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城乡困难群众医疗救助申请表姓名性别年龄家庭人口照片家庭住址工作单位身份证号联系电话政码邮编低保类别保障金额大病种类住院时间所住医院医疗费用元单位报销元医疗保险报销元社会捐助元家庭成员情况姓名性别年龄文化程度婚姻状况身体状况就业单位及性质月收入情况申请救助金额申请救助理由申请人签名:年月日
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