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证券期货市场诚信信息申报申请表申报主体信息（必填）申报主体姓名/名称证件类型居民身份证/护照统一社会信用代码证证件号码申报主体类型（机构目非上市公众公司资产评估机构口其相关人员）：公民口股票发行人口债券发行人口上市公司证券公司口基金管理公司口期货公司口律师事务所会计师事务所其他证券服务机构口私募基金管理人口机构投资者其他机构申报内容信息（必填）信息类型表彰奖励评比信用评级信息标题文件文号信息作出机构信息作出日期年月日有效截止日期年月日信息内容（文件全文）申报声明本机构/人所申报的诚信信息真实、准确、完整，不存在虚假内容。如有虚假，自愿承担相应法律责任。申请主体（签字或盖章）：申报日期：年月日办理人信息办理人姓名身份证号码手机号码固定电话地址及邮编受理信息（工作人员填写）受理机构受理人（签字）：受理编号受理日期：年月日注：1.申报主体为个人的，表后请附申报人居民身份证或者护照复印件;2 .申请主体为机构的，表后请附申请机构授权委托办理申报事宜的授权委托书、统一社会信用代码证（未换领统一社会信用代码证的机构，请附组织机构代码证）复印件，办理申请更正时须核实办理人居民身份证并留有复印件；3 .正面信息涉及的相关文件附后，复印件必须有提供机构/人证明“免印件与原件一致”的签章，并注明日期。
