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1、ARDS的诊治与护理,1,内容提要,定义,病情监测,2,发病机制及病理生理,护理要点,机械通气,基本概念,急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是有创伤、感染、休克、误吸等引起的以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症、肺顺应性下降、肺广泛严重渗出、肺水肿为特征的临床综合症,ARDS定义的历史演变,4,ARDS定义,5,一、1967年Ashbaugh等首次报道了该综合征特点：以非心源性肺水肿、顽固性低氧血症、双肺弥漫性浸润阴影、肺顺应性降低、病情进展迅速的急性呼吸衰竭为特征的严重肺损伤。（创伤性湿肺）二、1994年 AECC 发布 ARDS 新定义：1.急性起病；2.X线胸片提示两肺有浸润影；3.肺动脉楔压(
2、PCWP)18mmHg或临床上无左房压增高的证据；4.动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)P/F 300 mmHgALI P/F 200 mmHgARDSbernard GR.Am J Respir Crit Care Med,1994,ARDS定义2011年 柏林标准,病情监测,护理要点,6,基本概念,诊断标准,有发病的高危因素；急性起病，呼吸频数和呼吸窘迫；低氧血症；胸部X线检查两肺浸润阴影；肺动脉楔压(PAWP)18 或临床除外心源性肺水肿。,7,内容提要,定义,病情监测,8,发病机制及病理生理,护理要点,机械通气,ARDS高危因素,直接肺损伤因素：严重肺部感染、胃内容物吸入
3、、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒间接肺损伤因素：Sepsis、严重多脏器创伤、烧伤、休克、大量输血、体外循环、DIC、重症胰腺炎,炎性免疫反应,直接或间接损伤,中性粒细胞和巨噬细胞被激活，内毒素释放,低氧血症,发病机制,肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小,呼吸膜水肿，气体弥散距离增大,肺泡萎陷致肺不张，形成低通气/灌流区，肺内分流增加,导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正,ARDS主要病理生理,病理生理肺泡萎陷是ARDS病理生理改变的基础 ARDS是小肺(small lung)/婴儿肺(baby lung)参与通气的肺泡仅占肺容积的20-30 维持正常的肺容积
4、，特别是维持一定的功能气量是维持肺功能的前提。,病理生理ARDS早期，虽然肺泡上皮细胞均匀受损，但肺水肿和伴随的呼吸功能异常不均匀。在受损区域肺通气容量降低，肺顺应性降低，没有水肿的区域通气功能正常人工通气后易产生通气相关肺损伤(ventilation associated lung injury,VALI),ALI/ARDS临床分期,急性损伤期 原发病临床表现潜伏期 急性损伤后6-72小时,病人 稳定或过度通气,PaO2正常 胸片 细网状渗出(间质液体)急性呼吸衰竭期严重生理异常 慢性、纤维化肺部病变,临床表现,急性呼吸衰竭期高危因素+气促,呼吸困难,弥慢性肺部罗音,难治性低氧血症(需持续正
5、压通气)胸片 弥漫、均匀的模糊双侧渗出(间质肺泡水肿)CT 水肿分布不均匀,聚积于病变区域,ARDS影像学改变,ARDS诊断,临床表现：诱因：直接、间接影像学检查：CXR CT PET-CT：研究阶段超声检查：评估肺、循环 具有前景，有待进一步研究支气管肺泡灌洗（BAL）,内容提要,定义,病情监测,18,发病机制及病理生理,护理要点,机械通气,ARDS肺组织病变特点,A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴儿肺”）；C 肺萎陷区,肺过度充气（肺容积伤）,肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）,Moloney ED，et al.Br J Anaesth,2004,92:261-270.,20,正常肺组织
6、,陷闭肺组织,实变肺组织,肺通气保护策略,ARDS机械通气时 肺实变75%，通气肺25%潮气量(Vt)7ml/kg，则通气肺Vt 28ml/kg 肺过度膨胀（容量伤）小潮气量防止肺过度膨胀和剪切力保持较低平台压防止气压伤应用足够PEEP防止呼气末肺塌陷和剪切力产生,肺通气保护策略,低潮气量 6-8 ml/kg 应用PEEP 7-15 cmH2O 选择最佳的PEEP防止肺泡塌陷 根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O以确定PEEP（C级）FiO2 0.50-0.60 吸气末平台压 30-35cmH2O 呼吸频率 20-40次/分 允许的高碳酸血症（PaCO2在60-70mmHg）,PEE
7、P调整,PEEP由34cmH2O开始逐渐增加，一般不超过15 cmH2O。PEEP过高影响静脉回流致循环功能衰竭，严重血容量不足。PEEP水平的选择将取决于所选择的欲达到的理想氧合指数，一个合理公式的方法是采用在FiO295%同时没有抑制心排出量和减低顺应性的最低的PEEP水平。每次调整PEEP后要密切观察血压变化，60120 min检测血气分析1次，根据血气分析值调整呼吸机参数。氧合稳定可46小时调整1次PEEP。,肺复张方法,定义：RM是指在机械通气过程中，间断给予高常规平均气道压的压力并维持一定的时间，使萎陷得肺泡完全开放，以此达到改善氧合的目的,内容提要,定义,病情监测,25,发病机制
8、及病理生理,护理要点,机械通气,病情监测,1、呼吸频率及形态,早期：呼吸费力、呼吸频率增快,呼吸窘迫，呼吸频率越来越快，三凹征明显,病情监测,3、心率、血压 尤其是在使用机械通气和PEEP后，早期识别心排量降低,早期：兴奋，焦虑,意识模糊，嗜睡,2、意识状态,病情监测,4、尿量：心排血量降低直接反映在尿量改变上，低于30ml/小时是心排量降低的第一症状。5、肺动脉压、中心静脉压和心排血量 6、体重：体重改变可反映液体容量状态,病情监测,7、液体平衡早期一般用高渗晶体，然后予胶体液限制水摄入和利尿保持一定负平衡防止脱水8、药物 镇痛、镇静和肌松剂的用药效果及反应,内容提要,病例介绍,病情监测,护
9、理要点,30,基本概念,护理要点,一、呼吸道管理（气管切开术后护理）密切观察呼吸情况如发现患者呼吸困难或血氧饱和度低于90时，应立即检查气道有无梗阻、有无套管脱出或者是套管压迫到了气管，还应注意创缘及套管内是否有出血，如有应警惕窒息的发生，此时必须立即通知医生采取相应的措施。,31,气管套管的护理套管固定带要系牢，松紧度以能容纳一指为度，注意观察系带松紧度并及时调整防止脱管但动作要轻稳。观察有无感染和皮下气肿的发生。,32,俯卧位通气,俯卧位通气的主要优点：改善氧合，降低气道峰压和吸入氧浓度，减少肺损害和氧中毒的发生。利于气道分泌物的排出，促使气体均匀分布，加强气体交换。缓解患者背部和臀部的压
10、力使血液循环恢复正常,护理要点,二、控制输液速度，维持液体负平衡由于ARDS急性期，需严格控制液体入量，以减轻肺水肿。避免大量输库血，以免破碎的血液成分沉积在肺血管引起微血管栓塞，加重ARDS。,34,护理要点,三、加强营养支持 ARDS患者热量和营养物质需要量均比正常人高，如热量和营养物质不足则可引起代谢异常，免疫功能低下，器官功能不全甚至衰竭，因此加强营养支持，除肠外营养静脉供给脂肪乳、氨基酸外，应尽早采用肠内营养。,35,护理要点,四、加强基础护理 保持口腔及皮肤清洁，预防感染。口腔护理2次d，温水擦浴12次d，给患者每12 h翻身、扣背1次，促使肺部分泌物排出；保持床单位清洁干燥，防止褥疮发生,36,护理要点,五、心理护理 患者由于呼吸困难或气管插管不能正常交流，无法表达需要，加上吸痰对患者的刺激使其焦虑、恐惧、烦躁不安，甚至拒绝配合治疗。护士应掌握病人的心理特点，鼓励并说服其配合治疗。并注意操作前向病人做好解释工作，操作中动作应轻柔。,37,
