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1、2010心肺复苏指南解读,概述,2010年1月31日2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会既要。2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南。此指南重新安排了CPR传统的三个步骤,从原来的A-B-C改为C-A-B。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。,主要内容：,概 念,心肺复苏（cardio-pulmonarycerebralresuscitation）简称CPR 是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其它方法形成
2、暂时的人工循环，用人工呼吸代替自主呼吸，以达到挽救生命的目的。不是单纯的技巧（体力）而是一系列的评估和干预（脑力）,主要内容：,A（assessment and airway）评估/判断，开放气道 B（breathing）人工呼吸 C（circulation）胸外按压 D（defibrillation）电击除颤,心肺复苏的意义,时间就是生命心跳停止3秒钟-头晕心跳停止510秒钟-晕厥心跳停止15秒钟-昏厥或抽搐心跳停止3045秒钟-瞳孔散大心跳停止12分钟-瞳孔固定、呼吸停止大小便失禁心跳停止45分钟-大脑细胞不可逆损害心跳停止6分钟-脑细胞全部死亡,心肺复苏的意义,争分夺秒大量实践证明：4分
3、钟内进行复苏者，可能一半人被救活4-6分钟内进行复苏者10%被救活超过6分钟存活率仅4%超过10分钟存活率几乎为0抢救的黄金时间是4分钟内,原则是:越早实施越好关键是：准确的评估 正确的干预 需要正规的培训！,美国 超过2000万受训我国 受训人员严重短缺,更多的受训人员更多生命的获救,猝死的诊断,病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；心音无、大动脉无；心跳呼吸停止；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。对初学者来说，第一条最重要！,新指南的新主张,新指南的新主张,心前区捶击2010（新）：胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有
4、目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。,2005（旧）：过去未给出建议。,新指南的新主张,强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR弱化人工呼吸的作用每次挤压气囊1秒钟，见到胸部起伏 1升简易呼吸器挤压气囊的1/22/32升简易呼吸器挤压气囊的1/3 避免过度通气建立高级气道通气后不必与按压同步 通气频率810次/分,新指南的新主张,心脏除颤时除颤能量不变，但更强调CPR仅做1次电击之后立即行CPR 每2分钟检查1次心律肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品维持自主循环恢复（ROSC）
5、的血氧饱和度在94%98%血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖强化按压的重要性，按压间断时间不超过10s,2005年生存链,早期获得帮助,早期CPR,早期除颤,早期ACLS,2010年生存链,立即识别心脏骤停并启动急救系统,尽早心肺复苏着重胸外按压（新）,快速除颤,有效的高级生命支持,综合的心脏骤停后治疗（新）,成人基础生命支持程序,1评估周围环境安全 2判断患者意识 3判断呼吸、脉搏 4启动EMS系统（120）5胸外心脏按压 6人工呼吸 7.除颤,非专业施救者成人CPR,核心技术,三个阶段ABCD四步法第一阶段第一个CABD（基础生命支持，BLS）公众普及 C：胸外按压 A：
6、气道开放 B：人工呼吸 D：除颤第二阶段第二个ABCD（高级生命支持，ACLS）专业人员普及 A：气管插管 B：正压通气 C：心律血压药物 D：鉴别诊断第三阶段（延续生命支持,脑保护）复苏后的处理与评估，进一步病因的治疗,第一阶段第一个ABCD,基本生命支持（BLS）C 胸外按压 A 气道开放 B 人工呼吸 D 除 颤,评估周围环境安全,判断意识,拍打患者双肩 大声叫：“喂，你怎么啦？你怎么啦？”左右耳各叫一次（距耳5cm内）对婴儿要拍击足跟或掐捏上臂。无反应者为无意识,判断呼吸、脉搏,判断呼吸、脉搏应同时进行 在510秒钟完成 操作者报数“1001 计时 判断呼吸：有无胸廓起伏等呼吸征象 喘
7、息样呼吸 判断脉搏：触摸同侧颈动脉有无搏动非专业人士可仅判断意识，确认无意识后即可呼救及胸外按压非经培训人士可不进行人工呼吸,判断脉搏,医务人员：检查脉搏及循环体征 非医务人员：不需要检查脉搏 方法：仰头后，一手压额，另一手的食、中手指找到甲状软骨，两指侧滑到与抢救者同侧的气管与颈前肌之间的沟内 注意事项：检查时间5-10秒钟，且同时观察四肢端活动颜色、面部颜色,心跳骤停判（非专业）,呼唤及拍打病人无反应（无意识、运动）无需判断呼吸、脉搏，立即做胸外按压,启动EMSS系统（120）,拔打急救电话启动EMSS系统,摆正救护体位,心肺复苏术（CPR）流程,C（Compressions）胸外心脏按压
8、A（Airway）畅通气道B(Breathing)人工呼吸D(Defibrillation)电除颤,C 胸外心脏按压,规范动作（五要素）按压部位 正确手势 按压姿势 按压深度按压频率,按压部位,两乳头连线的中点/胸骨下半部,乳头连线法,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压下压深度：幼儿至少2.53.5厘米，婴儿至少1.52.5厘米按压频率：每分钟至少100次。,C 胸外心脏按压,以掌根按压,C 胸外心脏按压,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,胸外按压要点,掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起，肘
9、关节伸直 操作者前倾上身，与患者的 胸骨垂直 利用上半身的体重和肩臂力量 按压和放松的力量和时间：均匀,有规律，不能猛压，猛松 放松时掌根不要离开按压处胸壁 按压与放松时间各占50,C 胸外心脏按压,错误,C 胸外心脏按压,胸外按压：位置：胸骨的 下半部 双乳头之间 幅度：至少5cm 频率：至少100次/分按压与人工呼吸比：30：2 每5个轮回评估一次暂停时间不超10秒,A 开放气道与清除异物,头偏向一侧手指或吸引清除口腔内异物压头抬颏开放气道解除昏迷病人舌后坠确保人工呼吸、人工循环有效,A 开放气道与清除异物,昏迷病人舌根和会厌阻塞上呼吸道,A 开放气道与清除异物,仰头抬颏法用手置于患者额部
10、加压使头后仰。另一手抬举颏部或下颏，使口腔直轴与气道接近直线，解除舌后坠，以利通气。使下颌角与耳垂连线垂直于地面（90）。,托颌法双手在患者头部两侧、握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平面用力向上托下颌、拇指分开口唇不伴头颈后仰、专业人员必掌握,A 开放气道与清除异物,B 人工呼吸,口对口人工呼吸,球囊面罩呼吸,B 人工呼吸,持续吹气1 秒，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高按压/通气比 30:2，单纯通气频率1012次min以见到胸部起伏为适，避免迅速而强力的人工呼吸，导致过度通气或进入消化道复苏期间应提供高浓度氧,B 人工呼吸,潮气量：500-600 mL/次，必须看到胸廓起伏 无自主循环
11、 8-10 次/min 有自主循环 10-12 次/min 吸入氧浓度：医务人员应及时使用氧，尽量用100%的纯氧，至少40%,B 人工呼吸,使面罩密闭、确认胸廓上举是成功的关键适当的球囊-面罩式人工呼吸可能与气管插管式人工呼吸同样有效,球囊面罩装置操作要点,选择适合面罩操作者在患者头侧手法提下颌、开放气道固定面罩防止漏气适量通气,B 人工呼吸,球囊面罩装置操作要点,球囊面罩通气：有氧球囊挤压1/3 无氧球囊挤压1/2 挤压时间1秒有心跳时：1012次/分钟（间隔56秒钟）,生命之吻美国电工,左侧图片名为生命之吻。是美国的一张口对口吹气对病人实施成功救助的经典例子。图片中病人是美国的一个电工，
12、在高空作业的时候突遭电击，电击后心跳呼吸均停止。由于美国的工人都有过急救培训的经历，因此，事故发生后，另一位工友马上爬上去对其进行了人工呼吸，从而为营救出事工友赢得了宝贵的抢救时间，最终工友成功获救。因此，口对口人工呼吸是很有用，在危机状况下也是很有必要的。,强调高质量的心肺复苏,按压速率至少为每分钟 100 次成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为5 厘米）保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气,人工循环有效指标,大动脉搏动扪及 肱动脉收缩压80mmHg以上 瞳孔缩小 自主呼吸恢复 缺氧改善 恢复意识
13、,D（defibrillation）电击除颤,用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。,D（defibrillation）电击除颤,CPR时，除颤必须尽早进行 心跳骤停中，约80-90%为室颤引起 室颤可能在数分钟内转为心脏停跳 室颤最有效的治疗是电除颤 每过一分钟，除颤成功的机会下降7%10%,电除颤的步骤和操作方法,打开开关（接通电源）涂导电膏，按要求放置电极板选择能量充电放电所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电,除颤电极的位置,胸骨电极板（S
14、ternum）右上胸，锁骨下方贴胸骨右缘；心尖电极板（Apex）左下胸，中点位于腋中线第五肋间。,除颤能量选择,建议成人室颤或无脉性室速使用：首次除颤能量 单相波：360 J 双相波：200 J（成人）0.4 J/kg（儿童）,1 次电击方案与 3 次电击程序,2010（未更改 2005 版本的内容）：在国际复苏联盟(ILCOR)在 2010 国际指南会议上提出心肺复苏与心血管急救及治疗建议时，两项新发表的人体研究对使用 1 次电击方案与 3 次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较。这两项研究得到的证据表明，与 3 次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果 1 次电击不能
15、消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小。动物研究数据表明中断胸外按压会产生有害影响。人体研究证明与 3 次电击方案相比，包括 1 次电击的心肺复苏技术能够提高存活率。,先CRP还是先除颤？,2010（重新确认的 2005 版建议）：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有 AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED。(快拿来快使用)在医院和其他机构使用现场的 AED 或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且应在可取得的情况下立即使用准备好的 AED/除颤器。(备用好马上用)以上建议旨在支持尽早进行心肺复苏和早期除颤，特别是在发生心脏骤停时现场有 AED 或除
16、颤器的情况下。,如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员，则急救人员可以开始心肺复苏，同时使用 AED 或通过心电图检查节律并准备进行除颤。在上述情况下，可以考虑进行 1 至 3 分钟的心肺复苏，然后再尝试除颤。如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿到除颤器。对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。,BLS成功标志自主循环恢复当病人转至急诊室,进入第二阶段,CPR第二阶段第二个ABCD（高级心血管生命支持 ACLS）,A：气管内插管：（时机）可靠、吸痰、
17、给药、省人力B：确认气管位置、固定，正压通气 810次/分C：继续胸外心脏按压、建立静脉通道、心电监护、心律/脉搏/血压的判断、药物的应用D：可逆性病因的鉴别诊断,高级生命支持流程,有关心肺复苏的药物应用,肾上腺素1mg静注，每35分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素血管加压素作为CPR一线药物，对难治性室颤比肾上腺素效果好40U的血管加压素+1mg肾上腺素，优于1mg肾上腺素效果（及早替代第一剂或第二剂肾上腺素）,有关心肺复苏的药物应用,胺碘酮 首选抗心律失常药（房性、室性）首剂300mg阿托品 新指南不建议在心肺复苏过程中应用于无脉电活动及心跳停止的患者甘露醇CPR以后用甘露醇的
18、目的不是脱水，而是拮抗氧自由基。考虑到其致电解质失衡的作用，临床上常用半量，125ml给药。,有关心肺复苏的药物应用,胸部不适时服用阿司匹林*：咀嚼阿司匹林，鼓励急救操作者为所有胸部不适的患者，启动急救系统，在等待急救人员到达的过程中，如果患者没有阿司匹林过敏病史或近期未有消化道出血，急救操作者应建议患者咀嚼一片成人（非肠溶片）或两片低剂量“儿童”阿司匹林。,CPR期间不宜使用含葡萄糖液体,原因有以下三条：在应急状态下病人可产生胰岛素抵抗反应，从而使血糖增加，此时应用含糖溶液则使血糖增加过高在CPR抢救的时候，应用脱水剂可以使脑发生萎缩此时如应用葡萄糖液则可使二氧化碳升高，进一步扩张脑血管，加
19、重脑水肿的发生引起一过性的高血糖进而加重肝和肺的负担,复苏其它措施,积极补液，维持水电平衡纠正酸中毒 NaHCO3血气分析监护、评估高压氧治疗,何时停止CPR（院前）,恢复有效自主循环及通气病人转移到其他医护人员或医院环境安全危及到施救者判定死亡无救（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久）原则上院前不停止CPR,何时停止CPR（院内）,病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。经高级生命支持后仍无循环、呼吸致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结有合法遗嘱或家庭成员坚
20、决拒绝并签字为证,不宜CPR者,禁忌证 胸壁开放性损伤 肋骨骨折 胸廓畸形 心包填塞 可选择不施救者 疾病终末期患者（心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及晚期癌症患者）,第三阶段延续生命支持,心脏功能监护呼吸功能监护酸碱及水电平衡肾功能不全的防治脑复苏,主要问题及更改的总结,建立了简化的通用成人基础生命支持流程。对根据无反应的症状立即识别并启动急救系统，以及在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏的建议作出了改进。从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”。继续强调高质量的心肺复苏（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度
21、通气）。更改了单人施救者的建议程序，即先开始胸外按压，然后进行人工呼吸（C-A-B 而不是 A-B-C）。单人施救者应首先从进行 30 次按压开始心肺复苏，而不是进行 2 次通气，这是为了避免延误首次按压。按压速率应为每分钟至少 100 次（而不是每分钟“大约”100 次）。成人按压幅度已从 4 至 5 厘米的范围更改为至少 5 厘米。,在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度,2010（新）：恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度 94%。假设有适当的装置，在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度(FIO2)调整到需要的最低浓
22、度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。由于氧合血红蛋白饱和度为 100%可能对应可能的对应肺泡-动脉氧分压差(PaO2)为大约 80 至 500 mm Hg 之间的任意值，所以饱和度为 100%时通常可以取消给予 FIO2，前提是饱和度可以保持为 94%。,特殊复苏环境,十五种特殊心脏骤停情况（特殊复苏环境）特定治疗哮喘、过敏、妊娠、电解质失衡、中毒、外伤、冻僵、电击/闪电打击、溺水肥胖症、肺栓塞、心脏填塞、经皮冠状动脉介入(PCI)）、心脏手术、雪崩（新纳入）特殊情况下的心脏骤停可能需要采取特殊的（额外）治疗或程序正常的基础生命支持或高级生命支持
23、操作不包括这些治疗和程序,复苏后生命支持（PLS）,脑复苏应时共同、联合做好以下五个方面的工作：有效的CPR以避免低氧血症改善脑灌注寻找最适合的血压降低颅内压，适度过度通气应用脱水剂，如甘露醇和激素均可，但甘露醇应选用半量激素则可抵抗应激反应尽早亚低温处理，但温度不能低于32以下，一般3234，如果体温过低则可致循环凝滞，从而对心脏呼吸骤停的病人更加不利。因此目前常常主张常温复苏。,伦理学问题,停止为发生院外心脏骤停(OHCA)的成人实施复苏操作,2010（新）：对于发生院外心脏骤停且仅接受了基础生命支持的成人，已制定“终止基础生命支持的复苏规则”，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移
24、之前终止基础生命支持：急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停。完成三轮心肺复苏和 AED 分析后没有恢复自主循环。未给予电击(指复苏时未产生可除颤的心律）。,2.2010（新）：对于现场有高级生命支持急救人员为发生院外心脏骤停的成人提供救治的情况，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止复苏操作：心脏骤停没有任何目击者 未实施旁观者心肺复苏 在现场进行一整套高级生命支持救治后未恢复自主循环 未给予电击,停止为发生院外心脏骤停(OHCA)的成人实施复苏操作,1.对于接受低温治疗的心脏骤停后成人患者的预后预测（支持撤去生命支持的决策的证据有限）：建议在心脏骤停的三天后，观察是否有神
25、经损伤症状，并在适当地点完成电生理研究、生物标记和成像。根据检查结果，再去决定是否撤去生命支持的决定。2.对于未接受低温治疗的患者，以下 3 个因素与不良后果有关：在第三天对光无瞳孔反应。到第三天对疼痛无运动反应。为缺氧缺血损伤后昏迷至少 72 小时的常温复苏患者使用时，双侧对正中神经体感诱发电位无皮层反应。,在下述情况下，撤去生命支持不存在伦理问题,培训、实施和团队,进一步强调以团队形式给予心肺复苏团队成员同时执行各个基础生命支持操作例如:一名施救者：立即开始胸外按压另一名施救者：拿到自动体外除颤器(AED)并求援第三名施救者：开放气道并进行通气。,老人被撞生命垂危 4名陌生女子施救不留姓名
26、(图)来源：宁波日报 2012-10-25 17:26:48,老人被撞生命垂危 4名陌生女子施救不留姓名(图)来源：宁波日报 2012-10-25 17:26:48,“希望你们能帮我找到那四名女子，我想当面谢谢她们。如果不是她们，恐怕我爸爸就危险了!”昨天上午，在李惠利医院，鄞州高桥人李春峰陪伴着正在康复中的老父李金国原来，10月1日那天，李春峰的父亲在车祸中险些丢了性命，多亏四名路过的女子及时伸出援手。10月1日上午9时50分，江东北路与百丈路交叉口发生了一起车祸：一辆自行车与一辆公交车发生碰撞，自行车钻到了公交车底下。骑自行车的就是70岁的老人李金国 交警赶到现场后，第一时间呼叫了120。
27、老人的伤势很严重，但交警不懂救护，束手无策。就在这时，人群中出来四名女子，立即对老人实施抢救。“四人相互配合，有的抱起老人头部止血，有的进行心肺复苏，动作很娴熟，估计是专业的。”江东交警大队民警缪千峰告诉笔者。,老人被撞生命垂危 4名陌生女子施救不留姓名(图)来源：宁波日报 2012-10-25 17:26:48,五六分钟后，救护车赶到了现场。四名女子随即消失在人群中。昨天上午，市急救中心急救科副科长王兆亿在接受采访时说，事故发生后老人没有了呼吸，心跳也停止了。在这种情况下，只有4至6分钟的抢救黄金时间。而这四名女子恰好在这个时间段对老人进行了有效急救，为挽回老人生命赢得了宝贵的时间。这件事情
28、经当地媒体报道后，有三位女子现在已经找到了，她们是宁波市鄞州人民医院的护士刘丽兰，一家服饰店的营业员褚伟娟，和来自安徽的王赛珍。目前当地政府已经向三位女孩发放了慰问金，并准备对她们见义勇为的事迹进行表彰。,1.基础生命支持和高级生命支持课程的认证期目前为 2 年，其中应包括定期评估施救者掌握的知识和技能，并根据需要提供完善或更新的信息.（进行上述重新评估和完善的最佳时间和方法仍然未知，需要进一步的研究）2.要提高旁观者自愿实施心肺复苏的概率，可以给予正式的心肺复苏培训。3.向可能不愿意或没有能力实施传统心肺复苏的人员介绍单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏，并且应培训操作者克服实施心肺复苏的障碍（例
29、如，面对真实心脏骤停患者时可能害怕或惊慌）。4.急救调度员应通过电话给予指导，帮助旁观者识别心脏骤停患者（包括可能仍然喘息的患者），并鼓励旁观者在可能发生心脏骤停时实施心肺复苏。调度员应指导未经培训的旁观者实施单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏。,该新增部分中的主要建议和强调的要点,5.使用“边看边练”视频演示与参加长期的传统讲师课程学习基本生命支持技术能取得相同的效果。6.要缩短为心脏骤停患者除颤的时间，AED 使用不能只限于经过正式的 AED 使用培训的人员。7.成人高级生命支持和儿童高级生命支持课程仍然应包括团队协作和领导技能的培训。8.在成人高级生命支持和儿童高级生命支持培训中，如使用具有
30、真实功能的人体模型，如演示胸廓扩张和呼吸音、产生脉搏和血压以及 说话，可能有助于综合需要的知识、技能和操作。9.不应该只使用书面测试评估参加高级生命支持（成人高级生命支持或儿童高级生命支持）课程的人员是否胜任；还需要操作测试。,该新增部分中的主要建议和强调的要点,10.复苏课程中仍然应该包括正式评估，作为评估学生是否达到学习目标以及课程有效性的方法。11.使用心肺复苏提示和反馈装置培训施救者，可以用作整体策略的一部分，以便为实际发生的心脏骤停提高心肺复苏质量。12.口头总结是一种以学习者为中心且不存在威胁的方法，可帮助个人施救者和团队进行总结并改善表现。高级生命支持课程中应包括口头总结以提高学习效果，而且可用于总结在临床环境中的表现，从而提高今后的表现。13.通过采用基于系统的方法，如区域治疗系统、快速响应系统或医疗急救团队，可能有助于降低心脏骤停存活率的波动性。,该新增部分中的主要建议和强调的要点,总 结,关键：“早”核心：复苏流程化 技术规范化 操作标准化,
