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1、前置胎盘,前置胎盘（placenta previa)是妊娠晚期出血的最常见的原因，是妊娠期的严重并发症，处理不当可危及母儿生命。,定义,孕28周后，若胎盘附着在子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口中，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。,发生率,当受精卵在子宫体腔内低位着床时，很可能形成一个贴近宫颈内口的胎盘。如此附着的胎盘有三种结局：早期流产向宫底迁移：胎盘与子宫同步生长使得胎盘常被牵引向上进入宫体而离开宫颈,留在原位，发展为前置胎盘。所以前置胎盘并不常见。发生率 国内0.241.57%；国外0.30.9%国内外统计结果均存在显著差异，反映对各种类型前置胎盘缺乏精确的定义及鉴定。难题在于胎盘种植
2、在子宫下段但其下缘与已扩张的宫颈有距离，局部发生剥离引起无痛性出血时，该归入前置胎盘抑或胎盘早期剥离，显然两种情况都存在。,高危因素,年龄：年龄越大，前置胎盘的发生率越高，40岁以上的孕妇其前置胎盘的发生率较20岁以下的高9倍。胎次与产次：多胎次与多产次的前置胎盘的发生率也增高。前置胎盘易发生于胎次4、产次3者。,高危因素（续）,自然流产、人工流产及前次剖宫产史：前两种情况除妊娠本身种植外，尚可能因刮宫使子宫内膜受损。凡有两次剖宫产史者本次发生前置胎盘的可能性增加。,高危因素（续）,吸烟、吸毒史：国外报道吸烟及嗜可卡因诱发前置胎盘。每日吸烟20支以上及嗜可卡因孕妇的前置胎盘发生率为无此嗜好孕妇
3、的1.42.0倍。吸烟孕妇的胎盘面积增大、重量增加，因为尼古丁可和促肾上腺皮质释放肾腺素，使血管收缩影响子宫胎盘血流量，而CO又致慢性血氧过少，胎盘为获取较多氧而肥大，即有可能覆盖宫颈内口。可卡因使血管收缩，妊娠期间可拮抗其作用的胆碱酯酶较少，在孕妇易感受可卡因引起的血管并发症。子宫血管发生痉挛，胎盘中的螺旋小动脉堵塞及毁坏，由此造成的灌注低下，刺激胎盘代偿性肥大，扩大面积以建立有效循环，胎盘前置的危险性因而增加。双胎妊娠等,病因,子宫内膜病变与损伤 多次刮宫、分娩、子宫手术史、产褥感染等，损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，刺激胎盘面积增大
4、延伸到子宫下段。手术瘢痕可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，易发生前置胎盘胎盘面积过大：多胎妊娠胎盘异常：如副胎盘、膜状胎盘受精卵滋养层发育迟缓,临床分类,完全性（或中央性）前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘低置胎盘：胎盘种植于子宫下段，其边缘接近宫颈内口,The traditional classification of placenta previa describes the degree to which the placenta encroaches upon the cervix in labour and is divided into low-lying,marginal,part
5、ial,or complete placenta previa.In recent years,publications have described the diagnosis and outcome of placenta previa on the basis of localization,using transvaginal sonography(TVS)when the exact relationship of the placental edge to the internal cervical os can be accurately measured.The increas
6、ed prognostic value of TVS diagnosis has rendered the imprecise terminology of the traditional classification obsolete.This guideline describes the current diagnosis and management of placenta previa and is based largely on studies using TVS.From SOGC,胎盘与宫颈内口的关系可随子宫下段的逐渐伸展、宫颈管的逐渐消失和宫颈口的逐渐扩张而改变。因此，前置
7、胎盘的程度可随妊娠、产程的进展而发生变化。临产前为完全性前置胎盘，临产后由于宫颈口的扩张，可变为部分性。所以，入院时的分类很可能与处理前的检查结果不一致，而以者决定其类型。,临床表现,症状突然、无痛、反复性的阴道出血（晚孕或临产时）贫血产后出血：由于子宫下段的蜕膜发育不良，前置胎盘可合并植入性胎盘，因而在子宫下段形成过程中及临产后不发生阴道出血，却在胎儿娩出后导致产后出血。体征：全身状况与出血量成正比,诊断,病史 妊娠晚期或临产后突然发生无痛性阴道流血，无任何诱因。以往有流产刮宫、产褥感染、剖宫产或子宫肌瘤剜出术史；与上次妊娠间隔不足6个月；高龄孕妇或多胎妊娠。本次妊娠中期产前检查时，B超示胎
8、盘邻近或覆盖宫颈内口。,查体腹部检查：子宫软、轮廓清楚、无阵发性或强直性宫缩，其大小与长度符合孕周。胎位清楚，胎先露高浮或有骑跨现象（后壁胎盘）或其前方似有膨胀的膀胱（前壁胎盘）。胎心音清楚，一般无胎儿窘迫现象，除非母体已陷入休克状态。阴道检查：一般不用，除非必须通过阴道检查明确诊断或为终止妊娠决定分娩方式，则可在输液、备血或输血以及可立即手术的条件下进行。一般仅行阴道窥诊及阴道穹窿部扪诊，不作宫颈管内指诊，以防附着于宫颈内口处的胎盘进一步剥离引起大出血。,必要时阴道检查的内容,严格消毒外阴、阴道后，先用窥阴器视有无阴道、宫颈局部病灶出血，如阴道壁静脉曲张破裂、宫颈息肉或糜烂出血等。继作阴道穹
9、窿部扪诊，以一手的示、中两指轻轻触摸宫颈周围的阴道穹窿部。若感觉在手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑为前置胎盘；如清楚扪及胎先露，则可排除前置胎盘。一般不作宫颈管内指诊。要是发现宫颈口已扩张，则可将示指轻轻伸入宫颈。宫颈管内如有血凝块，触之易碎，但切忌用力触动，再触摸宫颈内口附近有无海绵样胎盘组织，并判断胎盘边缘与宫颈内口的关系，以确定前置胎盘的类型。若触及胎膜并决定终止妊娠，可刺破胎膜，羊水流出后，胎先露下降可压迫胎盘而减少出血或暂时止血。,B超：一致被认为是最简单、最安全及最有价值的胎盘定位法。国内目前多用经腹部B超（TAS）早中期妊娠时，声像图上所显示的宫颈内口为解剖学内口，随妊娠进
10、展，子宫峡部扩展为子宫下段，解剖内口消失，此时所显示的宫颈内口为学内口。由于下段的形成变长和胎盘上半部的不断增长，使胎盘下缘与宫颈内口的距离逐渐拉大。因此，B超诊断前置时，须注意孕周。孕20周前，胎盘占据子宫壁一半面积，故而胎盘邻近或覆盖宫颈解剖学内口的机会较多，若发现胎盘位置低，宜诊断为“胎盘前置状态”，应定期随访至34周后再下结论。,B超断层显像可显示子宫壁、宫颈、胎儿先露部和胎盘。显像屏上胎盘呈现为为轮廓清晰的半月形弥漫光点区。膀胱适当及充盈时，在耻骨联合上方作横切面扫描可显示胎盘下缘宫颈内口的前后位置关系，从而判断前置胎盘的类型。附着于子宫前壁的前置胎盘易于诊断，但若膀胱过度充盈，可将
11、前壁胎盘压向宫颈内口，造成胎盘低置或前置的假象。附着于子宫后壁的前置胎盘，由于子宫扩大，腹部探测深度不够或被胎儿先露部遮盖，往往不易显示而有可能漏诊。检查后壁胎盘时，可将胎儿先露部朝宫底方向轻推，或置孕妇于头低足高位，使胎儿先露部远离宫颈内口，易见胎盘下缘图像。另一漏诊原因为胎盘主体在子宫体部，以致疏忽了胎盘且向下扩展至宫颈内口的可能性。总体说来，经TAS定位准确率仅达95%左右。,Transvaginal sonography,if available,may be used to investigate placental location at any time in pregnancy
12、 when the placenta is thought to be low-lying.It is significantly more accurate than transabdominal sonography,and its safety is well established.(ll-2A),Sonographers are encouraged to report the actual distance from the placental edge to the internal cervical os at TVS,using standard terminology of
13、 millimetres away from the os or millimetres of overlap.A placental edge exactly reaching the internal os is described as 0 mm.When the placental edge reaches or overlaps the internal cervical os on TVS between 18 and 24 weeks gestation(incidence 24%),a follow-up examination for placental location i
14、n the third trimester is recommended.Overlap of more than 15 mm is associated with an increased likelihood of placenta previa at term.(ll-2A).When the placental edge lies between 20 mm away from the internal os and 20 mm overlap after 26 weeks gestation,ultrasound should be repeated at regular inter
15、vals depending on the gestational age,distance from the internal os,and clinical features such as bleeding,because continued change in placental location is likely.Overlap of 20 mm or more at any time in the third trimester is highly predictive of the need for CS.(lll-B),产后检查胎盘及胎膜：注意胎盘形态，并注意有无副胎盘。若胎
16、盘边缘或部分胎盘有紫黑色陈旧凝血块附着，表明为胎盘的前置部分，诊断可以明确。如胎膜破口距该处胎盘边缘在7cm以内，为部分性、边缘性或低置胎盘的佐证。在行CS时，术中可直接了解胎盘位置，胎膜破口失去诊断意义。,综上所述，在孕28周后，经B超检查、阴道检查、剖宫产或阴道分娩后确定胎盘附着部位异常者，方可诊断为前置胎盘。孕28周前属流产范畴。,对母儿的影响,对母体的影响：失血植入性胎盘（placenta accreta)：子宫下段的蜕膜发育差羊水栓塞：附着处病理性开放的子宫静脉窦前置胎盘是发生羊水栓塞的诱因之一。产褥感染：创面位置低、失血贫血、手术,Women with a placenta pre
17、via and a prior CS are at high risk for placenta accreta.If there is imaging evidence of pathological adherence of the placenta,delivery should be planned in an appropriate setting with adequate resources.(II-2B)Certainly the increasing CS rate is driving the increasing rate of placenta accreta,whic
18、h now stands at 1:2500 deliveries.The relative risk of placenta accreta in the presence of placenta previa is 1:2065,which is considerably higher than the risk for women who have a normally situated placenta.,对胎儿的影响胎儿窘迫甚至胎死宫内医源性早产：若大量出血或期待疗法不佳，为保证孕妇安全必须紧急终止妊娠而致医源性早产。早产儿存活力低，此外，由于出生前血氧供应不足、出生时手术操作可能损
19、伤胎盘使胎盘小时撕裂而使胎儿失血，出生后常迅速死亡。所以，前置胎盘时，早产率高，围生儿死亡率亦高。,处理,期待疗法指征：妊娠36周，胎儿体重估计2300g、存活，阴道出血不多，一般情况良好无需紧急分娩的孕妇。,期待疗法,绝对卧床休息纠正贫血：Hb80g/L,或Hct 30%，或HR110次/分，可考虑输血维持正常血容量，改善胎儿宫内环境。间断吸氧：30分钟 Tid。抑制宫缩：Magnesuim Sulfate、-R activator、CCB,期待疗法,促胎肺成熟：34周，根据临床表现，估计近日即需终止妊娠，可予地塞米松10mg iv qdbid,连用23日；或予倍他米松2.55mg/d 口服
20、。其他：期待过程中，就作B超检查胎盘位置是否迁移、与宫颈内口的关系有无改变；测量BPD、FL等，估计胎儿成熟程度。,终止妊娠,选择合适的分娩时机可使孕产妇发生自发性大出血的风险降低，也使得围生儿病率与死亡率明显降低。原则上：中央型前置胎盘建议3637周；估计胎儿体重接近2500g时；边缘性前置胎盘37周，可考虑终止妊娠。部分性前置胎盘则根据胎盘遮盖宫颈口面积大小，适时计划分娩。若就诊时，阴道出血多，孕妇已有休克征象；或在等待观察期间发生大量流血或反复流血，应以孕妇生命安全为重，不顾虑胎龄，果断终止妊娠。,剖宫产（CS）：可于短时间内娩出胎儿，减少胎儿产伤；可防止宫颈撕裂；可在直视下处理胎盘，迅
21、速止血。对母儿均较安全，已成为目前处理前置胎盘急救措施与适时分娩的首选手段。完全性前置胎盘：必须剖宫产 部分性或边缘性前置胎盘：出血量较多，估计短时间内不能经阴道分娩者，亦选择剖宫产。,Guideline of SOGC,The osplacental edge distance on TVS after 35 weeks gestation is valuable in planning route of delivery.When the placental edge lies 20 mm away from the internal cervical os,women can be of
22、fered a trial of labour with a high expectation of success.A distance of 20 to 0 mm away from the os is associated with a higher CS rate,although vaginal delivery is still possible depending on the clinical circumstances.(ll-2A).In general,any degree of overlap(0 mm)after 35 weeks is an indication f
23、or Caesarean section as the route of delivery.(ll-2A),切口选择 前置胎盘为腹膜外CS的禁忌证。腹膜内CS，不外乎古典式与子宫下段CS两种，原则上应尽量避免切断胎盘，否则会增加孕妇和胎儿的失血。一般认为前壁胎盘，尤其胎盘主全位于子宫前壁下段时，应作古典式CS；后壁胎盘或前侧壁胎盘，则可行子宫下段CS。然而，对于前壁胎盘，CS术式的选择尚存在异议。鉴于子宫体肌壁厚，切口出血多；子宫切口位置高，距离子宫下段胎盘剥离面远，视野暴露不佳，局部止血困难，目前临床很少采用古典式CS。另外在子宫下段切口的选择上也存在争议：纵切口？（恐损伤膀胱、切口上下段宫
24、壁厚薄不一不利于愈合）横切口？（孕周越小子宫下段越窄而短；局部水肿、充血，易于撕裂、损伤子宫血管）,关于CS时子宫切口的选择，宜个别病例个别对待。除了参考产前B超胎盘定位结论外，剖腹后所见有助于决定子宫切口部位：衡量子宫下段的宽度与长度，横或纵切口能否达到10cm的要求；观察子宫下段的血管分布情况：胎盘附着于子宫下段后壁时，其前壁通常无异常征象。胎盘附着于前壁左或右侧壁时，附着侧的子宫下段前壁血管丰富、充盈。要是胎盘附着在正前壁，其两侧的血管全面怒张趋向中央。触摸子宫下段与胎先露间是否有海绵样厚组织夹杂，如有，辨别其偏向左还是右侧，其上界是否清楚。,后壁前置胎盘，取子宫下段横切口。倘若胎盘主体
25、在子宫下段前壁，上界清楚，为避开胎盘，可选择子宫纵体纵切口；也可在胎盘上界附近作子宫下段横切口，准备推开胎盘边缘、破膜，取出胎儿。要是胎盘上界不清，估计附着在子宫下段前壁，选择子宫下段纵切口比较安全，可避免切口撕裂累及一侧或双侧子宫动脉上行支，需要时向上延长切口；或作子宫下段横切口，将胎盘“开窗”边切断胎盘，边用卵圆钳夹住边缘控制出血，迅速破膜，娩出胎儿。如果胎盘位于子宫下段前壁右侧，从左向右横切开子宫；位于左侧，则从右向左横切开子宫下段，先暴露胎膜，继而分离胎盘，向对侧延长切口、破膜、取出胎儿。胎儿娩出予宫缩剂后，若发现合并植入性胎盘，不可强行剥离，根据植入面积大小，分别处理：缝扎局部病灶促
26、其坏死、氩光凝固、梭形切除部分子宫肌壁或行子宫切除。,止血方法：人工剥离胎盘后，往往宫体收缩良好而下段的胎盘剥离面血流如注。此种出血非宫缩剂所能解决（包括PG在内），可采用下列方法：热盐水纱布垫压迫在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，置出血部位再加纱垫压迫10分钟。用可吸引线8字形缝扎开放的血窦纱条填塞宫腔：24小时后自阴道取出在胎盘的剥离面的蜕膜下注射加压素：加压素5U+NS10ml，多点注射，每点注射1ml，使局部血管收缩止血结扎双侧髂内动脉：子宫下段接受宫颈动脉（子宫动脉下行支）及阴道动脉血液供应，因此，结扎双侧子宫动脉上行支无多大效果。切除子宫,阴道分娩,确认为边缘性前置胎盘、低置胎盘，出血
27、少，枕先露；部分性前置胎盘，宫颈口已扩张，估计时间内可结束分娩者，可予试产。在输液、备血条件下，人工破膜以期望胎头下降压迫胎盘前置部分止血，并促进子宫收缩而加速产程进展。胎儿娩出后，由于胎盘不易自行剥离或剥离不全而出血不止，故以人剥离为宜。唯操作必须轻柔，慎防损伤子宫下段，并警惕合并粘连性胎盘或植入性胎盘的可能。产后仔细检查胎盘、胎膜之外，应逐一检查阴道穹窿、宫颈、子宫下段等有无裂伤。经阴道分娩而发生产后出血，胎盘剥离面的止血方法参考CS时。人工破膜后，胎头下降不理想，仍有出血，或产程进展不顺利，应立即改行CS。,紧急转送,如患者阴道大量流血而当地无条件处理，应予静脉输液、输血，腹部加压包扎，并在外阴消毒后用无菌纱条填塞阴道以暂时压迫止血，迅速护送转院。,
