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1、青岛市小企业产业园申请报告（2023年度）企业名称（盖章）推荐时间推荐单位（盖章）青岛市民营经济发展局制填表时间:青岛市小企业产业园申请表申报单位（盖章）:一小企业产业园基本情况园区名称主导产业建设运营单位园区地址园区负责人联系人联系电话二、小企业产业园主要指标（单位：万元、个、人）园区面积（亩）已经入驻企业数（个）建筑面积（万平米）开工企业数（个）标准厂房（幢）开工企业年收入（万元）容积率是否拟建服务设施和机构计划入驻企业数（个）已有服务企业项目计划投资总额（亿元）建设起止时间预计完成实现营业收入（亿元）三、小企业产业园建设概述区（市）民营经济（中小企业）主管部门审核意见（盖章）：年月日入驻
2、企业情况一览表序号入驻企业名称所属产业（行业）、主营业务年营业收入（万元）从业人数（人）法人代表联系人职务联系电话青岛市小微企业创业创新基地申请报告（2023年度）企业名称（盖章）推荐时间推荐单位（盖章）青岛市民营经济发展局制青岛市小微企业创业创新基地申请表申报单位（盖章）：填表时间：年月日基地名称基地成立时间承建单位名称注册资本基地地址法人代表联系人联系电话手机专职服务创业创新服务人员数资产总额（万元）上年度营业收入（万元）基地面积（平方米）公共服务面积（平方米）外部专业服务机构数计划入驻小微企业（家）已入驻小微企业（家）入驻小微企业从业人数入驻小微企业年营业收入（万元）基地入驻企业主要行业
3、类型己入驻主导行业小微企业数（户）入驻主导产业占入驻企业先公益性服务或低收费服务场次/家次/人次基地提供服务情况（服务功能不少于3种，按照信息服务、创业辅导、创新支持、人员培训等分类填写）服务功能、服务次数、服务家数、服务人数;服务功能、服务次数、服务家数、服务人数;服务功能、服务次数、服务家数、服务人数;服务功能、服务次数、服务家数、服务人数：基地情况概述（300字以内，按照申报条件及申请报告进行简要说明）区（市）主管部门审核意见（盖章）：年月日备注：“服务功能”请按照信息服务、创业辅导、创新支持、人员培训、市场营销、投融资服务、管理咨询、专业服务等类别填写。管理和服务人员名单及职称情况一览
4、表（按照管理人员、服务人员顺序填写）序号姓名性别年龄学历职务职称主要工作内容合作性专业服务机构名单序号机构名称合同时效（XX年XX月至XX年XX月）主营服务业务联系人联系电话服务情况一览表序,二服务类别服务主题（或服务内容）服务时间服务家数服务人数服务机构名称备注：“服务类别”请按照“信息服务、创业辅导、创新支持、人员培训、市场营销、投融资服务、管理咨询、专业服务”等类别填写，按照类别顺序排序。青岛市小企业产业园推荐汇总表区市主管部门（盖章）：填表时间：年月日序号区（市）小企业产业园名称园区主要产业方向园区开发运营主体单位名称占地面积（亩）土地指标供应（亩）建筑面积（万平米）标准厂房数量（幢）
5、容积率计划入驻企业户数（户）计划总投资（亿元）预计年营业收入（亿元）入驻企业户数联系人手机青岛市小微企业创业创新基地推荐汇总表区市主管部门（盖章）：填表时间：年月日序号基地名称承建单位名称基本情况上年度运营情况（万元）作务构况合服机情上年度组织开展服务活动情况上年度主要服务业绩联系人联系电话面积平方豹公共服务面积1平方为服务人员数入驻企业类型入驻企业数入住小微企业数地为微业业员基内小企从人资产总额营业收入务人年业入例%)服收占营收比(%作构取合机数服务中小企业户数场次和人数信息服务创业辅导创新支持人员培训市营场销投融资服务（万元）管理咨询专业服务发布信息条数服务企业数服务活动次数服务企业数服务
6、活动次数服务企业数服务活动次数服务企业数培训人数服务活动次数服务企业数服务活动次数服务企业数融资金额服务活动次数服务企业数服务活动次数服务企业数申报单位承诺书本单位承诺如下：1.承诺所填写的信息真实、准确，所提交的材料均合法、真实、准确、完整、有效、可靠。2 .承诺配合相关部门工作要求，按期提供企业相关信息和统计数据。3 .承诺近2年未发生重大安全、环保、质量事故，无失信和偷漏税等违法违规行为发生。若发生与上述承诺相违背的事实，由本单位承担全部法律责任。申报单位（公章）：法定代表人（签字）：2023年月日区（市）分管小微企业双创基地、小企业产业园项目审核人员信息表序号区市单位名称科室姓名职务审核等级（初审、复审）办公电话手机号（账号名称默认为该号码）12
