婴幼儿喘息最新进展.ppt

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1、婴幼儿喘息诊治进展,喘息的重要性,1/3儿童有婴幼儿喘息史婴幼儿喘息诊断模糊存在治疗过度或治疗不足,婴幼儿喘息的原因,呼吸道感染是病因或诱因哮喘的第一次发作感染后存在的免疫炎症和气道高反应在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭窄以及肺功能低下其它少见的情况,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996,主要内容,婴幼儿喘息的常见病因喘息临床表型与哮喘的预测婴幼儿喘息的病因诊断婴幼儿喘息的治疗原则,病毒与喘息关系密切,RSV是婴幼儿喘息的主要病因或诱因鼻病毒毛支后喘息和哮喘更常见其它喘息相关性病毒：肠道病毒副流感病毒人类偏肺病毒博卡病毒,Piippo

2、 Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11,RSV-毛细支气管炎是婴儿期急性首次喘息的最常见原因,Carballal G et al.J Med Virol 2001;64:167-174,6,人偏肺病毒Human Metapneumovirus一种新发现的病毒,2001年荷兰van den Hoogen首先报道属于副粘液病毒科主要感染婴幼儿、免疫抑制者及老年人,Van den Hoogen BG,et al.Nat Med,2001;7:719,人偏肺病毒是婴幼儿ARI的重要病原,荷兰5岁以下儿童100感染过hMPV的血清学证据.(Van den

3、Hoogen BG,et al.Nat Med,2001;7:719)儿童ARI时hMPV阳性率20-30%，仅次于RSV.（Klig JE.Curr Opin Pediatr,2005;17:118)少数报道hMPV检出率高于RSV(21%vs15%)(Dollner H,et al.Pediatr J Infect Dis,2004;23:436),人偏肺病毒的表现与意义,儿童感染几乎均表现呼吸道症状，很少呈亚临床感染婴儿hMPV毛支是以后儿童哮喘的重要危险因素 hMPV与儿童哮喘发作的关系存在争论加重其它病毒感染(RSV,SARS?),Garcia-Garcia ML,et al.Ped

4、iatr Pulmonol,2007,42:458,人博卡病毒Human Bocavirus一种新发现的病毒,2005年10月瑞典科学家Allander首先从小儿下呼吸道感染分泌物中发现属于微小DNA病毒（Allander T,et al.Proc Natl Acad Sci USA,2005;102:12891）与儿童早期喘息关系密切（Allander T,et al.Clin Infect Dis,2007;44:904）,感染病原与喘息,病毒是婴幼儿喘息的主要原因非典型病原体占有一定地位细菌感染地位不确定？,不同年龄组MP感染症状体征（%）,年龄 咳嗽 喘息 呼吸困难 干罗音 湿罗音3y

5、 271 14 15 68 18(94.1)(4.9)(5.2)(23.6)(6.3),浙江大学附属儿童医院研究生资料2007,感染病原与喘息,病毒是婴幼儿喘息的主要原因非典型病原体占有一定地位细菌感染地位不确定？,临床征象对病原学的提示,细菌性下呼吸道感染特征（1）腋温38.5；（2）呼吸增快；（3）存在吸气性胸壁凹陷；（4）可有两肺干湿性罗音，几乎没有喘鸣症状，如有喘鸣者应考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础性疾病；（5）临床体征和胸X线片（简称胸片）呈肺实变征象，而不是肺不张征象；（6）尤其要注意可能并存其它病原感染。流感嗜血杆菌性肺炎：年龄分布以婴幼儿为主，我国未将HIb疫苗列入计划免疫

6、，故HI性肺炎仍是常见的细菌性肺炎之一。起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。,儿童社区获得性肺炎诊治指南,百日咳,百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳导致吸入性肺炎,病毒,病毒性下呼吸道感染特征（1）多见于婴幼儿；（2）喘鸣症状常见；（3）腋温一般38.5；（4）明显胸壁吸气性凹陷；（5）肺部多有过渡充气体征；（6）RR正常或加快；（7）胸片示肺部过度充气，25患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶性肺不张。,MP,CP,支原体下呼吸道感染

7、特征（1）多见于学龄期儿童；（2）多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音；（3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。沙眼衣原体肺炎 新生儿沙眼衣原体肺炎近年有增多，患儿常有非特异的断续咳嗽，细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影。有特征意义的是50的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物病史。无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸粒细胞升高。,哮喘是反复喘息的主要原因-哮喘诊断标准,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为

8、主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,中华儿科杂志，2008;46(10):745,哮喘是反复喘息的主要原因但婴幼儿哮喘诊断困难,BHR测定、肺功能或炎症指标意义不大大多取决于临床判断与评价:短效2受体激动剂+ICS治疗试验（用药显著改善，停药恶化）年龄越小，非哮喘可能性越大。,GINA 2006,喘息的病理生理,腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物（吸入性或内生性）管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或 结构性狭窄（先天性或继发性）腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫,持续顽固

9、性喘息的常见原因,先天性气道畸形异物吸入胃食道反流病闭塞性毛细支气管炎,病例1 生后不久反复咳喘,病情简介,男，3月反复咳喘伴喉鸣3月入院既往2次喘肺在外院住院治疗，好转出院PE：气促，无发绀，哭声细，有吸气三凹征。气管居中，双肺SB 粗，可及吸气喉鸣及中细湿落音,诊断,支气管肺炎先天性喉软骨发育不良,会厌囊肿,会厌囊肿,多发生于会厌谷、会厌舌面和会厌游离缘，可能因为这些部位粘液腺体丰富。喉的其他部位也可发生但很少见。临床表现：先天性会厌大囊肿可引起新生儿或婴儿喉阻塞症状；最常用的是在喉镜下手术切除。,最后诊断,会厌囊肿吸入性肺炎,总结,小婴儿吸气困难，一定注意气道解剖结构的问题上气道梗阻以吸

10、气困难为主，通常有喉鸣，活动后加重，且常因体位变化而出现阵发性发作声带附近肿快（包括脓肿）说话或哭声有含物状,支气管软化的主要症状,常以咳、喘、憋，或生后即呼噜为主诉肺部粗糙、低调、中心性、单音样喘鸣，偏于一侧或全肺；反复呼吸道感染小婴儿以阵发性紫绀和发作性呼吸困难为特点大龄儿童以慢性咳嗽为特征,支气管软化的诊断,早期起病，用力呼气时喘鸣或呼噜类激动剂治疗无效常诊断为GER，但抗反流治疗无效胸片常无异常发现纤支镜确诊（呼气时支气管内陷）,胃食管反流病,可伴阵发性咳嗽，有时较剧，多发生于夜间大多发生于饮食后，喂养困难。部份患儿伴上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛婴儿还可致窒息、心动过缓

11、、背部呈弓状可致患儿生长发育迟缓,呼吸道异物吸入,液体吸入多发生于腭裂、早产儿、吞咽功能障碍等患儿，易引起肺炎、尤其是厌氧菌感染异物吸入常有吸入史，呛咳明显，x线检查可有相应表现,闭塞性毛细支气管炎,42例均有持续咳喘，对支气管扩张剂无反应间断发热14例（33.3%）运动后气促7例（16.7%）伴呼吸困难4例（9.5%）体检均有呼吸急促伴湿罗音36例（85.7%）闻及哮鸣音31例（73.8%）三凹征20例（47.6%）未见杵状指,中华儿科杂志，2008;46(10):745,闭塞性毛细支气管炎,下呼吸道感染后32例（76.2%）腺病毒感染后8例麻疹病毒肺炎后7例呼吸道合胞病毒感染后2例支原体感

12、染后3例非感染性原因6例Steven-Johnson综合征4例骨髓移植后1例发病前入住新装修房子,中华儿科杂志，2008;46(10):745,闭塞性毛细支气管炎,影像学表现（肺部CT）马骞克灌注征34例（81.0%）支气管扩张14例（33.3%）支气管壁增厚14例（33.3%）肺不张4例（9.5%）合并Swyer-James综合征2例（4.8%）,中华儿科杂志，2008;46(10):745,主要内容,婴幼儿喘息的常见病因喘息临床表型与哮喘的预测婴幼儿喘息的病因诊断婴幼儿喘息的治疗原则,5岁以下儿童喘息,5岁以下儿童喘息分三类早期暂时性喘息早发持续喘息(非特应性喘息）迟发性喘息（哮喘）-特应

13、性喘息,GINA 2006,5岁以下儿童喘息,下列情况高度提示哮喘反复发作喘息（1次/月）运动后咳喘无病毒感染时夜间咳嗽喘息无季节性3岁后仍有喘息,GINA 2006,婴幼儿持续喘息的高危因素,下列情况提示可能发生哮喘持续3岁以下婴幼儿在过去一年中4次或以上反复喘息伴一项危险因素：父母亲有哮喘史，医生诊断特应性皮炎、气传过敏原致敏证据3岁以下婴幼儿在过去一年中4次或以上反复喘息伴二项危险因素：食物过敏证据、血嗜酸粒细胞4，无感冒时喘息,NAEPP 2007,早期毛支对以后哮喘的影响,Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11,早期毛支后发

14、生哮喘的危险因素,Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11,主要内容,婴幼儿喘息的常见病因喘息临床表型与哮喘的预测婴幼儿喘息的病因诊断婴幼儿喘息的治疗原则,婴幼儿喘息的诊断依据,病史特点临床特征相关检查治疗反应,婴幼儿喘息的诊断基础-病史特点,单次发作首先考虑炎症并注意排除异物吸入，反复发作首先考虑哮喘；生后不久发病或持续存在首先考虑先天性气道畸形有过敏家族史或个人过敏史（过敏性鼻炎/异位性皮炎）提示哮喘晨起或夜间明显：哮喘、大血管畸形，胃食道反流喂养时窒息、咳嗽或呕吐者，需考虑胃食道反流、气管食管瘘、吸入,婴幼儿喘息的诊断基础-临床特

15、征,伴发热、流涕等：喉气管支气管炎肺炎、哮喘伴阵发性痉挛性咳嗽：异物？生长发育差：支气管肺发育不良、气管食管瘘、支气管扩张桶状胸示哮喘，胸廓不对称示异物吸入局限性单音调喘鸣示局部内源性或外源性气道受压迫,婴幼儿喘息的诊断基础-相关检查,过敏原测定免疫功能检查胸部X线或CT24小时食道pH或钡餐心超纤支镜,婴幼儿喘息的诊断基础-治疗反应,支气管扩张试验抗反流治疗抗感染治疗,不典型哮喘的诊断,应至少具备以下1项：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）证实存在可逆性气流受限：1）支气管舒张试验阳性：吸入速效2激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟FEV1增加12%或2）抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张

16、剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12%；（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率（连续监测12周）20%。,中华儿科杂志，2008;46(10):745,主要内容,婴幼儿喘息的常见病因喘息临床表型与哮喘的预测婴幼儿喘息的病因诊断婴幼儿喘息的治疗原则,喘息性疾病的治疗,首先考虑常见的病因 哮喘 病毒感染 鼻后滴漏 其他试用支气管扩张剂，以观察临床可逆性如果有可逆性且症状持续存在 可考虑试验性吸入46周激素，以治疗潜在的炎症若有反应，对家人进行哮喘教育,喘息幼儿中启用控制疗法的标准,病情在6周内显著恶化6个月内因病情恶化，需要全身使用皮质激素治疗2次频繁发作喘息(如在近1年内

17、发作3次)哮喘预测指数阳性 特应性皮炎或父母有哮喘 或下列中的两项：医生诊断为过敏性鼻炎外周血嗜酸性粒细胞增加非感冒引起的喘息,喘息的治疗原则,病因治疗 抗感染、取异物、抗反流治疗、解除腔外 压迫等祛痰解痉平喘 沐舒坦、2激动剂、抗胆碱药等非特异性抗炎 激素、白三烯受体拮抗剂对症支持治疗 吸氧、纠正酸中毒、补液、湿化气 道、治疗呼衰心衰等。,RSV毛支的标准化治疗,无特异治疗氧疗液体治疗,抗病毒治疗,病毒唑：主要用于高危、病情严重的患儿干扰素中药生物制品：IVIG 400mg/kg.d3-5天 RSV-IVIG RSV单克隆抗体(Palivizumab),抗菌药物,一般认为细菌感染在婴幼儿喘息

18、的病因中不重要抗菌药物的常规应用并不能改变其临床过程，因而对急性喘息性疾病一般无抗生素使用指征。早年曾对2岁以内婴儿RSV下呼吸道感染进行研究，发现使用肠道外抗生素5天以上的患儿继发细菌感染率高达9%，而不用抗生素组仅为0.6%,Cherick V,et al.Kendigs Disorders of the Respiratory Tract in Children.7th edition,2006:423-432,抗菌药物,由于临床上常缺乏RSV或其它病毒感染的快速诊断手段，对急性病重婴儿的病因一时无法确定，或担心病毒感染可促使继发细菌感染，抗菌药物使用的指征常被放宽。一旦病毒感染诊断明确

19、，临床过程符合病毒感染，应及时停用抗菌药物。,Cherick V,et al.Kendigs Disorders of the Respiratory Tract in Children.7th edition,2006:423-432,治疗非典型病原体感染,婴幼儿喘息与非典型菌感染的关系密切202例婴幼儿肺炎支原体感染患儿中伴喘息者42例（20.8%），而1岁以内患儿喘息者占42.4%。对喘息婴幼儿应重视肺炎支原体病原学的检测，有指征者应给予大环内酯类治疗。,RSV毛细支气管炎:-治疗？,2-受体激动剂糖皮质激素肾上腺素白三烯受体拮抗剂,Vitamin ANOPalivizumabrhDNa

20、seSurfactantHeliox,1 King VJ,Arch Pediatr Adolesc Med,2004;158:1272 Welliver RC.Pediatr Respir Rev,2004;5:S127,RSV毛细支气管炎2年后发生哮喘的风险:,Kajosaari et al.Pediatric Allergy and Immunology 2000;11(3):198-202,40,30,20,10,0,37%,18%,12%,对症治疗,普米克令舒(每天1.5mg，7天),普米克令舒(每天1mg，2个月),哮喘发生率(%),吸入激素治疗RSV毛支,RSV毛细支气管炎的治疗：

21、LTRA？,随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究130名3月-36月龄毛支患儿服用montalukast 5mg/d X 28d2周后出现疗效12天时22症状完全缓解咳嗽症状明显减轻继发性喘息明显延迟,Bisgaard H.AJRCCM,2003;167:379,孟鲁司特改善RSV毛支的症状,全天无症状中位值(%),Bisgaard H.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,天,缺失数据计为症状发作。,孟鲁司特显著降低症状加剧,2.34,1.60,0,1,2,3,Montelukast 4 mg(n=265),Placebo(n=257),Exac

22、erbationepisoderate/year,32%,p0.001,婴幼儿喘息与糖皮质激素,78名RSV或RV相关首次或第二次喘息口服强的松龙2mg/kg/d，分3次，用3天或安慰剂研究结果 不影响住院时间2个月内复发率明显下降（RV相关喘息56%22%；EOS增高者71%24%）,Jartti T,et al.Pediatr Infect Dis J,2006;25(6):482,婴幼儿喘息与糖皮质激素,118名首次喘息口服强的松龙2mg/kg/d，分3次，用3天或安慰剂随访1年结果 喘息复发率37%湿疹患儿复发率明显下降（0.15）鼻病毒感染者复发率明显下降（0.19）,Lehtine

23、n T,et al.J Allergy Clin Immunol,2007;119(3):570,0-2岁儿童哮喘的治疗,在过去的6个月内有3次以上的可逆性支气管阻塞发作可考虑哮喘首选间歇性使用2激动剂（吸入、雾化或口服）口服激素（如1-2mg/kg强的松）3-5天急性频发气道阻塞时,Bacharier LB,et al.Allergy,2008;63(1):5-34,0-2岁儿童哮喘的治疗,LTRA每日控制用药-病毒性喘息雾化或吸入（MDI+spacer)激素每日控制用药持续哮喘，尤其是严重常需口服激素特应性体质患儿ICS可作为一线用药,Bacharier LB,et al.Allergy,

24、2008;63(1):5-34,3-5岁儿童哮喘的治疗,首选ICS（BUD100-200gX2 or FLU50-125gX2 by MDI)SABA（沙丁胺醇0.1mg or 特布他林0.25mg/次，1-2喷，必要时4小时用一次）LTRA单一治疗代替ICS间歇或轻度持续ICS+LTRAICS无法达到完全控制其它选择仍无法控制至少间歇性加LABA增加ICS剂量加茶碱,Bacharier LB,et al.Allergy,2008;63(1):5-34,哮喘的治疗：ICS,临床效果与年长儿童剂量-反应相关性研究较少多数患儿400g/d布地奈德及等价ICS已近最大效应对间歇性病毒诱发喘息的效果仍

25、有争论吸入装置及技巧影响临床效果,GINA 2006,哮喘的治疗：白三烯调节剂,儿童哮喘临床疗效明显；作为联合用药，可以减少ICS的剂量、加强哮喘控制，显著减少哮喘恶化；对运动诱发支气管痉挛有保护作用；减少2-5岁间歇性哮喘病毒诱发喘息发作。,GINA 2006,哮喘标准治疗中加用抗生素能改善预后吗？,常规给药无效，也无需用抗生素有以下情况，推荐加用抗生素 发热 咳脓痰肺炎 临床？影像学？（节段或大叶性改变？）细菌性鼻窦炎,气道异物的处理,硬支气管镜治疗纤维支气管镜的检查和治疗,胃食道反流病的治疗,改变儿童生活习惯抬高床头位药物治疗有效率80胃动力药制酸药H2拮抗剂（西咪替丁雷尼替丁）质子泵抑

26、制剂（奥美拉唑）手术治疗仅应用于顽固病症,PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.,高蛋白低脂饮食，少零食，睡 前23小时不进食,支气管软化的处理原则,体位引流胸部物理治疗色苷酸钠吸入溴化异丙托品避免使用类激动剂 Behrman,et al.Nelson textbook of pediatrics,16th edition,2000,p1272,闭塞性毛细支气管炎的治疗,通常是困难且不成功无世界公认的治疗准则早期干预可能阻断进程？持续应用皮质激素吸入皮质激素吸入皮质激素+长效2激动剂小剂量红霉素或阿奇霉素口服,中华儿科杂志，2008;46(10):745,总结,感染是婴幼儿喘息的主要病因与诱因反复喘息需首先考虑哮喘持续或难治性喘息尤其要关注先天性气道畸形异物吸入胃食道反流病闭塞性毛细支气管炎,总结,婴幼儿哮喘 的治疗方案明确：支气管扩张药 吸入2激动剂、抗胆碱药糖皮质激素（口服、静脉、吸入）白三烯调节剂 白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）,RSV毛支的推荐治疗方案：无特异治疗氧疗液体治疗营养支持,总结,毛支病情严重?常规治疗无效?间歇性反复喘息?病情迁延、反复、可能是哮喘试用支气管扩张药、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）！,总结,