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1、1,胃食管反流病,2,概 念,是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。,3,流行病学特点,西方国家常见（715%）、我国较少见(5.77%)4060岁为发病高峰。男女发病无差异，但反流性食管炎男性多于女性（23：1）。,4,分 类,反流性食管炎：占胃食管反流病的半数，内镜下见食管粘膜糜烂、溃疡等改变。内镜阴性的胃食管反流病：内镜下可无反流性食管炎表现。,5,病因和发病机制,病因：消化道动力障碍性疾病，存在胃酸或胆酸、胰液等的食管反流。发病机制：为抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。,6,食管抗反流防御机制,抗反
2、流屏障：指食管和胃交接的解剖结构。主要为食管下括约肌及其压力。食管清除作用：容量清除为主要方式。食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不移动水层、表面HCO3-、复层鳞状上皮及黏膜下血供。,7,LES压降低的因素,激素:胆囊收缩素 胰升糖素 血管活性肽食物:巧克力 咖啡 高脂肪药物:钙通道阻滞剂 地西泮腹内压增高:妊娠 腹水 呕吐 胃内压增高:胃扩张 胃排空延迟一过性LES松弛,8,食管清除作用,容量清除：一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过1-2次食管自发和继发性蠕动性收缩将食管内容物排入胃内，是食管廓清的主要方式唾液中和：残余部分由唾液中和胃食管返流病时食管清除功能减弱和或唾液分泌减少，容量清除
3、下降，化学反冲作用降低。,9,食管粘膜屏障,上皮前因素：包括粘液层，粘膜表面的HCO-3浓度；上皮因素：包括上皮细胞膜和细胞间的连接结构，以及上皮运输、细胞内缓冲液、细胞代谢等功能；上皮后因素：系指组织的内基础酸状态和血供情况。长期抽烟、饮酒、浓茶、及抑郁、紧张等心理障碍可导致粘膜屏障作用下降、不能抵御返流物的损伤,10,反流物对食管黏膜的攻击作用,胃酸和胃蛋白酶：主要成分十二指肠液:胆汁和胰酶，称碱性返流性食管炎,11,病 理,反流性食管炎病理组织学改变：复层鳞状上皮增生、乳头向上皮层生长、固有层炎性细胞浸润、糜烂及溃疡、Barrett食管。内镜下食管炎表现：水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白
4、、瘢痕狭窄。,12,正常食道粘膜,13,食 道 炎,食管炎B级,食管炎D级,14,Barret食管,指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮代替鳞状上皮。内镜下表现为粉红略带灰白的食管粘膜呈现胃粘膜的橘红色，分布可为环形、舌行或岛状。,15,Barrett食管,16,临 床 表 现,反流症状：反酸、反食、反胃、嗳气。反流物刺激食管症状：烧心、吞咽困难和吞咽痛、胸骨后痛。其他：咽部异物感、咽喉炎、肺炎、非季节性哮喘。并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barret食管。,17,实验室及其他检查,内镜检查：诊断反流性食管炎最可靠的方法24小时食管pH监测食管吞钡X线检查食管滴酸试验食管测压,18,
5、食管以外的损害,咽喉炎：返流物刺激咽喉部哮喘和吸入性肺炎：返流物吸入气道引起呼吸道痉挛,19,内镜下食管炎分级(1999年我国),0级：正常粘膜1级：食管粘膜下段呈点状或条状发红、糜烂，但无融合2级：食管粘膜呈条状发红、糜烂、并有融合，但非全周性。3级：病变广泛，粘膜糜烂融合呈全周性，或溃疡存在。,20,食 道 炎,食管炎2级,食管炎3级,21,胆汁反流性食管炎,22,食管霉菌,23,24小时食管pH监测,方法：将一置于腔内的pH电极，逐渐拉入食管内，并置于LES之上约5cm处。此时嘱患者取仰卧位并作增加腹部压力的运动，如食管内pH下降至4以下，说明有GER存在。指标：近年来，24小时食管pH
6、监测已成为测定有无酸性GER的标准。我国正常24小时食管pH监测pH4的时间在6%以下，持续5分钟以上的次数3次，反流最长持续时间为18分钟。,24,食管吞钡X线检查,敏感性不高，假阴性较多。主要用于排出食管癌等食管疾病。严重的试管炎可有阳性表现。阳性表现：早期食管下段痉挛，可见食管下端轻度狭窄;晚期纤维增生,瘢痕收缩,器质性狭窄.溃疡时管壁轮廓轻度不规则,呈锯齿状.,25,食管滴酸试验,方法：患者取坐位，经鼻腔放置胃管。当管端达3035cm时，先滴入生理盐水，每分钟约10ml，历15分钟。如患者无特殊不适，换用0.1N盐酸，以同样滴速滴注30分钟。结果：在滴酸过程中，出击胸骨后痛或烧灼感者为
7、阳性反应，且多于滴酸的最初15分钟内出现。如重复二次均出现阳性反应，并可由滴入生理盐水缓解者，可判断有酸GER，试验的敏感性和特异性约80%。,26,诊 断,有明显的反流症状加内镜下有反流性食管炎的表现：诊断成立有典型反流症状而内镜阴性者：质子泵试验性治疗效果明显或24小时食管pH监测阳性：诊断可成立无典型反流症状者需结合内镜、24小时食管pH监测、质子泵试验性治疗等综合分析,27,鉴 别 诊 断,反流者：与其他病因食管炎、消化性溃疡、消化不良、胆道疾病以及食管动力性疾病胸痛者：应与心源性、非心源性胸痛相鉴别吞咽困难者：与食管癌、贲门失弛缓证相鉴别吞咽疼痛者：与感染性食管炎、药物性食管炎鉴别,
8、28,治 疗,一般治疗药物治疗抗反流手术并发症的治疗,29,一般治疗,床头端的床角抬高1520cm睡前不宜进食，进餐后不宜立即卧床饮食：避免高脂肪、巧克力、咖啡等。避免肥胖、便秘、紧束腰带避免应用降低LES的药物：如硝酸甘油制剂、钙通道阻滞剂、茶碱等。,30,药物治疗,促胃肠动力药：西沙必利（515mg，日34次）。H2受体拮抗剂：轻、中症患者。质子泵抑制剂：用于严重食管炎患者抗酸药：症状轻，间歇发作者。,31,维持治疗,本病在用药好转而停药后，由于其LES张力未能得到根本改善，故约80%病例在6个月内复发。维持用药指征：停药后很快复发，症状持续；合并食管溃疡、食管狭窄和BARRET食管。应用药物：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多巴胺拮抗剂任选一种维持用药，或有症状出击时及时用药，则可取得较好疗效。,32,抗反流手术治疗指征,严格内科治疗无效。内科治疗有效但不能坚持长期服药。经扩张治疗后仍反复发生食管狭窄者。确证由反流引起严重食管反流者。,33,并发症的治疗,食管狭窄：内镜下食管扩张治疗、手术切除。Barret食管：PPI长期治疗、抗反流手术、加强随访、重度异常增生及时手术切除。,34,总结,掌握胃食管反流病的概念、临表、治疗及维持治疗方案。熟悉胃食管反流病的病因、发病机制、病理重点：胃食管反流病临表、治疗及维持治疗方案。Barret食管的概念,
