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1、心脏停搏的院前救治,一、心脏停搏的意义及临床判断,1.临床心脏停搏的定义 是指心脏泵血功能突然停止。心脏性猝死（SCD）是指心脏性原因所致的突然死亡。可发生于原有或无心脏疾病的人中，常无明显的危及生命的前期表现，突然出现意识丧失并在急性症状出现后1小时内死亡。,一、心脏停搏的意义及临床判断,2.心脏停搏的临床判断简要归纳如下：（1）意识突然丧失；（2）呼吸停止或抽搐样呼吸；（3）大动脉（颈动脉和股动脉）摸不到搏动。,二、国内外心肺复苏现状及主要问题,心源性猝死是院外死亡的主要原因之一。根据WHO（2002年）数据：全球每年10万人中有36128人发生院外心搏骤停，其中心源性心脏停搏占心脏停搏的
2、91%。目前心肺复苏的实践与2005年心肺复苏指南对比还存在较大差距，具体表现在以下几方面：,二、国内外心肺复苏现状及主要问题,1.院外抢救成功率低 有报道国内院外心脏骤停抢救成功率1%。2.对心肺复苏的认识和掌握程度差异显著：（1）非急救专科医务人员在理论和实践技能存在有较大差距；（2）院前急救人员、急诊科医务人员在理论和实践技能方面与指南同样存在差距；,二、国内外心肺复苏现状及主要问题,（3）有资料证明：接近50%的院内心搏骤停事件发生在普通病房（非ICU病房），但有效的CPR往往要等到专业急救人员（麻醉科）到达方能开始真正实施，普通病房甚至没有配备常规除颤器械；或者说：在院内心搏骤停事件
3、中，在有复苏经验的专业急救人员到达现场前，基本没有开始符合质量要求的CPR操作抢救。,二、国内外心肺复苏现状及主要问题,（4）对医务人员心肺复苏培训缺乏周期性的训练和严格规范的考核制度；（5）全科医师的心肺复苏理论与实践操作同样存在教材不够规范、师资培训渠道不同、良莠不齐问题突出（从2005年增加CPR技能考核）。,二、国内外心肺复苏现状及主要问题,3.国外心肺复苏质量调查结果（1）院外专业急救人员心肺复苏（CPR）质量调查主要问题：中断胸外按压42%（已排除分析心律，充电除颤等必要的时间）；59%胸外按压太浅，达不到要求。（2）院内专业急救人员CPR质量调查37.4%胸外按压太浅，达不到要求
4、；存在过度通气（21次/分）正常通气：8-10次/分和胸外按压中断比例24%。,二、国内外心肺复苏现状及主要问题,（3）非急救专业医务人员普通病房的护士和医生通常对心搏骤停缺乏了解，不能及时发现心搏骤停和对处理心搏骤停事件缺乏经验。非急救专科医务人员，在发生心搏骤停事件时，通常不能快速进行CPR操作抢救。,三、院前心肺复苏过程中必须明确和强化的几个问题,美国心脏病协会推荐了生存链的4个部分，均有“早期”，又称为4E。即：早期启动急救医疗服务系统；早期现场心肺复苏；早期除颤；早期由专业人员实施高级心肺复苏和复苏后处理。（2010指南生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：,三、院前心肺复苏
5、过程中必须明确和强化的几个问题,（1）尽早识别与激活EMSS；（2）尽早实施CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；（3）快速除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）综合的心脏骤停后处理。）,CPR,三、院前心肺复苏过程中必须明确和强化的几个问题,研究显示：心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，每延误一分钟抢救抢救成功率降低10%，心搏骤停1分钟内、4分钟内、6分钟内、8分钟内实施CPR成功率分别是：90%、60%、40%、20%。,三、院前心肺复苏过程中必须明确和强化的几个问题,2005年心肺复苏指南强调：
6、要提高心肺复苏存活率必须以按压和通气为基线，强调整体抢救重要环节的无缝隙衔接，把各项ACLS技术紧密结合形成一个合理的抢救整体做到两个早两个高。两个早：早期CPR、早除颤；两个高：单项技术高、整体技术高。单项技术高如胸外按压切实做到硬板快压、减少中断、完全反弹、避免过度通气。整体技术高就是抢救小组人员间把各个单项技术操作围绕按压、通气过程相互进行环节间无缝隙衔接与配合。2010年心肺复苏指南强调：突出强调高质量的胸外按压；保证胸外按压的频率和深度；最大限度地减少中断；避免过度通气；保证胸廓完全回弹。,充分回弹,胸廓完全回复后，再施压,按压：回复时间=1:1,按压,回弹,三、院前心肺复苏过程中必
7、须明确和强化的几个问题,因此根据国际心肺复苏联盟ILCOR通用流程图和AHA指南流程图，本中心编写了“院前心肺复苏三人配合流程”，旨在把心肺复苏操作流程通过急救小组人员间的紧密配合训练来达到高质量的高级生命支持（ACLS）和基础生命支持（BLS）。要达到上述目标须明确和强化训练以下问题：,三、院前心肺复苏过程中必须明确和强化的几个问题,（一）按压/通气比例 1.按压/通气比例均统一为30:2.2.专业人员对婴儿和儿童的双人CPR，比例为15:2.,三、院前心肺复苏过程中必须明确和强化的几个问题,（二）开放气道 1.非专业抢救人员无论患者是否存在外伤均采用压额提颏发法。2.专业急救人员在高度怀疑
8、颈部创伤时使用托颌法。,开放气道的方法,仰头抬颈法,仰头举颏法,抬举下颌法,无可见异物则不需清理呼吸道,三、院前心肺复苏过程中必须明确和强化的几个问题,（三）减少中断按压避免过度通气是新指南的核心要点 旧指南：电击后立即检查心律。新指南：（1）电击后，做5轮CPR再检查心律，推荐电击前先充电，减少按压中断。（2）避免过度通气（潮气量、频率），否则导致胸腔内压增加、减少回心血量、CO下降、同时降低脑灌注，导致生存率下降。,三、院前心肺复苏过程中必须明确和强化的几个问题,（四）单次电击除颤策略 1.可除颤心律的抢救2005年指南规定当患者为心室颤动VF/无脉搏室性心动过速（VT）时给予1次电击除颤
9、，除颤后立即进行5轮或约2分钟CPR,再分析患者心律或脉搏。,三、院前心肺复苏过程中必须明确和强化的几个问题,2.不可除颤心律的抢救 心室停搏及无脉性电活动（PEA）复苏的希望是确认和治疗可逆性病因。抢救的要点是：（1）复苏重点是进行高质量的CPR，硬板快压、减少中断、完全反弹、避免过度通气；（2）条件允许时尽快建立气道和静脉通路；（3）先按压还是先除颤：非目击情况下发生时，急救人员应先行5个循环约2分钟的CPR，再判断除颤是否可行；目击倒地情况下发生时，即刻判断除颤是否可行。,三、院前心肺复苏过程中必须明确和强化的几个问题,（五）心搏骤停的药物治疗 1.基础CPR和早期除颤最重要，药物是第二
10、位的；复苏药物不能提高存活率任何一种药物不具有早期、有效CPR的作用和迅速除颤的作用；没有证据表明使用抗心律失常药物可改善心搏骤停患者出院存活率。2.开始CPR和除颤后，专业人员应尽快建立人工气道、建立静脉通道、考虑药物治疗。,五、高级生命支持阶段中复苏药物的使用,高级生命支持（ACLS）是在基础生命支持（BLS）的基础上继续BLS的同时，由高年资有经验的医疗负责指挥小组人员参与的抢救工作，通常有明确的分工，协调处理呼吸、胸外心脏按压、辅助药物应用、输液、监护及必要的记录。ACLS包括：BLS;用附属器械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环；心电监测；建立和维持静脉通路；尽快明确心脏或呼吸停止
11、患者的致病原因并进行对症治疗，建立并维持更有效的通气和血液循环。ACLS涵盖婴儿高级生命支持：ALS；儿童高级生命支持：PALS；成人高级生命支持：ACLS。,五、高级生命支持阶段中复苏药物的使用,（一）肾上腺素和血管加压素 1.肾上腺素 适应证：室颤和无脉性室速、心室停搏和PEA（无脉性电活动）。目前尚无大规模临床试验证实大剂量肾上腺素提高存活和改善神经系统恢复；也没有证据支持和反对肾上腺素用于PEA。用法：标准剂量1mg/次，iv，气管内给药25mg，每35分钟重复。,五、高级生命支持阶段中复苏药物的使用,2.血管加压素 适应证：室颤和无脉性室速、心室停搏和PEA（无脉性电活动）。有研究显
12、示血管加压素较肾上腺素增加PEA患者的存活率，但不能显示改善神经系统恢复。用法：在无脉心脏停搏治疗中，可单次静注40U代替第一剂量或第二剂量肾上腺素。,五、高级生命支持阶段中复苏药物的使用,（二）阿托品（*2010版指南不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品）适应证：心脏停搏和PEA。用法：1mg，iv，每35分钟重复，不超过3剂。,五、高级生命支持阶段中复苏药物的使用,（三）抗心律失常药 1.胺碘酮 适应证：室颤和无脉性室速患者；患者对CPR、除颤、肾上腺素、血管加压素无反应时考虑使用；研究证实胺碘酮可提高这类患者的存活率。用法：首剂300mg，iv，如无效追加150mg。,五、高级生命支
13、持阶段中复苏药物的使用,2.利多卡因 适应证：室颤和无脉性室速患者，可作为胺碘酮的替代品。用法：首剂11.5mg/kg，间隔510分钟增加0.50.75mg/kg，最大3mg/kg，iv。,五、高级生命支持阶段中复苏药物的使用,3.硫酸镁 适应证：尖端扭转型室速。用法：12g，5%葡萄糖10ml稀释，520分钟内iv。,五、高级生命支持阶段中复苏药物的使用,（四）液体和其他药物 1.常规液体 建立静脉通道有利于药物的使用。2.氨茶碱、碳酸氢钠视情况使用；溶栓治疗原则上不在院前使用。,五、高级生命支持阶段中复苏药物的使用,（五）院前给药途径 1.静脉给药 2.气管内给药,六、特殊情况下心脏停搏的
14、心肺复苏原则,（一）创伤性心搏骤停 创伤患者的基础和高级生命支持基本上和原发性心搏骤停患者相同，重点亦是开放气道、保障有效的呼吸和循环。,（一）创伤性心搏骤停,1.创伤导致心脏停搏的主要原因 呼吸停止、气道梗阻、严重的开放性气胸、气管损伤或胸腹损伤导致的缺氧；心脏、主动脉或肺动脉损伤；严重的头部损伤；其他导致创伤的疾患，如心脏性猝死；张力性气胸和心脏压塞导致心排量下降；严重失血导致低血容量等。,六、特殊情况下心脏停搏的心肺复苏原则,2.院前创伤的院前救治原则（1）院前不具备对严重的创伤患者实施根本性的救治，救治原则是进行简单有效的处理、为送到有能力的医院实施根本性救治赢得时间，因此，根据现场创
15、伤情况快速确定处理策略是必备能力。（2）对现场严重创伤伴有严重活动性出血的伤员要迅速视情况给予可能有效的止血处理和简单有效的包扎。,2.院前创伤的院前救治原则,（3）不能实施心肺复苏的伤员（严重的胸部多发刃器损伤、连枷胸）应尽快打开气道或气管插管并保持畅通、迅速给予伤员有效及必要地止血包扎处理，建立静脉通路快速输液（代血浆、盐水）争取救治时间，迅速就近将伤员送至有能力救治的医院。（4）成批伤员依据检伤分类启动群体伤亡救治程序不在此叙及。,六、特殊情况下心脏停搏的心肺复苏原则,（二）溺水 1.溺水导致心脏停搏的原因 溺水时，上呼吸道受水的刺激而痉挛导致窒息，其预后取决于窒息导致低氧血症的时间。2
16、.院前救治原则（1）保持呼吸道通畅，采取便于体内的水能顺位流出的体位，如采用平卧头偏向一侧或俯卧位；（2）清除口鼻腔内的异物；（3）心脏停搏者应立即心肺复苏；（4）伴有低温者给予外部保温及加温处理，病情稳定后转送医院。,六、特殊情况下心脏停搏的心肺复苏原则,（三）触电与雷击 1.触电及雷击导致心脏停搏的原因 两者均是由于电流由电能转变为热能对心脏、脑和血管平滑肌造成损伤，电损伤的程度根据电流电压大小、电流的种类以及接触时间来决定损伤的严重程度。触电和雷击的主要死因是室颤和心脏停搏，主要是电流往返在心脏相对不应期（易损期）诱发，其中高压电流损伤最为严重。家用电流如不及时断开，即可致命；雷击死亡率30%，存活者致残率高达70%。,六、特殊情况下心脏停搏的心肺复苏原则,（三）触电与雷击2.院前救治原则（1）确保现场安全 排除一切可能存在的危险再实施抢救；（2）尽早心肺复苏和尽早除颤；（3）尽早进行气道建立、容量复苏及外科救治。,六、特殊情况下心脏停搏的心肺复苏原则,（四）不实施心肺复苏的特殊情况 1.复苏现场危机医护人员生命；2.患者事前有不同意实施抢救措施的医嘱；3.致命性解剖或生理异常（如胸部多发刃器伤、断头、严重胸部畸形）；4.患者具备临床死亡判断标准，心肺复苏30分钟无自主循环恢复。,
