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1、1,第十二章 皮质醇增多症(Cushing syndrome),P.907.,2,3,4,皮质醇增多症hypercortisolism,1912年由美国神经外科医生Harvey Cushing首先报道多种原因使肾上腺分泌过多的皮质醇。临床表现为满月脸、多血质、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨质疏松等。因此又名为库欣综合征(Cushings syndrome).,5,肾上腺（解剖）,（皮质髓质）,6,皮 质,髓 质,肾上腺（镜下）,7,肾上腺 adrenal gland,肾上腺位于肾的上方，左、右各一个。右侧肾上腺呈扁平三角形，左侧呈半月形。成人的每侧肾上腺重45g。实质由周边的皮质(co
2、rtex)和中央的髓质(medulla)两部分构成。两者在发生、结构和功能上均不相同：皮质来自中胚层，髓质来自外胚层。,8,（一）皮 质 adrenal cortex,皮质约占肾上腺体积的8090。由外向内可分为三个带：球状带（zone glomerulosa）束状带（zone fasiculata）网状带（zone reticularis）各带分别占皮质体积的15%、80%和5%。,9,（二）髓质medulla,髓质细胞呈多边形，如用含铬盐的固定液固定标本，胞质内呈现出黄褐色的嗜铬颗粒。因而髓质细胞又称为嗜铬细胞（chromaffin cell）。髓质细胞分泌肾上腺素、去甲肾上腺素。,10,
3、11,球状带：盐皮质激素（醛固酮 aldosterone）束状带:糖皮质激素（皮质醇cortisol）网状带:性激素,肾上腺皮质激素adrenal cortex hormone,12,肾上腺皮质激素化学结构,肾上腺皮质激素属于类固醇（甾体）激素类固醇激素基本结构为环戊烷多氢菲盐皮质激素：21个碳原子糖皮质激素：21个碳原子雄激素：19个碳原子，雌激素：18个碳原子(见下图)。,13,环戊烷多氢菲,14,皮质激素,15,16,肾上腺皮质激素的合成,血液胆固醇是合成肾上腺皮质激素的原料在皮质细胞的裂解酶与羟化酶等酶系的作用下，胆固醇先变成孕烯醇酮，然后再进一步转变为各种皮质激素由于肾上腺皮各层细胞
4、存在的酶系不同，所以合成 皮质激素亦不相同（见下图）,17,18,皮质激素作用,19,糖皮质激素调节1反馈,(F),20,糖皮质激素调节2昼夜节律,ACTH和糖皮质激素(F)分泌呈日周期波动:早晨-最高下午次之午夜-最低此波动由下丘脑CRH节律性释放所致,21,库欣综合征（Cushing syndrome),定义:为各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素(皮质醇、F)所致疾病的总称。其中垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌所引起的临床类型，称为库欣病（Cushing disease）,22,库欣综合症/库欣病,肾上腺分泌过多糖皮质激素所致疾病的总称,垂体,库欣病,库欣综合征,23,库欣综合征Cu
5、shing syndrome,一、病因和发病机理二、临床表现三、辅助检查四、诊断和鉴别诊断五、治疗及预后,24,一、病因和发病机理,25,发病机制,内源性（库欣综合征）肾上腺分泌过量皮质醇引起外源性（类库欣综合征）应用糖皮质激素引起,26,病因分类,内源性库欣综合征ACTH依赖性：库欣病垂体ACTH腺瘤：垂体ACTH细胞增生：异位ACTH综合症非ACTH依赖性：肾上腺皮质腺瘤/癌。不依赖ACTH性双侧肾上腺小/大结节性增生外源性库欣综合征（类库欣综合征）,27,垂体(库欣病)肾上腺皮质,病 因、1,28,垂体：瘤增生癌肾上腺皮质（左、右）：瘤癌增生,病 因、2,29,皮质醇 增多 症,2、AC
6、TH：？,1、F：！,30,垂体(库欣病)瘤/细胞增生:ACTH(两侧)肾上腺增生，F（节律尚在)肾上腺皮质：腺瘤/癌（一侧）F（自主分泌，节律紊乱）ACTH,皮质醇增多症病因3,31,32,肾上腺皮质癌,临床：有重度库欣综合征表现，血压高、低血钾可产生雄激素，多毛、痤疮阴蒂肥大可有腹痛、腰背痛，体检有时可触及肿块。,33,二、临床表现,34,临床表现,35,临床表现(1),向心性肥胖满月脸、水牛背、悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫多血质外貌皮肤菲薄、宽大呈火焰状紫纹、皮肤毛细血管脆性增加而易有瘀斑,36,水牛背,37,满月脸,38,皮肤紫纹,39,临床表现（2）,糖尿病和糖耐量低减：约半数有糖耐量减低
7、，约20有糖尿病。高皮质醇血症使糖原异生作用加强，还可对抗胰岛素的作用，使细胞对葡萄糖的利用减少。负氮平衡引起的临床表现：蛋白质分解加速，合成减少。机体处于负氮平衡，无力，皮肤菲薄、宽大紫纹、皮肤有瘀斑；骨质疏松，伤口不易愈合。生长发育障碍：过量皮质醇会抑制生长激素的分泌及其作用，抑制性腺发育，对生长发育有严重影响。少年儿童发病的库欣综合征患者，生长停滞，青春期迟延。如再有脊椎压缩性骨折，身材更矮。,40,临床表现（3）,高血压和低血钾：皮质醇本身有潴钠排钾作用。库欣综合征的高血压一般为轻至中度，低血钾碱中毒的程度也较轻。肾上腺皮质癌患者由于皮质醇分泌量的大幅度上升，同时弱盐皮质激素分泌也增加
8、，因而低血钾碱中毒的程度常常比较严重。,41,临床表现（4）,性腺功能紊乱：高皮质醇血症不仅直接影响性腺，还可对下丘脑腺垂体的促性腺激素分泌有抑制，因而库欣综合征患者性腺功能均明显减退。库欣综合征可有不同程度的肾上腺弱雄激素，如脱氢表雄酮及雄烯二酮的分泌增加。这些激素本身雄性激素作用不强，但可在外周组织转化为睾酮。其结果是库欣综合征患者常有痤疮，女子多毛，甚至女子男性化的表现，脱发、头皮多油很常见。这些弱雄激素还可抑制下丘脑垂体性腺轴，是性腺功能减退的另一原因。女性表现为月经紊乱，继发闭经，极少有正常排卵。男性表现为性功能减退、阳痿。,42,多 毛,43,女性男性化,44,临床表现（5）,精神
9、症状：多数病人有精神症状，但一般较轻，表现为欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定等。少数病人会出现类似躁狂忧郁或精神分裂症样的表现。易有感染：库欣综合征患者免疫功能减退，易有各种感染，如皮肤毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癣及至体癣等等。眼部表现：库欣综合征患者常有结合膜水肿，有的还可能有轻度突眼。,45,三、辅助检查,46,（一）、实验室检查,包括：1、血浆皮质激素及其代谢产物的增高。2、下丘脑垂体肾上腺轴的功能状态。,47,（一）血和尿中皮质激素及其代谢产物的测定,血皮质醇（F)测定：单次血皮质醇测定对本病诊断的有时欠准确。皮质醇分泌是脉冲式的，且血皮质醇水平极易受情绪、疼痛等影响。昼夜节
10、律(8:00/16:/24:00)的紊乱比早上单次测定对诊断更有意义。,48,（一）血和尿中激素及其代谢产物的测定,24小时尿游离皮质醇测定(UFC)：可以避免血皮质醇的瞬时变化，诊断较单次血皮质醇测定有价值。是地塞米松抑制试验的良好观察指标。留准24小时尿是UFC测定可靠性的关键。,49,（二）下丘脑垂体肾上腺轴的动态试验,CRH兴奋试验：库欣病患者在静脉推注CRH 后，血ACTH及F水平均显著上升，比正常人高.异位ACTH综合征患者无反应。本试验对这两种ACTH依赖性库欣综合征的鉴别诊断有重要价值。,50,（二）下丘脑垂体肾上腺轴的动态试验,地塞米松抑制试验小剂量DXM抑制试验：确定是、否
11、为库欣综合征的常用实验经典的Liddle(2mg）法简化的过夜法（1mg），作为筛选试验。,51,（二）下丘脑垂体肾上腺皮质轴的动态试验,地塞米松抑制试验大剂量DXM抑制试验：在小剂量DXM（2mg）抑制试验的基础上（不被抑制），鉴定其病因和定位。大剂量DXM（8mg）抑制试验若不受抑制，提示肾上腺有自主性腺瘤、癌或异位ACTH分泌综合征。,52,（一）、影像学检查,53,垂体瘤,54,四、诊断和鉴别诊断,55,诊断和鉴别诊断,一般分两步：确定是否为库欣综合征；（功能诊断定性）明确库欣综合征的病因及原发病变的部位。（定位诊断定位）,56,诊断和鉴别诊断,57,五、治疗及预后,58,治疗和预后,
12、一、垂体性Cushing病 垂体微腺瘤经蝶窦切除垂体大腺瘤，需开颅手术治疗，在术后辅以放射治疗。药物辅助治疗，血清素拮抗剂赛庚啶，-氨基丁酸促效剂丙戊酸钠治疗本病以及Neslon综合症，可取得一些效果。,59,治疗和预后,二、肾上腺腺瘤：手术切除可获根治。术后注意使用可的松等激素作替代治疗。在肾上腺功能逐渐恢复时，其剂量也随之递减并停用。,60,治疗和预后,三、肾上腺腺癌：尽可能早期作手术治疗。未能根治或已有转移者用药物治疗，减少肾上腺皮质激素的产生量。,61,治疗和预后,四、不依赖ACTH小结节性或大结节性双侧肾上腺增生：作双侧肾上腺切除术。术后行激素替代治疗。,62,预 后,库欣病治疗后的疗效不一应定期随诊血F/ACTH。腺瘤如早期切除，预后良好。向心性肥胖等症状减轻，月经恢复，血压下降，糖耐量好转。需注意有无肾上腺皮质功能不足。如病人皮肤色素沉着逐渐增深，提示有Nelson综合症的可能性。癌的疗效取决于早期发现及能否完全切除。,
