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1、ICU病情观察及护理原则,急危重症的护理专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗,急危重症的快速观察要点生命“八征”（T、P、R、BP)自动（C、A、U、S）手动,血 压 BPblood pressure,生命八征（自动）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37.5
2、称为发热，低于 35称为低体温。,2、脉搏（P）：正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。心尖：左锁骨中线内侧与第五肋间相交处心尖,3、呼吸（R）：正常 14 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。胸廓起伏，少许棉花至于患者鼻翼。,4、血压（BP）：正常收缩压 90 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,皮肤粘膜skin&membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿
3、量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,6、瞳孔（A）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,7、尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭
4、。单位时间内的尿量可以判断有效循环量,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算 10秒意识丧失，突然倒地。30秒全身抽搐。60秒自主呼吸逐渐停止。3分钟开始出现脑水肿。6分钟开始出现脑细胞死亡。8分钟“脑死亡”“植物状态”。强调“黄金8分钟”,复苏的成功率与时间密切相关：心搏骤停后 CPR成功率 1分钟内 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0,时间就是生命
5、,最基本的五项ICU护士处理首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding）立即彻底止血 建立
6、静脉通路 快速补液扩容,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma）开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧机器或人工通气,第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）,第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的ICU专科护理抢救措施,数据：T P R BP C A U S处理：A B C D8个数据4个步骤,
