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1、村卫生室常见病诊疗规范目录一、急性上呼吸道感染6-10二、急性气管一支气管炎11-13三、慢性支气管炎14-16四、社区获得性肺炎17-22五、慢性阻塞性肺疾病23-28六、急性胃炎29-30七、慢性胃炎31-34八、糖尿病35-38九、慢性胆囊炎、胆囊结石39-40十、阴道炎41-47H-一、盆腔炎48-52十二、下尿路感染53-55十三、急性扁桃体炎56十四、结膜炎57-66十五、风湿热67-72十六、软组织损伤康复73-74十七、原发性高血压75-78十八、肾结石79-81十九、颈椎病82-84二十、腰椎间盘突出症85-87急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎
2、症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂,并且无交叉免疫,同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年可有多次发病。急性上呼吸道感染约70%80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎
3、或扁桃体炎。当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。【临床表现】根据病因不同，临床表现可有不同的类型。1 .普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23天后变稠。
4、可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退.也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般57天后痊愈。2 .流行性感冒(influenza)简称流感。是由流感性感冒病毒引起。潜伏期12日，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。(1)单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可高达3940,一般
5、持续23天渐降。大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢，常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续12周或更长。体格检查：患者可呈重病容，衰弱无力，面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、尊麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红斑，鼻咽部充血水肿。本型中较轻者，全身和呼吸道症状均不显著，病程仅12天，颇似一般感冒，单从临床表现，颇难确诊。(2)肺炎型：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。其特点是：在发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和
6、明显发弟。全肺可有呼吸音减弱、湿啰音或哮呜音，但无肺实变体征。X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。上述症状可进行性加重，抗菌药物无效。病程一周至一月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在510天内死亡。(3)中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害,有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退，神志不清，成人常有澹妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。(4)胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约23天，恢复迅速。3 .以咽炎为主要表现的感染(1)病毒性咽炎和喉炎:由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、
7、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起,临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血,局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。(2)疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见于儿童，偶见于成人。(3)咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明
8、显充血。病程46天，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。(4)细菌性咽一扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起,次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39C以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。【诊断要点】根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。1 .血象病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数和中性粒细胞
9、增多以及核左移现象。2 .病毒和病毒抗原的测定视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。主要与以下情况鉴别：1.过敏性鼻炎临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或12小时内缓解。检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物可见嗜酸性粒细胞增多。2.急性传染病前驱症状如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以
10、资区别。【治疗原则和方案】上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。1 .对症治疗可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症(Reye综合征)相关，偶可致死。2 .支持治疗休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。3 .抗流感病毒药物治疗现有抗
11、流感病毒药物有两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30%可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)：用法和剂量：见表11。不良反应：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些副作用一般较轻，停药后大多可迅速消失。肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌好清除率50ml/
12、min时酌情减少，并密切观察其副反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺清除的影响不大。肌酎清除率VlOml/min时金刚乙胺推荐减为100mg/do表1-1金刚烷胺和金刚乙胺用法和用量药名年龄(岁)1-910-1213-1665金刚烷胺5mg(kg.d)100mg100mg(最高150mgd)2次/日2次/日100mgd金刚乙胺不推荐使用不推荐使用100mg,2次/日IoOmg或200mgd(2)神经氨酸酶抑制剂：目前有2个品种，即奥司他韦(C)SeltaMiVir)和扎那米韦(ZarlamiVir)。我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。用法和剂量：奥司他韦：成人75mg,2次/日，连服5天，应在
13、症状出现2天内开始用药。儿童用法见表12,1岁以内不推荐使用。扎那米韦：6岁以上儿童及成人。表12儿童奥司他韦用量(mg)药名体重(公斤)1516-2324-4040奥司他韦30456075剂量均为每次吸入IOmg,2次/日，连用5天，应在症状出现2天内开始用药。6岁以下儿童不推荐作用。不良反应：奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻出血等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对肌
14、肝清除率30ml/min的患者，奥司他韦减量至75mg,1次/日。4 .抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉素、第一代和第二代头抱菌素、大环内酯类或氟喳诺酮类。急性气管一支气管炎【概述】急性气管一支气管炎(acutetracheObronChitiS)是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管一支气管黏膜所造成的急性炎症。该病大多数由病毒感染所致，其中成人多为流感病毒和腺病毒引起，儿童则以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多见。止匕外，还有柯萨奇病毒、鼻病毒、冠状病毒等。肺炎支原体、肺炎衣原体亦是本病的常见病原体。细菌感染在本病占有重要地位，但有资料显
15、示细菌感染在本病所占比例不超过10%,常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌等。百日咳杆菌感染以往认为主要在儿童发病，但近年来在年轻人感染有所上升。虽然细菌感染作为致病因子在本病所占比例不高，但值得重视的是该病常在病毒感染的基础上合并细菌或支原体、衣原体感染，病毒感染抑制肺泡巨噬细胞的吞噬能力以及纤毛上皮细胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使细菌、支原体和衣原体等病原菌有入侵的机会。非生物性病因中，有粉尘、刺激性气体（包括二氧化氮、二氧化硫、氨气、氯气等）、环境刺激物（包括二氧化碳、烟雾、臭氧）等。一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌泡子等的吸入
16、，可引起气管一支气管的过敏性炎症。其病理改变主要为气管、支气管黏膜充血、水肿、黏液腺体肥大、分泌物增加I,纤毛上皮细胞损伤脱落，黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润，以淋巴细胞和中性粒细胞为主。急性炎症消退后，气管、支气管黏膜结构可完全恢复正常。该病为常见的呼吸道疾病，以咳嗽症状为主，在健康成人通常持续13周。常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染。以冬季或气候突变时节多发，有自限性。【临床表现】1.起病往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。全身症状有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等，全身症状一般35天可消退。2 .开始一般为刺激性干咳，随着卡他症状的减轻，咳嗽逐渐明显并成为突出症状，受
17、凉、吸入冷空气、晨起、睡觉体位改变或体力活动后咳嗽加重。咳嗽症状一般持续13周，吸烟者可更长。如为百日咳杆菌感染，咳嗽症状常超过3周以上，通常可达46周。超过半数可伴有咳痰，开始时常为黏液痰，部分病人随着病程发展可转为脓性痰。3 .相当一部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急喘鸣、胸闷等症状。4 .该病体征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音、湿性啰音等，支气管痉挛时可闻及哮鸣音，部分患者亦可无明显体征。5 .病毒感染时，血白细胞计数可降低，当有细菌感染时，血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。6 .X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。【诊断要点】1.根据以上临床表现往往可得到明确的临
18、床诊断，进行相关的实验室检查则可进一步作出病原学诊断。须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等鉴别，以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状，但胸部X线检查可发现各自特征性的影像学改变。2 .肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增高，但通常为一过性。由于本病部分患者有气道反应性增高的现象，少数患者可闻及干性啰音，应注意与支气管哮喘相鉴别。3 .流行性感冒的症状与本病相似，但流行性感冒以发热、头痛、全身酸痛等全身症状为主，而本病以咳嗽等呼吸道症状为主要表现。4 .该病很少超过3周，如咳嗽超过3周称为“持续性，或“慢性，咳嗽，应注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸入性肺炎、胃食管反流等疾病所致。【治
19、疗方案及原则】1.平时注重锻炼身体，增强体质，防治感冒，是预防本病的有效措施。亦应注意避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等过敏原的吸入。5 .注意适当休息，发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用阿司匹林等解热镇痛药治疗。6 .止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施，常用的止咳药有喷托维林，成人每次25mg,34次/日。右美沙芬，成人每次1530mg,34次/日。可待因，成人每次1530mg,3次/日。祛痰剂主要有氯化钱，成人每次003006g,3次/日。氨浪索，成人每次30mg,3次/日。7 .由于有部分患者气道反应性增高，导致支气管痉挛，临床上出现喘息症状，此时可应
20、用受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂喷雾吸入，成人每次0.10.3mg,34次/日。或应用氨茶碱等药物解痉平喘，成人每次0102g,3次/日。根据病情可用药12周。吸入B受体激动剂可减轻患者的咳嗽症状或缩短咳嗽的持续时间。8 .本病不宜常规使用抗生素，特别是对病因未明者不应盲目使用抗生素。目前认为使用抗生素并不能缩短病程或减轻病情，应注意滥用抗生素可导致耐药菌的产生以及二重感染等严重后果。9 .由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒药物治疗。10 如有细菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者，注意合理使用抗生素，常用的抗生素为B内酰胺类、口奎诺酮类，亦可根据痰细菌培养药敏结果选择抗生素。如为肺
21、炎支原体或肺炎衣原体感染时，首选大环内酯类抗生素。慢性支气管炎【概述】慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床出现有咳嗽、咳痰或喘息等症状，每年持续3个月，连续2年或更长，肺功能正常，并应除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一种常见病、多发病，随年龄增长，患病率增高，50岁以上的患病率高达15%或更多。本病流行与慢性刺激（主要是吸烟、刺激性烟雾、有害粉尘、大气污染等），感染病毒、支原体、细菌等及过敏因素，气候变化等密切相关。【临床表现】1.起病前有急性支气管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。2 .常在寒冷季节发病。3 .临床上出现以咳嗽、咳痰为主
22、的症状，尤以晨起为著，痰是白色黏液泡沫状，或黏稠咳出。急性呼吸道感染时，症状加剧，痰量增多，黏稠度增加或为黄色脓性、偶有痰中带血。4,可出现过敏现象而发生喘息。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。5 .慢性支气管炎早期多无体征，或在肺底部闻及干、湿性啰音；有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音。长期发作者可有肺气肿体征。6 .X线征象单纯型慢性支气管炎X线检查阴性，或仅见两肺下部纹理增粗，或呈索条状；合并支气管周围炎时可有斑点阴影重叠其上。【诊断要点】1.临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息,每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。2 .如每年发病持续不足3
23、个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。3 .排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。临床分型与分期1.单纯型符合慢性支气管炎诊断标准，具有反复咳嗽、咳痰两项症状。4 .喘息型符合慢性支气管炎诊断标准，除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，并经常伴有或多次出现哮鸣音。【鉴别诊断】1.支气管扩张有咳嗽、反复大量咳脓痰，或较多的反复咯血症状；两肺下部可闻及湿啰音；胸部X线检查下野支气管纹理增粗、紊乱、卷发状阴影；支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。2 .肺癌多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，
24、刺激性咳嗽，咳少量黏痰，常有痰中带血或慢性咳嗽有性质改变者，反复阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消散者，痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。3 .支气管哮喘起病年龄轻，常有家族或个人过敏性病史；以发作性哮喘为特征；发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可毫无症状；以咳嗽为主要症状的支气管哮喘病例，在1个月时期中可无喘息或哮鸣音。4 .肺间质纤维化慢性临床经过的肺间质纤维化开始阶段只是咳嗽、咳痰、偶感气短，胸部下后侧可闻及爆裂音，杵状指，血气分析示动脉血氧分压下降。5 .肺结核常伴有低热、无力、盗汗、咯血、消瘦等症状,痰结核菌涂片及胸部X线检查,可明确诊断。6 .心脏病因肺瘀血而引起的咳嗽，常为干
25、咳，痰量不多；病史中有心悸、气短、下肢水肿、心脏杂音等征象；体格检查、X线胸片、心电图和超声心动图检查可协助诊断。【治疗方案】1.预防措施戒烟和避免烟雾刺激,增强体质，提高抗病能力。2 .急性发作期和慢性迁延期的治疗控制感染和祛痰、镇咳为主；伴喘息时，加用解痉平喘药物。(1)抗感染治疗：一般病例可按患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗。可选用B一内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂、第二代头抱菌素、大环内酯类或口奎诺酮类。如阿莫西林24gd,分34次口服；氨苇西林24gd,分4次口服；头抱氨苇24g/d或头抱拉定12g/d,分4次口服；头抱吠辛1gd或头抱克洛750mgd,分3次口服。抗
26、菌治疗疗程一般710天,反复感染病例适当延长。经治疗3天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。严重感染时，可选用氨苇西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等静脉滴注给药或联合阿米卡星、奈替米星静脉滴注给药。(2)祛痰镇咳给药：可给盐酸氨浪索30mg,或化痰片500mg,3次/日口服。浪己新、复方甘草合剂等均有一定祛痰作用。当痰黏稠咳出时可用超声雾化吸入氨澳索，以稀释气道内分泌物。干咳或刺激性咳嗽为主时，可选用喷托维林25mg3次/日、右美沙芬30mg,3次/日等。慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出，而使病情加重。(3)解痉平喘药：如具有
27、喘息症状可选用解痉平喘药物，如氨茶碱0102g,3次/日口服；丙卡特罗50mg,2次/日口服；多索茶碱0.1G,2次/日口服。也可应用异丙托滨胺(澳化异丙托品)气雾剂及沙丁胺醇、特布他林气雾剂等吸入治疗。3 .缓解期治疗主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。采用气管炎菌苗，在发作季节前开始应用，每周皮下注射一次，剂量自0.1ml开始，每次递增0.10.2ml,直至0.51.0ml为维持量,有效时应坚持使用12年。核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）每周皮下注射2次,每次24ml；卡介苗
28、注射液每周注射3次，每次ImI,在发病季节前用药，可连用3个月，以减少感冒及慢性支气管炎的发作。卡介菌多糖核酸注射液剂量Iml,肌内注射，每隔日一次，共18次，主要用于预防和治疗慢性支气管炎、感冒及支气管哮喘。社区获得性肺炎【概述】社区获得性肺炎指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进步，但是CPA仍然是一种高发病率和高病死率的疾病。影响CPA发病和预后因素很多，临床病情轻重差别很大。认真评价这些因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的基本依据。我国幅员辽阔，各地情况存在差距，在CPA
29、处理上应结合当地细菌耐药监测资料和可利用的卫生资源状况作出选择，但其基本要点和程序必须遵循。【临床表现】1.CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。2 .咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少；而呼吸加快的发生率随增龄而增加；咯血在CAP并不少见。免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。3 .全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。部分患者出现高热。乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐
30、、腹泻等。老人肺炎呼吸道症状少,而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。4 .体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发组。典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。老年人心动过速比较常见。军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如Q热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。5 .X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈
31、云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚段，或呈多叶段分布。有时病变呈现细支气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为支气管肺炎，多见于老年和伴随严重基础疾病如CoPD患者。其他X线表现尚可有间质性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形成等，但均少见。不同病原体所致肺炎其X线可以有不同表现。【诊断要点】确定肺炎初步临床诊断可依据：发热38C;(2)近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重,并出现脓痰，伴或不伴胸痛；肺部实变体征和(或)湿性啰音；(4)WBC10109L,中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移;(5)X线上新出现或进展性肺部浸润性病变。+中任
32、何1条。1 .注意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意，前者罹患CAP其发热和呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及心血管系统的方面改变，应及时行X线检查；后者并发CAP时发热可以是唯一表现，应严密动态观察，及早作影像学和动脉血气检查。2 .传统非典型肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌所致肺炎)无特异性表现,单纯依据临床和X线表现不足以诊断。但综合症状、体征和实验室检查可以作出临床诊断，并进行经验性抗菌治疗和进一步选择实验室检查。(1)肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：年龄60岁、无基础疾病、社区或家庭中发病、剧咳少痰、胸部体征很少，血白细胞正常，X线显示毛玻璃状或病
33、灶变化迅速。(2)军团菌肺炎：急性起病、发热、意识改变或脑病、腹痛或伴腹泻、相对缓脉、显微镜血尿、肾功能损害、低钠血症、低磷酸盐血(Po2一)症、一过性肝功能损害、B内酰胺类治疗无效。【鉴别诊断】初步确定CAP诊断后必须继续随访和动态观察，补充和完善各项诊断检查，以排除某些特殊病原体所致肺炎如传染性非典型肺炎(SARS)、肺结核、肺真菌病、肺寄生虫病和“模拟”肺炎的非感染性肺部疾病(如肺部肿瘤、肺不张、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺间质性疾病特别是隐源性机化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽肿病等)。1 .病情严重程度评价和住院决策可以根据患者临床情况，即病情轻重决定是否住院治疗。CURB-6
34、5评分：包括新出现意识不清(COnfUSiorI,C)、血尿素(Uremia,U)7mmol/L呼吸频率(respiration,R)30次/分、血压(blodpressure,P)65岁)5项指标，每项1分。凡22分的患者均需住院治疗。简化评分法可不测定尿素(Cl出一65),更适合基层医疗机构。此法简便适用，对估计预后很有帮助。2 .病原学诊断确定诊断的同时或其后应尽可能明确病原学诊断以便指导治疗，具体方法及注意事项可参考临床技术操作规范一书。【治疗原则及方案】一、治疗原则1.及时经验性抗菌治疗在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗。药物选择的依据：CAP病原谱的流行学分布和当
35、地细菌耐药监测资料、临床病情评价、抗菌药物理论与实践知识（抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学、剂量和用法、不良反应、药物经济学）和治疗指南等。宿主的特定状态可能增加对某些病原体的易感性（表81）,而某些细菌亦有各自特定易感危险因素（表82）,这些都是经验性抗菌治疗选择药物的重要参考。抗菌治疗时应考虑我国各地社会经济发展水平等多种因素。在获得可靠的病原学诊断后应及时调整治疗方案。表81宿主特定状态下CAP患者易感染的病原体状态或并发症易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属、COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球
36、菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体、结核分枝杆菌患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病（支气铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌管扩张、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等）近期应用抗生素耐药的肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌表8-2某些细菌易感的危险因素特定细菌危险因素耐药的肺炎链球菌年龄大于65岁；近3个月内应用过p内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床并发症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如移植患者；肾衰竭或肝功能
37、衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础病；多种临床并发症；近期应用过抗生素铜绿假单胞菌结构性肺疾病（如支气管扩张、肺囊性纤维化、弥漫弥漫性泛细支气管炎等）；糖皮质激素应用（泼尼松10mg/d）；过去1个月中广谱抗生素应用7天；营养不良；外周血中性粒细胞计数1109L02.重视病情评估和病原学检查应力争在初始经验性治疗4872小时后进行病情评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状有所改善，白细胞计数恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。如症状明显改善，可维持原有治疗。如经过通常有效的抗菌治疗4872小时或更长时间，临床或影像生仍无明显改善，应注意分析其原因：其原因包
38、括：治疗不足，治疗方案未覆盖重要病原体（如金黄色葡萄球菌、假单胞菌）或细菌耐药；少见病原体（结核杆菌、真菌、肺抱子菌、肺吸虫等）;出现并发症（感染性或非感染性）；非感染性疾病。如果经过评估认为治疗不足可能性较大时，可以更改抗菌治疗方案再作经验性治疗，倘若经过一次更换方案仍无效，则应进一步拓展思路寻找原因并选择相关检查，如CT、侵入性采样、免疫学或分子生物学检查，或进行非感染性疾病的有关检查以及肺活检等。3.初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体推荐B内酰胺类联合大环内酯类或单用瞳诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。4,轻中度CAP提倡门诊治疗，某些需要住院者应在临床病情改善后将静脉抗生素治疗转为
39、口服治疗，并早期出院。5.抗菌治疗疗程视病原体决定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程710）天,短程治疗可缩短为5天。肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎1014天；免疫健全宿主军团菌病1014天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。决定疗程要参考基础疾病、药敏及临床病情严重程度等综合考虑。6.支持治疗重症CAP时维持正常的呼吸循环以及营养支持均十分重要。必须保持呼吸道通畅。二、治疗1.初始经验性抗菌治疗推荐药物见表83o表8-3不同人群CAP的初始经验性治疗的推荐常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、肺炎链球菌、肺炎支青霉素类（青霉素G、阿莫西林等）；多西环素（强力霉无基础疾原体、流感嗜血杆菌、素）；
40、大环内酯类；第一代或第二代头抱菌素；瞳病患者肺炎衣原体诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人肺炎链球菌、流感嗜血第二代头抱菌素（头抱吠辛、头抱丙烯、头抱克罗或有基础需氧革兰阴性杆菌、金等）单用或联合大环内酯类；B内酰胺类/B内酰疾病患者黄色葡萄球菌、卡他莫胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苇西林/舒巴拉菌等坦）单用或联合大环内酯类；喳诺酮类需入院肺炎链球菌、静脉注射第二代头抱菌素单用或联合注治疗、但流感嗜血杆静脉射大环内酯类；静脉注射呼吸喳诺酮不必收住菌、混合感类；静脉注射B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂疾病患者黄色葡萄球菌、（如阿莫西林/克拉维酸、氨苇西林/舒巴坦）c的患者（包括厌氧菌）单用
41、或联合静脉注射大环内酯类；头抱需氧革兰阴性睡月亏、头抱曲松单用或联合静脉注射大环杆菌、金黄色内酯类葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等入住ICU的患者A组：无肺炎链球菌、需氧革兰头抱曲松或头抱睡月亏联合静脉注铜绿假阴性杆菌、嗜肺军团射大环内酯类；静流感脉注射噬单胞菌菌、肺炎支原体、流感诺酮类联合氨基糖昔类；静脉注感染危嗜血杆菌、金黄色葡萄射B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂（如阿险因素球菌等莫西林/克拉维酸、氨苇西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：A组常见病原体+铜绿具有抗假单胞菌活性的B内酰胺有铜绿假单胞菌类抗生素（如头抱他咤、头抱此月亏、假单胞哌拉
42、西林/他哇巴坦、头抱哌酮/舒菌感染巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联危险因素合静脉注射大环内酯类,必要时还可同时联用氨基糖昔类；具有抗假单胞菌活性的B内酰胺类抗生素联合静脉注射喳诺酮类；静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖昔类2.对症治疗包括退热、止咳、化痰，缺氧者吸入氧气。3.并发症的处理合并胸腔积液者如积液量较多，症状明显者可抽液治疗。慢性阻塞性肺疾病【概述】慢性阻塞性肺疾病（CoPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。CoPD主要累及肺部，但也可引起全身症状。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性
43、支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则应诊断为COPD。如患者只有慢性支气管炎和肺气肿而无气流受限则不能诊断为COPDo慢性阻塞性肺疾病是一常见病，患病人数多，病死率高。近期流行病学调查，我国40岁以上人群CoPD约占8.2%。【临床表现】一、症状缓慢起病、病程长。主要症状：1.慢性咳嗽通常为首发症状。常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰。2 .咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。3 .气短或呼吸困难是COPD标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。4 .喘息和胸闷部分病人特别是重度患者可出现。5 .其他
44、晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲减退等。二、体征早期体征不明显。随疾病进展出现以下体征。1.视诊及触诊胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽桶状胸。有些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等；2.叩诊心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音。3.听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻干性啰音和（或）湿性啰音。止匕外，患者常有吸烟史，有的有粉尘、烟雾或有害气体接触史。【实验室检查及特殊检查】一、肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对CoPD诊断，严重程度评价，疾病进展有重要意义，有条件者应当进行。1 .一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVe）是评价气流受限的一项敏感指标。一秒钟
45、用力呼气容积占预计值百分比（FEVI%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。2 .肺总量(TLC)、功能残气量(FRe)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)降低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。3 .深吸气量(IC)降低，IC/TLC下降，是反映肺过度膨胀的指标，与呼吸困难程度甚至CoPD生存率有关。4 .一氧化碳弥散量(DLCo)及DLCO与肺泡通气量(VA)比值(DLCO/VA)下降，该项指标供诊断参考。二、胸部X线检查CoPD早期胸片
46、可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断意义不很大,主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。三、胸部CT检查CT检查不应作为Cc)PD的常规检查。高分辨率CT,对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。四、血气检查确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，因此仅适用于CoPD合并呼吸衰竭者。五、其他CoPD合并细菌感染时，血白细胞增高，中性粒细胞核左移；痰细菌培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。【诊断与严重程度分级】主要根据临床症状、体征、吸烟等高危因素史以及肺功能检查等综合分析确定。
47、不完全可逆的气流受限是CoPD）诊断的必备条件。即吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史和（或）环境职业污染接触史、有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状者均应行肺功能检查。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%及/或FEV180%预计值，对这些病人在除外其他疾病后,亦可考虑诊断为CoPD。根据吸入支气管舒张剂后FEVI/FVC及FEVI%预计值结果，可作CoPD肺功能分级（表31）。表31COPD肺功能分级I级FEVIFVC70%（轻度）FEVI80%预计值11级FEVI/FVC70%仲度）50%FEVI80%预计值HI级FEVI/FVC70%（重度）30%FEVI50%预计值IV级FEVI/FVC70%（极重度）FEVI30%预计值或FEV150%预计值伴呼吸衰竭根据肺功能分级，结合临床表现，估计COPD患者的临床严重程度：I级（轻度COPD）,除有I级肺功能异常外，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者可能还没认识到自己的肺功能是异常的。11级（中度COPD）,有II级肺功能异常。症状进展，有气短症状，主要是运动后气短加重。患者常因此就诊。11I级（重度C
