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1、门静脉高压症(portal hypertension),12/26/2023,1/85,2,门静脉高压症概念,12/26/2023,1/85,3,临床表现,脾肿大、脾功能亢进:脾脏充血肿大，不同程度脾功能亢进。呕血和黑便:食管胃底曲张静脉破裂出血是最凶险的并发症。首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。腹水:大出血后引起或加剧腹水形成。约1/3有腹水，常伴腹胀、气急、食欲减退。其他：黄疸、贫血、蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、痔、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。,12/26/2023,1/85,4,门静脉-腔静脉之间四处交通支,胃底、食管下段交通支 直肠下端、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支 最
2、重要的是胃底、食管下段交通支。,12/26/2023,1/85,5,胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合,血流入上腔静脉。直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。前腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。腹膜后交通支:在腹膜后，肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支吻合。1胃短静脉;2胃冠状静脉;3奇静脉4直肠上静脉;5直肠下静脉、肛管静脉;6脐旁静脉;7腹上深静脉;8腹下深静脉。,12/26/2023,1/85,6,食道胃底静脉曲张,离门静脉主干最近，离腔静脉主干也
3、较近，压力差最大受门静脉高压的影响也最早、最显著食道、胃交界处食管，静脉位于固有层，发生曲张后使覆盖的粘膜变薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蚀所损伤恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压突然升高、门静脉压力也突然升高，易导致曲张静脉的破裂出血,12/26/2023,1/85,7,食道胃底静脉曲张,肝静脉压力梯度（hepatic vein pressure gradient HVPG）HVPG=肝静脉楔压(WHVP)-游离肝静脉压力(FHVP),测量方法：空腹取仰卧位局麻下经颈内或股静脉穿刺后将测压管置于肝静脉内测定FHVP，再将导管置于楔入位并经注入造影剂证实测定WHVP,12/26/2023,1/85,8,
4、食道胃底静脉曲张,肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。HVPG正常值为35mmHgHVPG10mmHg，通常不发生静脉曲张肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为1012mmHg是否发生静脉曲张的最强预测因子为HVPG10mmHg 因此,理论上长期用药持续降低门静脉压力，可降低门静脉高压相关并发症的发生率。,12/26/2023,1/85,9,食道胃底静脉曲张,提示食管胃静脉曲张再出血的征象：呕血或便血；收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/min在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30g/L以上,12/26/2023,1/85,10,食道胃底静脉曲张,食管胃静
5、脉曲张出血与再出血的诊断出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血惟一可靠的方法 提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72h内出现以下表现之一者为继续出血。6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定收缩压70mmHg，心率100次/min或心率增加20次/min间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/min，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。,12/26/2023,1/85,11,Child肝功能分级,目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备。Child A级、B级和C级病人的手术
6、死亡率分别为0%5%、10%15%和超过25%。,12/26/2023,1/85,12,治疗原则,重点是内科护肝治疗。外科治疗的主要目的是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾功能亢进及顽固性腹水。针对门静脉高压症的并发症进行治疗,12/26/2023,1/85,13,治疗原则,食管胃底静脉曲张、破裂出血非手术治疗 1.绝对卧床休息，输液、输血，保持呼吸道通畅 2.药物止血:垂体后叶素、三甘氨酸赖氨酸加压素、生长抑素等 3.内镜治疗:硬化剂注射、曲张静脉套扎术 4.三腔管压迫止血:5.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）手术治疗:分流术和断流术。,12/26/2023,1/85,14,
7、三腔管压迫止血法要点,胃囊充气150200ml食管囊充气100150ml牵引重物：0.5kg每隔12h，将气囊放空1020min三腔管一般放置24小时,不宜持续超过35天。,12/26/2023,1/85,15,三腔二囊管的应用范围,适用于门静脉高压症中的食管胃底静脉曲张破裂所致上消化道出血。,12/26/2023,1/85,16,三腔二囊管的优点：1.经济、方便。2.操作简单。三腔二囊管的缺点：1.患者不适感，如换气不良剂呼吸道感染。2.长期压迫可导致粘膜溃烂、坏死。,12/26/2023,1/85,17,三腔二囊管可见的并发症,1.气管食管瘘。2.食道炎症甚至狭窄。3.咽部分泌物增多吸入肺
8、部吸入性肺炎。4.气囊慢性漏气滑入咽喉引起窒息。,12/26/2023,1/85,18,2.手术治疗：（1）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使 压力较高的门静脉血流直接 分流到压力较低的腔静脉内，降低门静脉压力，达到止血 目的。适应证：无活动性肝病及肝功能代偿 良好（Child A、B级）者。,12/26/2023,1/85,19,优点：降压效果好，再出血率低。缺点：阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝，加重肝损害 经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经 肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高 不能消除脾功能亢进,分流术的特点,12/26/2023,1/85,20,（2）断流术：阻断门奇静脉间反常血流，达
9、到止血目的。贲门周围血管离断术：脾切除彻底结扎、切 断贲门周围血管。优 点：保存门静脉入肝血流。适应证：门静脉系统中无可供与体静脉吻合的 通畅静脉、肝功能较差(Child C级)、不适合作分流术者。,12/26/2023,1/85,21,护 理Nursing,12/26/2023,1/85,22,非手术治疗的护理,一般护理绝对卧床休息：吸氧，呕吐时头偏向一侧。心理护理：安慰、解释，稳定病人情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂。口腔护理：保持口腔清洁。病情观察：生命体征，呕血情况。恢复血容量：输液、输血。预防肝性脑病：服用新霉素或链霉素、用缓泻剂或生理盐水灌肠刺激排泄。,12/26/2023,1/85,
10、23,非手术治疗的护理,止血:胃内灌洗：冰盐水或冰盐水加血管收缩剂。药物止血：垂体后叶素20u+5%G.S200ml，20min内滴完。生长抑素类（如施他宁）目前认为是首选。首次剂量250g静脉冲击注射，以后每小时250g静脉滴注维持，连续35天。内镜治疗：经内镜硬化剂注射，经内镜曲张静脉套扎，适用于食管静脉曲张出血。三腔管压迫止血:利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血的目的。,12/26/2023,1/85,24,手术治疗的护理,术前护理卧床休息，增加肝血流。心理护理:做好解释、安慰工作，关心体贴病人。重要脏器功能检查，判断手术耐受力。术前1周应用VitK。预防感染:术前
11、2天选用广谱抗生素。纠正低蛋白血症。改善营养，保肝观察病情，预防出血,12/26/2023,1/85,25,改善营养，保肝,“三高”、“二低”饮食：高糖、高蛋白（肝功低下、肝昏迷者除外）高维生素；低脂、低钠。营养不良、低蛋白血症:静脉输支链氨基酸、白蛋白或血浆。贫血及凝血机能障碍:输鲜血、肌肉或静脉给维K。保肝:肌苷、辅酶A、肝泰乐(葡萄糖醛酸内脂)等保肝药；补充维B、C、E；避免巴比妥类、盐酸氯丙嗪、红霉素等损肝药。增加肝糖元储备:术前35天静滴GIK极化液。吸氧：休克及严重感染时给予吸氧。,12/26/2023,1/85,26,观察病情，预防出血,观察病情，预防曲张静脉破裂出血观察出血倾向
12、。避免腹内压增高。避免干硬、刺激性、过热饮食。口服药研细冲服。术前不置胃管。,12/26/2023,1/85,27,术后护理,观察病情:观察神志、血压、脉搏以及胃肠减压、腹腔引流情况。注意各种并发症。防止分流术后血管吻合口破裂出血:48小时内平卧位或15低坡卧位；翻身动作宜轻柔；术后卧床1周，不宜过早下床，以防血管吻合口破裂出血；保持大小便通畅；分流后短期下肢肿胀可适当抬高,12/26/2023,1/85,28,术后护理,饮食指导:肠蠕动恢复后，进流质，逐渐过渡到普通饮食。分流术后应限制蛋白质饮食；忌粗糙、过热饮食；禁烟、酒。引流管护理:观察胃肠减压和腹腔引流液的性状与量。膈下引流管接负压吸引
13、，每日无菌操作换管。术后23天，引流量10ml以下可拔管。防止脾静脉血栓:脾切除术后2周内，每日或隔天复查一次血小板计数，如超过600109/L应报告医师，并协助抗凝处理，注意用药前后凝血时间的变化。脾切除后不再使用维生素K及其他止血药。,12/26/2023,1/85,29,术后护理,保护肝脏:继续采取保肝措施。预防感染:用抗生素至体温正常；注意口腔护理；保持皮肤清洁，有黄疸者止痒；必要时隔离，防交叉感染。防肝昏迷:术后神志淡漠、谵妄、肝性口臭，应立即报告并查血氨浓度。对症使用谷氨酸钾、钠降低血氨；限制蛋白摄入，如牛奶、鸡蛋、白蛋白、库存血；用缓泻剂灌肠，忌用肥皂水；口服乳果糖以排氨气；定期唤醒病人并观察意识。,12/26/2023,1/85,30,Thank You!,
