虑气管受量以及脊髓受量，仅放宽0.5cm（气管受侵例外）。,放射治疗,照射野的设置：最好依据CT勾画靶区后，依据以上范围进行TPS优化，使肿瘤区域完全包括在90%等剂量区域，而脊髓、肺门、肺组织的受量尽量少。我院在60年代建立三野交叉照射模式，已经使用二、三十年，90年代初，经过CT检查与TPS检测，发现传统模式的照射野普遍偏窄，前野野宽7cm,后两斜野6cm的照射方式，使得部分
43、有外侵的肿瘤未包括在90%等剂量区域内，导致肿瘤“漏照”现象，因此，主张要根据肿瘤X片或CT片提供的外侵范围，具体进行照射野的设置。,放射治疗,上胸段或颈段，可采用前面两斜野成角照射方式，加用楔形滤片来减轻气管的高受量（热点），避开脊髓照射。中胸段或比较低的上胸段可采用前野与两后斜野照射方法，但是上胸段前一后野的比例为1：2（即各野比例为1：1：1），加用二块30楔形滤片，减轻脊髓的受量，同时注意缩野技术的改变，上胸段缩野考虑由上而下深度的增加，故以缩上界为主，下界尽量保留原来的位置。,放射治疗,胸段食管癌的前后比例为1：1.5，两后野照射角在45-50度间，不宜再大，以免加重肺组织的损伤。下
44、胸段照射方法基本与中胸段相同，但在贲门受侵犯时，要把贲门区包括在内，此时最好采用前后“L”形的设野方法垂直照射，40Gy后再改为斜野对穿照射或两侧野水平照射。,放射治疗,目前开展的三维适形照射技术，使食管癌的布野前进一大步，根据肿瘤的形状和走向，设计出照射野，使得肿瘤区域受到高剂量的照射，而正常组织受到保护，这是比较有前途的照射方法，但是，如何来保证体位的重复性及克服呼吸等原因造成的偏差，仍然有待于今后的研究，由此，近来适形照射技术仍然仅作为一种缩野照射技术。,放射治疗,3、时间、剂量、分割常规分割 常规分割照射方法是每次1.8-2.0 Gy，每周5次。此方法已经使用近三十年。优点在于急性反应
45、比较少，但是肿瘤的局控率和生存率比较低，复旦大学附属肿瘤医院资料显示，5年生存率为15%。,放射治疗,总剂量的多少，文献报道不一，根据Fisher报道，食管亚临床灶所需剂量至少达50 Gy，即术后预防性照射的剂量在50 Gy左右，而要杀死肉眼瘤灶，剂量需要60-70 Gy的总剂量。但是1998年万钧报道：照射50 Gy的5年生存率与70 Gy的5年生存率无显著的差别，认为食管癌放疗不必给予很高的总剂量。我院资料表明，放射治疗根治量以60-70 Gy，术后放射治疗剂量50 Gy左右为宜。,放射治疗,非常规照射方法1）分段放射治疗方法 2）超分割放射治疗：每次照射量减小，而每日次数增加，总疗程不变
46、，而总剂量增加，理论上应该是增加总剂量，从而也增加肿瘤的控制，且减少每次剂量，从而减轻后期反应。但实际的疗效并不如人意，从报道的随机III期试验结果显示，总的长期生存率无明显提高，且后期反应并未减轻。,放射治疗,3）加速超分割的方法：即减少每次量，增加每日照射次数，总的疗程缩短，总剂量不变，此方法是在短期内给予肿瘤快速杀灭，但是急性反应明显增加。许多病人无法耐受急性反应而中止治疗。根据近来报道，此方法并未提高生存率。原因可能由于急性反应的增加，使得病人的全身状况下降，导致生存质量降低而未延长生存时间。复旦大学附属肿瘤医院通过连续加速超分割与后程加速超分割放疗相比较，其5年生存率相仿，无显著差别
47、，但急性反应明显增加，有显著性差别。,放射治疗,4）后程加速超分割方法：在1988年，我院施学辉首先提出。理论依据在于细胞动力学研究表明，肿瘤干细胞的加速再增殖在常规分割放疗开始后4-6周。由此，设想出后程加速超分割方法：即在常规照射4周后，改用每次量低于1.6Gy，每日数次照射，这样加大打击肿瘤细胞力度，克服肿瘤细胞的加速再增殖，从而使肿瘤的局控率增加，减少局部复发，提高生存率。,放射治疗,1988年至1990年完成85例食管鳞癌的临床III期试验，采用治疗前2/3疗程常规分割，总量41 Gy、23次照射后改用每次1.5 Gy，每日二次，总量达68 Gy、41次。后加速时，采用缩野技术，仅缩
48、小野长度，野宽不缩。结果，后加速放疗组5年局控率由26.2%提高至55.8%，5年生存率由14.3%提高至32.6%。疗效增加一倍多，虽然急性反应增加，但出现高峰时间在放疗结束时，病人能够耐受。后来在河北肿瘤医院及安徽肿瘤医院相继报道类似方法，获得的类似结果，值得推广和进一步多中心联合进行临床研究。,放射治疗（放射反应）,急性放射反应最常见的为急性放射性食管炎和气管炎：发生于常规放疗开始后2周左右，在4周达到高峰，常为I-II级，可以不需要补液处理，口服庆大复B液可缓解，而后程加速放疗最高峰时间在放疗结束前3-4天，多数为II-级反应，需要支持补液处理。食管穿孔、食管气管瘘、出血：常发生于放疗
49、中进食不注意或肿瘤属晚期或有深部溃疡者，一旦发生这些并发症，必须中止放射治疗，改用支持治疗、抗感染或止血等对症处理，严重者可立即手术（止血或穿孔修补或胃造瘘术）。,放射反应,后期反应 常见的是放射性气管狭窄，轻度导致顽固性咳嗽，严重者导致窒息死亡。另外放射性食管狭窄也较普遍，可以通过食管扩张术或支架术解决。肺纤维化是另一常见的后期反应，多发生于近椎体的后段、肺门，为纤维条索状致密影，在放射野内多见，为不可逆的放射后遗症。,放射反应,放射性脊髓病也偶见，多发生在无TPS的治疗单位、或晚期癌出现食管扭曲，使得后斜野侧难以避开脊髓，从而脊髓受到较高剂量照射，由此，为避免放射性脊髓炎的产生，严格控制脊
50、髓受量是预防其发生的唯一办法。,放射治疗,腔内放射治疗适应于外照射后的补充治疗或姑息性治疗（如复发后治疗，晚期为了缓解梗阻的治疗）。不可以作为根治性治疗的主要手段，所以应严格掌握诊疗指征。其治疗方法为：选用60Co或137CS或192Ir作为放射源，使用HDR的治疗方法，每周1次，每次5-7 Gy，连用2-3次，参考点为距源1cm处，即粘膜下0.5cm左右。其优点在于减少外照射剂量，从而减轻肺、气管、骨髓等正常组织的受量，从而减轻放射反应。缺点在于，源的位置难以固定，在食管中移动，使剂量极为不均，另外不适于有明显外侵或偏心性生长的肿瘤，尤其是CT扫描显示食管壁厚度超过1cm时，或有深溃疡时，应
