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1、,慢性肾功能衰竭,主讲内容,1,病例介绍,2,疾病相关知识,3,护理措施,4,早期预防,1 慢性肾衰分期 2慢性肾衰治疗原则,？提问,首次病程录马毅，男，78岁，住院号1108939，因反复纳差5年加重1月入院，既往有慢性肾衰，糖尿病肾病5年，糖尿病40年，高血压冠心病10年，脑梗塞7年,病例介绍,辅检：血R红细胞压积24.1%，血红蛋白77/L，红细胞2.871012/L生化：血清氯94mmol/L，肌酐1145.6 mol/L，血葡萄糖7.08mol/L，尿素氮49.97mol/L心脏彩超示：主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全PE：神志清楚，慢性面容，中度贫血貌，T 36.5 P72次/分 R20
2、次/分 BP150/72mmHg入院诊断1慢性肾功能衰竭（CKD5期）2糖尿病肾病 3 2-型糖尿病 4冠心病（心功能2级）5陈旧性脑梗塞拟行治疗控制血压血糖，改善贫血，调节钙磷代谢维持水酸碱平衡，营养支持以及肾脏替代治疗,20XX-5-6神志清楚，诉恶心，呕吐胃内容物，饮食欠佳，19:00行右股静脉置管，血液透析治疗3.5小时，血透过程中生命体征平稳20XX-5-11恶心呕吐消失，饮食可，右股静脉置管处敷料干燥BP150/70mmHg20XX-5-16无恶心呕吐，饮食可，诉头晕不适，头颅CT：多发脑软化灶治疗上增加改善脑部循环营养脑细胞处理20XX-6-5BP160/75mmHg，继续血液透
3、析，瞩加强上肢锻炼，为建立长期血管通路做准备,20XX-6-1511:20Pm在局麻下行左侧桡动脉头静脉端端吻合术20XX-21 左侧内瘘处杂音响亮，震颤明显，伤口敷料干燥20XX-6-30内瘘手术已两周，予拆线。余治疗变20XX-7-6小结行血液透析1月余，饮食改善，贫血改善，按原治疗进行，嘱加强左前臂锻炼，促进内瘘早日成熟20XX-7-11低热，咳嗽咳白色粘痰，偶有恶心呕吐。血Rt：中性粒细胞80.2 治疗上加用抗病毒抗感染，留取痰标本培养,20XX-7-14体温呈下降趋势，咳嗽咳痰较前改善20XX-7-18体温正常，咳嗽咳痰消失，进食时有恶心、腹胀，饮食欠佳，继续血液透析，控制血压血糖，
4、改善贫血，调节钙磷代谢，嘱内瘘肢体勿受压，勿提重物，加强左前臂功能锻炼，促进内瘘早日成熟20XX-7-24抢救记录11:20Am出现胸闷、气促、大汗，心前区不适，两肺底闻及干湿性罗音P125次/分 BP150/70mmHg急诊心电图示：1）窦性心动过速 2）ST段异常 3）完全右术支阻滞，心内科会诊予吸氧、心电监护，硝酸甘油扩冠，去乙酰毛花甙针强心，酚妥拉明控制血压处理20XX-7-28转科记录BP133/74mmHg，仍有胸闷气促不适，考虑病情危重，不易做常规血液透析治疗，转入我科行CRRT治疗，入科PE：,神志嗜睡T 36.5 P87次/分 BP132/83mmHg R25次/分 末梢血糖
5、12.9mol/LHCT19.39%HGB66.9g/LNE87.00%RBC2441012/LPT53.8APTT16.7 SCr1069.7 mol/L，BUN43.66mol/L予心电监护，吸氧，抗感染营养心肌，化痰抑酸促红细胞生长，控制血压血糖，输血，重置左股静脉置管行CRRT治疗20XX-8-1诉心慌，胸闷，呼吸促，听诊双肺闻及湿性罗音，咳泡沫样痰，HR112次/分，BP170/75mmHg，SPO2 68%15:37CRRT上机治疗20XX-8-4神志清醒，24h尿65ml，予呋塞米静脉泵入，大便未解开塞露对症处理20XX-8-7诉右肩痛，骨科会诊考虑肾性骨病，予氟比氯芬膏应用20
6、XX-8-8左侧深静脉置管不通，予拔除行左锁骨下深静脉置管,基本概念,慢性肾功能衰竭（CRF、ESRD、Uremia、CKD）：慢性肾实质性疾病的严重阶段的临床综合征各种肾脏疾病持续发展的最终共同转归表现为体内代谢产物储留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状,临床分期,GFR（Ccr ml/min）BUN（mmol/L）SCr（mol/L）肾功能不全代偿期 3550 9 178（氮质血症期）肾功能衰竭期 20 445尿毒症晚期/终末期 30 707,CRF 病因,原发性肾小球疾病 慢性肾小球肾炎、IgA肾病继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、糖尿病肾病梗阻性肾病 尿路结石、前列腺增生肾小管间质
7、疾病 慢性肾盂肾炎肾血管性疾病 高血压肾病先天性肾脏病 范可尼综合症遗传性肾脏病 多囊肾,发病机制,健存肾单位学说和矫枉失衡学说肾小球三高学说（高灌注、高压力、高滤过）肾小管高代谢学说尿毒症毒素学说 jonas Bergstrom其他：脂质代谢 细胞生长因子 肾内凝血,临床表现,一 水、电解质和酸碱平衡失调水、钠儲留,低钠血症高钾血症：酸中毒、饮食因素,输血、保钾利尿剂酸中毒：常见的死因之一,CO2CP13.5 mmol,pH70高镁血症,临床表现,二 全身各个系统症状胃肠道表现：最早和最常见的症状 厌食、恶心、呕吐,胃出血溃疡,肝硬化血液系统表现 贫血：EPO 出血倾向:PF3 白细胞功能减
8、弱,临床表现,心血管系统表现 高血压：多为容量依赖性，部分为肾素依赖性 心力衰竭：常见死亡原因 尿毒症性心包炎：血性心包积液为特征 动脉粥样硬化：主要死亡原因之一,临床表现,皮肤表现 皮肤瘙痒(iPTH)、尿毒症面容 神经、肌肉系统 精神症状、中枢神经系统症状 周围神经病变、肌肉病变 呼吸系统 尿毒症性肺炎,临床表现,肾性骨营养不良症病因:1,25(OH)2D3、iPTH、营养不良、铝中毒、铁负荷、B2MG.分类：纤维性骨炎:iPTH 尿毒症性软骨病:（小儿：肾性佝偻病)1,25(OH)2D3 钙化障碍 骨质疏松症:代谢性酸中毒 骨硬化症:转移性钙化:,临床表现,内分泌失调 体温调节异常 糖、
9、脂代谢异常：TG 高尿酸血症易于并发感染 常见于肺部和尿路；病原常为革兰氏阴性杆菌、真菌、金黄色葡萄球菌。是主要死亡原因之一。,诊 断,病史+症状+体征+血生化+影像学+肾活检基础疾病的诊断：寻找促使肾功能恶化的因素：血容量感染尿路梗阻心衰和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压高钙和高磷转移性钙化,治疗原则,治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素延缓肾衰竭的进展：合理饮食方案和营养疗法，控制高血压，纠正代谢紊乱并发症的治疗药物的使用肾替代治疗,治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素,早期预防、及时诊断和治疗基础疾病；SLE、梗阻性肾病、高钙血征避免和消除危险因素；可逆危险因素血容量感染尿路梗阻心衰和严重心
10、律失常肾毒性药物急性应激状态高血压、高血脂高钙和高磷转移性钙化,延缓肾衰竭的进展,合理饮食方案和营养疗法饮食治疗：蛋白摄入、总热量摄入、水-电解质平衡必需氨基酸疗法：予必需氨基酸与酮酸,并发症的治疗,水电解质失调:水钠平衡失调的治疗高钾血症的治疗：紧急处理、消除病因酸中毒:心血管：高脂血症、高血压、心包炎、心衰血液系统：铁剂、叶酸、维生素B12、促红细胞生成素(EPO),药物的使用,（140年龄year)体重kg)Ccr(ml/min)=72SCr mg/dl(女性0.85)减少药物剂量延长用药时间,肾替代治疗,透析治疗 血液透析 腹膜透析肾移植,血液透析,HF+,腹膜透析,20XX-5-4体
11、液过多与肾功能减退，水分摄入过多有关,1严格记录24h出入量，量出为入2心电监护，严密监测神志，生命体征，肾功能电解质等变化3控制输液速度30-60mI/h4病情观察：有无头晕，乏力，心悸，胸闷气促等高血压或急性左心衰征象，发现征兆及时汇报医生给予处理5如出现胸闷咳粉红色泡沫痰等急性左心衰症状，予抬高床头或端坐位，20-30%酒精湿化吸氧6必要时据病情行血液透析或CRRT治疗,O20XX-8-8左心症状控制，体液过多得到及时处理,P1,I,20XX-5-4感染机体抵抗力下降，各种管道留置等有有关,1尽量将病人安置单人间，做好病室清洁消毒2 监测体温q4h，如有发热需寻找根源2避免不必要的检查3
12、需留置管道加强消毒，做好留置尿管护理，口腔护理以及深静脉护理4卧床期间定时翻身拍背，协助排痰，防止肺部感染加重5避免用力搔抓，防止皮肤破损细菌感染而加重病情6CRRT治疗期间要加强机器和管路消毒，严格执行无菌操作规程,O20XX-8-8体温正常肺部感染得到有效控制，无新的感染发生,P2,I,20XX-5-4营养失调低于机体需要量,1能进食期间，给予高生物效价的优质蛋白以及含钠、钾量较低的食物2接受透析后予高蛋白饮食，因透析中会丢失部分氨基酸及小分子蛋白质3恶心呕吐期间保持口腔清洁，促进食欲4留置胃管，给予肠内营养液治疗5遵医嘱予静脉补充营养治疗6必要时输血处理,O20XX-8-8及时补充营养，
13、入科后血清蛋白有所提高,P3,I,20XX-5-4出血倾向与肾脏替代治疗过程中抗凝剂应用有关,1 CRRT治疗时防止连接管路的脱落、扭曲而造成不必要的大出血2 观察患者有无出血倾向：包括消化道出血、皮肤瘀血、穿刺点渗血，颅内出血的先兆等情况3 CRRT治疗期间q4h监测凝血指标，及时调整抗凝剂用量4 一旦发现出血并发症，及时汇报医生处理,O20XX-8-8未发生出血并发症，凝血指标基本正常,P4,I,20XX-5-4潜在并发症消化道出血，肾性骨病，尿毒症性肺炎,1饮食清淡易消化，避免干硬食物2少尿期控制水分摄入，注意休息，保证足够睡眠3定期监测电解质变化，及时调整3出现肾性骨病时遵医嘱对症处理
14、4保持呼吸道通畅，指导有效咳嗽排痰5及早处理原发病，严密观察病情，一旦发现并发症及时汇报医生对症处理,O20XX-8-8及时发现肾性骨病给予相应处理，暂未出现其他并发症,P5,I,20XX-5-4皮肤完整性受损肾衰引起皮肤瘙痒长期卧床有关,1避免挠抓皮肤，每日温水擦身两次，保持皮肤清洁2卧床期间定时翻身，避免局部长期受压3骨突部位贴优洁减压4加强营养5肢体水肿时抬高，,O20XX-8-8皮肤完好无破损,P6,I,20XX-5-4焦虑、恐惧担心疾病预后，症状不能耐受等,1各项操作前向患者作好解释，动作轻柔，尽量减少患者的痛苦2尽量帮助患者解除一些不适症状，如控制左心衰等3引导患者以积极心态对待治
15、疗和护理4也可利用听音乐，收音机分散注意力，调节情绪,O20XX-8-8焦虑、恐惧情绪减轻,P7,I,1加强随诊可以帮助患者减少或避免某些促进肾衰的原因，及早发现并加以纠正,2合理的饮食低蛋白和低磷饮食能减慢或停止肾衰进程,3控制血压降低肾小球内压力能缓解高滤过状态,（4）降低血脂首先脂肪摄入要适当，同时适当体力活动和合适热量摄入，必要时使用降血脂药物,早期预防,（5控制肾单位高代谢多数研究结果表明，低蛋白饮食或低磷饮食可降低残存肾单位的氧耗量，可抑制残存肾单位的高代谢作用。有人报告，中药大黄制剂可使体内甲基胍水平降低氧自由基生成减少，具有抗氧化和抑制肾小管高代谢作用。补充碳酸氢钠也可缓解酸中毒症状，延缓肾衰进展此外，抗血小板药物或活血化瘀药物（如丹参）对延缓肾衰进程可能有益。,
