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1、新型冠状病毒感染病例诊疗方案(2012年第1版）,一、前言,自2012年6月以来，近3个月内在沙特和卡塔尔各出现1例严重急性下呼吸道感染病例，表现为类SARS样的临床过程。经对呼吸道和肺解剖标本进行泛冠状病毒聚合酶链式反应（PCR）扩增和病毒分离，2株病毒核酸序列具有99.5%的同源性，确定2例病例的感染病原均为同一种新型冠状病毒。,人类冠状病毒感染,人类冠状病毒感染一般表现为上呼吸感染和/或消化道症状冠状病毒引起的严重病例报道多见于婴幼儿、老人和免疫功能低下的人群冠状病毒也引起新生儿、婴幼儿、儿童和老年人的下呼吸道疾病和社区获得性肺炎，包括流感样疾病、慢性支气管炎急性发作等冠状病毒分布于全球
2、。在温带气候地区，冠状病毒的呼吸道感染主要发生在冬季。秋季和春季会略有升高,2012年新型冠状病毒感染病例概况,2例确诊病例，均有严重急性呼吸道症状，发病时间相隔3个月第1例，60岁（沙特人），2012年6月6日左右发病，13日因严重肺炎在沙特吉达市医院治疗，后发展为急性肾功能衰竭，6月20日死亡第2例，49岁（英国籍卡塔尔人），既往健康，9月3日发病，7日在卡塔尔多哈医院治疗，11日乘救护飞机抵英国，目前在伦敦一医院ICU治疗。发病前曾去过沙特麦加1例疑似病例沙特人，男性，有心脏病，2012年8月在英国出现严重呼吸道症状（双侧肺炎），后迅速发展为肾衰。死于2012年9月14日。发病前曾往沙特
3、旅行未做尸检，也未留存合适的标本以供实验室检测,2例患者确认为新型冠状病毒感染,两例病例标本的检测机构荷兰的伊拉兹马斯大学医学中心英国的卫生防护署两例病例经实验室确认均为新型冠状病毒感染 两株病毒一个250bp的PCR片段同源性达99.5%英国：和蝙蝠冠状病毒有80%的同源性与SARS-CoV-tor2相应区段的同源性为73.6%与香港Bat-CoV相应区段的同源性为98%,第一例病例临床特点,2012年6月13日入院，男，60岁发热7日，咳嗽，咳痰，气促，入院时X线胸片显示肺实变血常规检查显示，中性粒细胞升高，淋巴细胞降低入院3天后出现肾衰病例最后于2012年6月24日死亡ProMed Ma
4、il报告该病例的医生（Dr Soliman Fakeeh Hospital的Ali Mohamed Zaki医生,目前认识-无人传人证据,截至目前，尚无新型冠状病毒发生人际传播的证据，接触者中尚未发现二代病例所有的接触者和医务人员经监测均未发生疾病有些调查正在进行沙特对包括确诊病例1的接触者在内的3400人进行血清学检测，结果均为阴性。但尚待外部参比实验室确认WHO曾发布非正式消息称，卡塔尔一名参与过第2例确诊病例向英国转运工作的医务人员“患病并停止工作”。WHO东地中海区办公室（EMRO）正通过IHR核实这一情况,目前认识-临床特点及病例管理,两例病例主要表现为发热、咳嗽、气促和呼吸困难等急
5、性重症呼吸道感染症状，均出现肾衰表现目前尚无特异性治疗措施，主要采取对症支持治疗虽然病毒的传播能力尚不清楚，但由于为新病毒，建议遵循高传染性严重呼吸道感染疾病的指南进行病例管理严格的呼吸道疾病隔离，参与病例救护的医务人员穿戴全套个人防护装备（FFP3口罩、护目镜、防护服和手套）任何在该患者患病期间与其密切接触过的人均进行追踪，包括为其提供直接诊疗、护理或检测的人,目前尚不清楚的问题,新型冠状病毒感染及出现的疾病之间的病因学关联尚未没有得到证明2株病毒在250个核苷酸的区域具有99.5%的同源性，意味着二者之间较为相似，但并不能证明二者是同一病毒尚不能排除通过动物感染人类的可能性目前，病毒的传染
6、源、储存宿主、传播途径、潜伏期、隐性感染尚不清楚（其他人类冠状病毒的潜伏期一般为3-10天）2个病例虽都去过沙特阿拉伯，但并不清楚他们是否接触过或去过同一个（些）地方沙特阿拉伯血清学检测结果仍待确认,风险认识,病毒的传播能力尚不清楚，尚无证据表明该病毒有高传播风险或在人与人之间传播，但也不能排除（2名病例所有的接触者和医务人员经监测均未发生疾病）目前2例确诊病例的临床表现较为严重（是否有轻型病例等）尚不清楚这种新型冠状病毒的特性，因此如发现疑似病例或确诊病例，建议采取严格的呼吸道疾病隔离措施,国际应对,国际社会高度关注。WHO发布警告、制定病例定义、通报病例情况欧美等国家已采取了加强口岸监测和
7、实验室检测、发布赴中东地区的旅游健康提示等应对措施；欧盟进行风险评估、制定病例定义、开展监测；英国制定病例定义、开展监测我国香港特区将新型冠状病毒感染病例列入法定报告传染病；香港防护中心已加强了在机场、港口等口岸和公立医疗机构的监测力度未提出旅行限制建议沙特阿拉伯没有因此建议旅行限制，包括麦加朝圣活动世界卫生组织未建议旅行限制英国也未建议采取旅行限制,WHO的病例定义,调查病例：同时符合下述临床和流行病学标准临床定义：符合以下两条之一者出现急性呼吸道症状（发热38和咳嗽），且需要住院治疗的病人怀疑有下呼吸道感染（临床或影像学证据），且不能被其他感染或其他病因解释流行病学标准：发病前10天与如下
8、人员有过密切接触（符合以下两条之一者）新型冠状病毒感染的可能病例或确诊病例曾去过或居住在新型冠状病毒感染曾经报告过的地区，或者传播可能已经发生的地区可能病例符合上述的临床及流行病学标准，但无实验室证据确诊病例有新型冠状病毒感染的实验室证据,临床表现和实验室检查,（一）临床表现。1.潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为10天左右。2.临床表现：突然起病，高热，体温可达39-40，可有畏寒、寒战，头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等流感样全身症状。在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS），特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。目前
9、尚无法确定有无轻症患者。,（二）影像学表现。,发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS者片状影像广泛，进展迅速。,（三）实验室检查。,1.一般实验室检查。（1）外周血常规：白细胞总数一般不高。（2）血生化检查：肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等可能会升高。,2.病原学相关检查。主要包括病毒分离、病毒抗原、核酸和抗体检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断；抗体检测可以用于回顾性调查，但对病例的早期诊断意义不大。目前全球范围内的检测方法主要是病毒分离和核酸扩增。建议在新冠状病毒发病早期，采用多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气
10、管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）检测以提高检出率。,（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果。（2）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出新型冠状病毒，但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定级别,（三级）的生物安全实验室进行。参照WHO有关标准流程。（3）血清学诊断：检测新冠状病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义，但目前尚无特异性抗原，这一检
11、测难以在近期内实施微量中和实验。,临床诊断,WHO于9月25日对这一新型冠状病毒所致感染的病例分别作出了以下诊断标准。（一）疑似病例。患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。1.临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温38、咳嗽；有胸部影像学改变、肾功能改变等。2.流行病学史：在新冠状病毒感染病例报告或流行地区有旅游或居住史；发病前10天内与疑似或确诊发病患者有密切接触史。,（二）确诊病例满足疑似病例标准，且新型冠状病毒病原学检测阳性。,鉴别诊断主要与其他病毒和细菌等所致的肺炎、肾功能损害进行鉴别，也要与特殊的非感染性疾病（风湿免疫病）进行鉴别。,治疗,（一）基本原则
12、。1.根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似和确诊病例应尽早住院治疗；如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗。同时，实施有效的隔离和防护措施。,2.一般治疗与密切监测。（1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。（2）定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。（3）根据脉氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩、无创或有创通气等措施。,3.抗病毒治疗：目前尚无有效的抗冠状病毒药物，因为利巴韦林对SARS-CoV无明显疗效，推测对新冠状病毒的疗效难以奏效。其他抗病毒药物的疗效尚待探索。4.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，仅在继发细菌感染时应用。,5.中医中药治
13、疗：依据中医学“外感热病、风温肺热病”的辨证论治规律进行：（1）外邪闭肺证主症：发热或恶寒，咳嗽，喘促，痰白等。治法：祛邪宣肺，止咳平喘。推荐方剂：射干麻黄汤合银翘散加减。,（2）痰热壅肺证主症：高热，咳嗽，喘闷，黄痰，腹胀便秘等。治法：清热化痰，宣肺定喘。推荐方剂：麻杏石甘汤合宣白承气汤加味。,（3）正伤邪恋证主症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。治法：扶正祛邪。推荐方剂：补中益气汤或青蒿鳖甲汤加减。,重症病例的治疗建议。,对重症和危重症病例，其治疗原则详见卫生部重症流感病例治疗措施，即在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创/有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等。,出院标准,体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。,
