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1、心脏骤停与心肺复苏,定义,是针对呼吸心跳停止的急危重症患者所采取的抢救措施，即通过胸外按压或其他方式形成暂时的人工循环并恢复心脏的自主搏动和有效的血液循环、采用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，电除颤、电复律或起搏纠正紊乱的心室节律，达到恢复患者意识、挽救生命的目的。,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,10s左右即脑氧储备耗尽；20-30s脑电活动消失；4min后脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止；5min左右脑内ATP枯竭；4-6min脑神经元发生不可逆的病理改变。,临床表现,4s：黑曚10-20s：昏厥和抽搐（阿-斯综合征）20-30s：呼吸停止45s：瞳孔散大1-2min：瞳孔固定4min：中枢
2、神经系统不可逆损害,2010心肺复苏指南,胸外按压的质量，提出新的标准对于各个急救系统（EMS）中的院外心脏骤停存活率差异较大，新指南提出了通用流程对目击者心肺复苏执行率低，新指南简化流程，提高目击者CPR执行率，重点在于胸外按压,生存链,1.立即识别CA并启动急救系统2.尽早CPR，并强调胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗,与2005主要变化,1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：（1）早期识别与呼叫；（2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；（3）早期除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效
3、的高级生命支持（ALS）；（5）完整的心脏骤停后处理。2005（旧）：1、早期识别，激活EMSS 2、早期CPR 3、早期除颤 4、早期高级生命支持（ACLS）,一、基本生命支持技术,基本生命支持（basic life support，BLS）是维持人生命体征的最基本方法和手段，成人BLS基本内容包括突发心脏骤停情况启动急救系统、早期实施高质量的CPR以及对有指征者快速实施除颤，即生存链的前3个链环。,强调团队形式,以高效团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作 1、启动急救系统 2、开始胸外按压 3、提供通气或找到气囊面罩以进行人工 呼吸 4、找到并准备好除颤器,（一）链环一：立
4、即识别CA并启动急救系统,1、识别突发心脏骤停情况：根据有无反应和呼吸来判断的，非典型表现可为喘气式呼吸或有癫痫样发作。CPR中不再有“一听二看三感觉”。发现患者突然倒地，快速检查病人无反应、无呼吸或无正常呼吸，即可启动。弱化检查脉搏的重要性。,简化成人BLS流程,施救者应同时获得两点信息：患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常,如果医务人员在10秒钟内没有触摸到颈动脉搏动，立即开始心肺复苏并使用AED,2、启动急救系统,叫叫CAB,（二）链环二：尽早开始心肺复苏,1、胸外按压技术快速按压：至少100次/分用力按压：至少下陷5cm尽可能减少对按压的干扰每次按压后使胸廓充分回弹和避免过度通气如果
5、有多位施救者应每2min轮换一次,按压部位：两乳头连线中点 按压频率：至少100次/分 按压与放松间隔相等 按压深度：至少5cm 按压和呼吸的比：30:2,胸外心脏按压,胸外按压的合并症,肋骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓子等,2、开放气道,仰头抬颏法托颌法,昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道,仰头抬颌法,托下颌法,3、人工呼吸,平静吸气后吹气，持续1秒 吹气时嘴包紧病人口部，捏紧鼻翼 有效指征：胸廓有起伏即可 通气频率：1012次min（8岁者1220）目前也可以不做口对口呼吸,人工呼吸方式,口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸球囊-面罩加压人工通气,人工呼吸的方法,（三）链环
6、三：快速除颤,电击除颤,强调在给予高质量心肺复苏同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键,早期除颤的理由,CA最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤；电除颤是终止VF最有效的方法；随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降；短时间VF即可恶化并导致心脏停搏。,成人（8岁）：院外5min的；院内 3min CA：可能的话先除颤 5min的CA：先CPR2min，接好除颤器后再除颤（class IIb)儿童（18岁）：先CPR2min，接好除颤器后再除颤。婴儿（1岁）：不适用AED。,先除颤？先CPR？,成人（8岁）：单向波：一直使用360J 直线双向波：120J（首次）(class IIa)方形双向
7、波：150200J（首次）（class IIa)儿童（18岁）：第一次：2J/Kg 第二次及以后：4J/Kg,电量选择,电复律/除颤常见的并发症,诱发各种心律失常栓塞低血压急性肺水肿心肌损伤皮肤灼伤,二、高级生命支持技术,高级生命支持（Advanced Life Support，ALS）是在BLS基础上，为使自主循环恢复和（或）呼吸、循环功能维持或稳定，进一步采取的救治措施。,链环四：早期有效地高级生命支持（ALS）,高级心血管生命支持（ACLS）：包括预防和治疗心脏骤停，改善心脏骤停后恢复自主循环的各项措施。（包括高质量不间断的CPR和尽早对室颤/无脉性室速实施除颤。而建立血管通路、用药和高
8、级气道装置等措施应在不干扰胸外按压的前提下开展。）,ACLS,再次强调高级生命支持的重点高级气道的建立、使用和管理（1）二氧化碳浓度动态测定（2）人工气道的建立药物治疗,链环五：心脏骤停后治疗,进行全面的、有组织的、完整的和多科合作的连续性心脏骤停后管理。,BLS和ACLS内涵,BLS ACLS转送 BLS的扩展 心脏监护识别紧急情况及 基础气道支持和 静脉通路 通知急救系统 通气辅助设施的使用 药物疗法解除气道异物梗阻（面罩/呼吸皮囊）进一步气道支持除颤 电疗法心肺复苏 有创性监测,急危重症救治的医护配合,医生：指挥者、执行者、要求沉着冷静、思维清晰，快速判断病情，合理治疗。护士：执行者、配
9、合者、协同抢救者，要求动作迅速、技术熟练、配合默契、记录准确，必要时及时提醒医生。,案例1：模拟情景1,病房发现一名女子“昏倒”，您在现场看到她正在发生抽搐，患者皮肤发绀，出汗、湿冷分析：任何情况下，发现病人突发意外，均先按照BLS的步骤，即先确定病人意识状况，查看是否有反应,处理程序,呼叫没有反应，评估：HR：38次/分，R：6次/分，SPO2：88%监护显示：窦性心动过缓紧急处理：1、立即呼叫其他抢救人员，带抢救车和除颤仪，启动院内急救小组；2、气道、通气-球囊面罩、IV,模拟情景2,处理过程中，病人很快出现心律变化。监护显示：,处理程序,摸颈动脉5-10S，-无脉搏除颤仪到立即除颤（3分
10、钟内实施）无除颤仪或未到位，则立即：胸外心脏按压30次，小于18S完成 面罩呼吸囊或人工吹气2次，小于10S，胸廓抬起按压/吹气30：25 2min交换,模拟情景,此时，其他支援医护人员到达急救现场，带来抢救车、急救药品，除颤仪及呼吸道急救设备，这时候你将采取何种步骤？,当急救小组到达时，在合作默契良好情况下，每个人的工作角色，会清楚分明，一般由资深者担任现场指挥，判断观看负责现场一切，并下达处置方式，分配工作一个有训练的CPR及ACLS，在急救开始时，团队工作精神，就应明确而有效率,处理程序,支援人员分工：1、一位施救者施行心脏按压，2、一位施救者操作除颤仪（与按压者交换）3、一位施救者呼吸
11、皮囊人工呼吸/建立静脉通道及药物准备等。,电击除颤,VF的治疗，愈早电击愈好（3min内实施），打开除颤仪，放置电极板确认，除颤,模拟情景3,CPR2分钟，交换角色（5S内完成），再评估心律除颤仪上的心电图如图所示：你将如何处置？,处理程序,再次除颤，CPR，给予肾上腺素1mg或加压素40U静脉注射药物治疗此时给药途径，优选静脉，注意推、冲、抬建立高级气道-气管插管（6-8S呼吸一次，每分钟8-10次连续，按压至少100次）,模拟抢救5,气管插管已经插上，静脉肾上腺素已注射完毕，CPR，2min，交换角色（5s内完成），再评估心律病人显示粗大VF。下一步处置如何？,处理程序,CPR同时IV可达
12、龙300mg2分钟再评估心律,恢复窦性心律评估脉搏，有，此时PETCO240mmHg评估意识，无：脑复苏此时除了给必要的输液、升压药等,有关心肺复苏的其它注意事项,为何强调高质量的心肺复苏血管通道选择问题？给药途径选择问题？抢救给药的注意事项？抢救时的液体问题？,心脏骤停后成功复苏的要素,立即识别心脏骤停并启动应急反应系统尽早实施CPR，着重于胸外心脏按压快速除颤有效地高级生命支持综合的心脏骤停后即刻治疗,抢救紧急步骤,AMOI三部曲 A：assessment 评估 呼叫 M：monitor 监测 O：oxygen 气道、吸氧 I：injection vein 开通静脉通道,案例2-3：过敏性
13、休克急救,青霉素过敏：凌晨1时，下颌外伤病人静脉注射青霉素地卡因过敏：住院病人，咽喉部检查，喷雾地卡因注意：过敏体质 使用药物：询问哪些？交代哪些？观察哪些？,青霉素过敏性休克的表现,呼吸道症状：胸闷、心悸、喉头阻塞感，呼吸困难，脸色潮红等，并伴有口干、头晕眼花，脸部及四肢麻木循环系统症状：面色苍白、出冷汗、四肢发冷、脉搏细弱、血压下降神经系统症状：神志丧失、大小便失禁、晕倒、昏迷,过敏性休克的急救,立即切断过敏原：就地抢救：体位-去枕平卧、松解衣领 保持呼吸道通畅-开放气道、清除分泌 物或呕吐物 有效给氧-鼻塞或面罩给氧 FIO250%,过敏性休克的急救,注射0.1%肾上腺素：成人：0.5-1.0ml 皮下或肌肉注射 儿童：0.5ml 皮下或肌肉注射 如无明显好转，20-30min可重复一次喉头水肿窒息（肾上腺皮质激素应用：尽早给予）DXM 5-10mg 静脉注射 氢化可的松 200-400mg 静脉注射 喉头水肿或气管内分泌物过多；气管切开,过敏性休克的急救,抗组胺药的应用：异丙嗪25-30mg 肌注开放两路静脉通路：血压下降-阿拉明、多巴胺等加强观察和监测：意识、瞳孔、面色、指甲、皮肤黏膜、脉搏强弱、监测心率、心律、R、SPO2、BP、尿量,
