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1、1,危重病人的识别和监护,2,主要内容,1、危重病人的特点2、如何发现危重病人3、常用的监护技术,3,学习目标,1、了解危重病人特点2、熟悉危重病人常用监护技术 3、掌握危重病人识别方法,4,一、危重病人的特点,生命体征不平稳病情复杂变化快常伴两个以上器官功能不稳定减退或衰竭存在或潜在生命危险,关注病人在危重状态时的特点,5,有生命危险的急危重症五种表现,A.Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 心悸或者 C2：Coma 昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（
2、心脏停搏时间不超过8 10分钟）,6,主要内容,1、危重病人的特点2、如何发现危重病人3、常用的监护技术,7,突然的病情变化您遇到过吗？突然变化还是突然发现？,8,不少病情突变源于我们的疏忽,一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。评判性思维,9,追本溯源-可能存在的问题,观察不到位 轻视病情麻痹麻木基本理论不牢人员配置不够，“我很忙”盲目的轻信“传声筒、呼叫铃”,10,警惕以下患者-高危患者,急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观
3、念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术严重的出血或需要大量输血恶化或没有改善免疫不全,11,从日常工作中梳理出,12,最好的策略-预防,早期采用简单的治疗措施进行较容易的处理预防病情进一步恶化为诊断和治疗赢得时间,13,容易得到的资料,病人一般情况神智、皮肤色泽、体态尿、便、引流液生命体征T、P、R、BP、SPO2化验结果血糖、K+、NA+、CL-、MG+血常规、血气、Lac血小板、APTT,14,一般情况神智、皮肤色泽、尿,神智：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注,15,引流液,性状量,16,生命体征-T,监测部位
4、口温腋温 肛温 血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度,核心温度与皮肤温度差,17,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2温差大：温差小：,18,HR、P,对心排血量影响在一定范围内，HR增加，CO增加HR160次/分，CO减少HR50次/分，CO减少,CO=SVHR,进行性心率减慢常是心室停搏的前奏,19,呼吸运动观察,呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：1220次/分 频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍,呼吸急促是病情危重的独立指标反应肺、全身及代谢异常,20,化验检查,血糖K+、NA+、CL-、MG+血常规血气、Lac血小板、APTT,21,血糖,正常值：3.9
5、6.1mmol/L高：对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重,22,低血糖,神经缺糖症状：精神不振、思维迟钝、幻觉、躁动、行为怪癖、肌张力增高性痉挛、昏迷、甚至“植物人”机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源、脑细胞储糖有限，仅能维持脑细胞活动数分钟,一旦发生低血糖即可有脑功能障碍！,23,钾,生理细胞内钾浓度：150mmol/L细胞外钾浓度：平均含钾5mmol/L正常范围：3.55.5 mmol/L,24,生理作用,必需元素细胞内主要阳离子维持细胞内电解质营养肌肉组织，尤其是心肌，协同钙、镁维持心脏正常功能,维持酸碱平衡调节水和体液平衡参与细胞新陈代谢和酶促反应,25,低钾血症临床表现,肌无力
6、：四肢软弱无力躯干、呼吸肌、呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常,26,低钾血症临床表现,神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失、头晕、淡漠神智不清、水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克,27,高钾血症临床表现,无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期典型心电图表现：早期T波高尖，QT间期延长 QRS波增宽，PR间期延长 血钾7.0mmol/L时，心电图有异常变化,28,动脉血气,（1）PH：反映机体酸碱平衡（2）PaCO2：反映肺通气功能（3）PaO2
7、：反映肺交换或氧和功能,30mmHg，心跳呼吸停止的危险,29,血气分析,30,动脉血乳酸,正常值：12mmol/L意义：细胞缺氧 非缺氧性因素：麻醉药、输入含果糖药物、酒精中毒、失代偿性糖尿病,31,血小板,50109/L：会有出血危险20109/L：出血危险加大10109/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命,32,主要内容,1、危重病人的特点2、常见重症的范畴3、如何发现危重病人4、常用的监护技术,33,重症监护病房,危重监护是一种对危重病人进行护理和治疗的组织形式。主要作用：是用现代化的仪器设备来监护病人，快速做出明确诊断，及时发现潜在的危险。,34,病房一角,35
8、,备用床,36,常用的监护技术：,1、血流动力学 动脉压监测、CVP监测、肺动脉压监测、心排血量监测、混合静脉血氧浓度监测、经食管超声、循环功能的判断2、呼吸功能 肺功能监测、呼吸运动监测、血气分析3、脑功能 颅内压监测、脑电图、脑血流图4、泌尿系统 尿、肾功能监测5、周围循环,37,1、血流动力学监测分类,无创伤性:心率、血压(NIBP)监测、心电图(ECG)、血氧饱和度及颈静脉的充盈程度、经食管超声。创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。,38,39,有创动脉血压,40,中心静脉压波形,41,2、呼吸系统监测及护理,监测一
9、、一般性观察（一）、症状 安静、呼吸平稳为正常，烦躁不安、三凹征、呼吸频率快为异常（二）、体征 视诊、触诊、叩诊、听诊（三）、胸片 二、换气功能监测（一）、血氧饱和度监测 能及时发现低氧血症，注意保持肢体末梢温度（二）、PaO2/FiO2300mmHg,换气障碍,42,2、呼吸系统监测及护理,（三）肺泡动脉氧分压差-A-aDO2,反映肺内气体交换效率的指标三、呼吸力学监测（一）气道阻力 反映气道阻塞情况、评价气道病变（二）肺顺应性静态和动态 评价肺组织的弹性、检测小气道疾患（三）压力容量环,43,44,45,基本护理技术一、氧气疗法二、加湿及雾化疗法三、无创通气 始与1969年，以口/鼻面罩和
10、患者相连 只适用于（1）神志清醒（2）身体和精神上能接受（3）对治疗的依从性较好者四、机械通气（一）、定义：用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术。,46,（四）机械通气与病人的连接方式气管插管气管切开,47,3、脑功能监测及护理,一、监测（一）、意识状态的观察（二）、检查瞳孔大小对称对光反应,48,常见临床表现烦躁不安,病情变化前的表现之一切忌轻易错过休克脑疝大出血前昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的 挣扎,49,（三）、颅内压监测（ICP）ICP的目的：观察病情变化、决定手术时机，观察并知道脱水药的应用正常值：1015mmHg/818cmH2O 高颅压：ICP15mmHg/18cmH
11、2O测定方法：脑室内测压硬膜下测压硬膜外测压,50,（四）其他监测方法：脑电图 脑压监测、大脑灌流压监测、经脑多普勒、颈静脉球血氧饱和度监测二、护理1、神经系统评估2、呼吸系统处理3、维持体温4、引流管护理5、观察并发症及术后损伤,51,引流管护理,52,亚低温,53,4、泌尿系监测,一、监测1、尿的观察（1）、尿量 反映肾脏灌注的重要参数，若危重病人每小时尿量17ml需考虑有无肾功能不全。0.5ml/kg.h即为少尿（2）、外观 透明、淡黄色 异常尿：血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿、胆红素尿,54,2、肾小管功能（1）比重 反映单位容积尿中溶质的质量，正常24小时尿比重在1.0151.030
12、，肾前性少尿时，尿比重1.020，肾功能衰竭时，尿比重1.020（2）血尿素氮（BUN)与肌酐(Cr）肾功能正常时BUN/Cr为10：1,55,5、周围循环监测,周围循环可反映外周组织的灌注状态。除了动脉压是周围循环监测的重要指标外，临床上常采用一些间接而简便的指标。1 毛细血管充盈时间：正常为：23s。2 体温：正常时中心温度与外周温度差。3皮肤黏膜,56,皮肤黏膜,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,57,组织灌注不足的表现,皮肤花斑四肢
13、冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2 70%,58,最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,59,小结,危重病人病情变化，护士在执行医嘱、观察病情、科学研究中均应用评判性思维方式，即用质疑和探究的思维方式来进行护理工作，才能提高护理质量。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,60,几点建议,一、突破思维定势 二、细节决定安全 三、缺乏思考能力 四、惰性造成后果 五、不凭感觉做事,61,问题,低血糖神经缺糖表现低钾、高钾血症表现护士临床容易观察到的资料,62,谢 谢!,Any question?,医生的正确判断与处理,护士的细心观察与提醒,
