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1、申请编号:申请日期:受理编号:受理日期:花爆竹经营（零售）许可证申请表（一年）经营单位名称申请（经办）人联系电话填写日期澄迈县行政审批服务局制填写说明1.烟花爆竹经营（零售）许可证申请填写本许可证申请表O2 .本申请表一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。3 .申请表封面的申请编号申请日期受理编号受理日期以及表中许可证载明内容审批单位意见由许可证发证机关填写。申请表的其他内容均由申请单位填写。4 .申请表中经营单位名称”指申请烟花爆竹经营单位名称；零售店名称指申请烟花爆竹（零售）许可证的单位在市场监督管理部门登记注册或者预先核准的单位名称；“申请（经办）人是指申请单位
2、指定的办理申请事宜的人员；联系电话是指经办人的电话。5 .申请表封面“经营单位名称”应盖申请单位公章。6 申请表与营业执照所载的事项相同的，按营业执照登记的内容填写。7 .登记机关是指颁发营业执照或者预先核准单位名称的市场监督管理部门的全称。8 .“申请经营范围栏在内选择性划“J”。许可证申请表经营单位名称主要负责人经营场所面积平方米快系电话经营场所详细地址经营类型零售专店工商注册号叠记日期登记机关从业人员人其中负责人姓名电话销售人员姓名电话申请经营范围烟花类产品分级AB1CD爆竹类产品分级AlBCDlJ申请存放量申请意见本单位符合烟花爆竹经营许可实施办法第十七条规定条件，并对以上情况所提供文
3、件、资料的真实性负责，现申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。零售店负责人（签字）：申请单位盖章年月R申许可证载明内容及营单位名零售店名称主要负责人注册地址批准最大存放量经济类型许可经营范S烟花类产品分级CD爆竹类产品分级CD证书骗号证书有效期年月日至年月日发证机关发证日期年月日审批单位意见现场检查意见（签名）：年月日发证机关审核意JL（签名）：年月日澄迈县烟花爆竹零售经营安全承诺书一、承诺自觉遵守国家、省、县烟花爆竹安全管理的法律、法规、文件；二、承诺服从监管部门的依法监管，不采购和销售非法生产、经营的烟花爆竹和不符合质量标准的烟花爆竹，如有违反，愿接受国家相关法律、法规规定的处罚；三、承诺决不在本零售经营场所外私设仓储，如有违反,愿接受国家相关法律、法规规定的处罚；四、承诺负责人和销售人员参加安全培训，持证上岗；五、承诺及时完善经营现场安全警示标志和标识牌，参加安全生产责任保险；六、承诺建立健全应急救援预案、人员以及器材、设备；七、承诺建立、健全安全生产责任制和各项安全管理制度，建立烟花爆竹进货和销售台账，以备监管部门安全检查。八、承诺严格按照许可经营的范围销售烟花爆竹产品；店面内的烟花爆竹存放量不得超过许可范围。九、承诺严格落实澄迈县人民政府关于大气污染防治工作相关要求。如有违反以上承诺，本人自愿承担一切法律后果。承诺人（签名盖手印）:年月日
