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1、反复胆道出血的治疗体会,临 床 资 料,患者:刁 X X，女性，45岁主诉：二次胆道术后3个月余，反复右上腹疼痛、呕血、便血1月余,病史：2007-09-23:当地医院行“胆总管切开取石T管引流术”术中见：胆总管多发结石（d1.5cm);肝左叶质硬，与膈肌粘连严重，无法分离暴露，怀疑左叶肿瘤?术后3d：间歇性腹痛、黄疸，T管引流血性胆汁术后1w：持续性腹痛、黄疸，T管引流液为0ml,2007-10-07：我院行“胆总管切开取石T管引流术+肝左外叶切除术”术中见:胆总管直径约1.8cm,内大量血凝块 肝左外叶与膈肌粘连严重，局部脓肿形成 左肝外侧叶明显萎缩，呈纤维化改变 左肝内胆管囊性扩张，内扪
2、及大量结石,胆总管内大量血块。,术后病理“肝左外叶切除标本”示：胆内胆管增生，可见结石。肝组织中大量出血、坏死伴感染，脓肿形成。,2007-12-04:再次出现右上腹绞痛、呕血、便血急诊行ERCP，诊断：“胆道出血原因待查、胆总管结石、胆管炎、胆总管十二指肠瘘”予内镜下鼻胆管引流术、止血、抗炎、补液、输血等对症和支持治疗无效，2008-01-03转我院2008-01-15再次出现右上腹绞痛、呕血、便血,查体：皮肤、巩膜无黄染。结膜苍白，腹软，右上腹深压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性化验：肝功:ALT 257U/L,AST 290U/L,ALP 963U/L，-GT46
3、7U/L，TBil：39.5mmol/l,DBil:20.4 mmol/l 血Rt：Hb 63.0g/L,Hct 21.5%,治疗：禁食、保肝、止血、营养支持对症处理2008-01-17行介入定位检查治疗：肝左内叶血管紊乱，局部见一小结节状染色并消退延迟行栓塞术介入后至今未再出血,DSA图片,DSA图片,讨 论,引起胆道出血的主要原因是病理胆道和血管沟通的结果，常称胆道血管瘘胆道感染引起的出血.病理改变:,胆管梗阻,胆管内压升高,化脓、感染,粘膜水肿、充血、糜烂,溃疡、脓肿,肝动脉、门静脉,胆道出血,（一）胆道出血的原因损伤 医源性损伤（ERCP等）、肝外伤感染 胆石、蛔虫引起的原因常见动脉瘤
4、：如肝动脉瘤，较少见肿瘤性出血：少见凝血功能障碍：少见,（二）胆道出血的临床表现：胆绞痛胃肠道出血 胆道出血 三联症阻塞性黄疸,病史：明显的周期性出血右上腹绞痛、消化道出血，腹痛不久出现便血，便血后腹痛减轻体征：发作时右上深压痛检查：胆道出血的定位诊断已确诊为胆道出血后，应尽可能做出定位及病因诊断，这不仅有利于治疗，而且可协助对预后的估计,（三）胆道出血的诊断：,胆道出血的定位方法,1、选择性腹腔动脉造影：胆道出血以肝动脉出血最为常见 造影剂可显示假性动脉瘤或动脉胆道瘘而能确定 设备及技术要求高，较难推广,2、门静脉造影,操作简单易行 胆道门静脉瘘较少见，故帮助不多,胆道出血的定位方法,3、术
5、中检查：,可通过纤维胆道镜直接窥视出血的位置。若无此类设备，在吸净胆道积血后，以导尿管或纱布引流条分别置入左右肝管，数分钟后观察出血侧；也可直接剖开左右肝管汇合处直视。,胆道出血的定位方法,4、术中肝脏触诊,明显的肝内胆管结石，肝脓肿或肝癌合并出血者，术中触诊帮助颇大若结合左右肝管的分别引流与触诊所见相符合者，可以做出肯定性的诊断,胆道出血的定位方法,非手术治疗 止血、抗炎、应用生长抑素、必要时输血等对症和支持治疗介入法肝动脉栓塞(TAE)明确出血部位后给予栓塞疗法，可反复多次进行，同时做通畅的胆道引流解除梗阻手术治疗 胆道大出血一经明确诊断，宜积极手术治疗,（三）胆道出血的治疗,外科治疗主要有：,1、病侧肝叶切除术：一般认为只切除出血灶是不够的此法止血彻底，但胆道大出血者机体衰弱，难以耐受，术后常因肝衰或严重感染而死亡此法的死亡率可达到50%,2、肝动脉结扎,手术简单，创伤小结合T管引流，可使胆道引流通畅，减少感染的机会，又可观察治疗过程中的变化 胆道出血以肝动脉出血最为常见文献报告属于胆管动脉瘘的出血者，结扎肝固有动脉或肝总动脉加胃十二指肠动脉立即止血率可达92%,胆道出血诊断容易治疗难度大，复发率高本例患者由于反复的胆道结石引起感染，进而引起病理胆道和血管沟通胆道出血一经明确诊断就应积极行定位诊断及相应治疗，间歇期有时较长，未行积极的定位和外科治疗，易导致反复的出血,体会,
