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1、1,老年抑郁症的临床及其相关因素的研究,2,概论病因及发病机理临床特征诊断与鉴别诊断 治疗预后,内 容,3,（一）概 论,广义的老年抑郁症指发病于老年期(60岁)的抑郁症，包括原发性抑郁症(含青年期或成年期首发者，至老年期复发)和见于老年期的各种继发性抑郁。狭义的老年抑郁症特指发病年龄60岁首发的原发性抑郁症。分类学上仍属于抑郁症的疾病单元，但该病临床上有某些特殊的特征，有人认为是抑郁症的亚型。,4,流 行 病 学,（国外资料）,5,6,（二）病因及发病机理,Kay指出晚发抑郁症的遗传倾向较早发者少。沈渔屯(1991)晚发M-D有情感家族史者14.7%，早发者45.5%。,1、遗传因素,7,B
2、rown首先提出应激性生活可讲可促发抑郁，与老年的生活、心理老化有关，难以重建内在环境的稳定性。,2、应激易感因素,8,去甲肾上腺系统、5-羟色胺系统、促肾上腺皮质激素系统等变化对老年性 性精神病发病起重要的作用。,3、年龄引起的中枢神经系统生化改变,9,(1)NE系统-令脑内蓝斑核的神经细胞，放射元中枢的NE能纤维，中枢中NE含量，此外，与这些N细胞的同时，合成神经所必需的酪氨酸羟化酶多巴胺羟酶活性，具有降介作用的单胺氧化酶-B(MAD-B)活性反而。(2)5-HT系统-5-HT2受体在中枢苍白球、壳核、前额叶部位的结构均，提示5-HT神经细胞或5-HT2受体中5-HT过剩形成代 偿性变化。
3、,10,11,Vogel(1980)提出情感障碍症状的昼夜变化、昼夜节律、同步失调有关，生物的生理活动(睡眠-觉醒-内分泌-消化-代谢-排泄)都有24小时的生理节律，而发生睡眠周期的紊乱，可能是原因之一。,4、生物节律改变,12,Nebes(2001)应用MRI调查发现脑深部(在皮层下)白质高信号(WMHs)的抑郁症病人有驱动力受损，注意力障碍和判断困难，说明抑郁症状的病因可能是皮质下WMHs所致的纹状体额叶功能障碍。Lesser(1996)发现皮质下WMHs与执行功能障碍有关，认为可能与前扣带回和背核，使额状体额叶环路的破坏所致。PET检查证实抑郁症病人前扣带回和背外侧扣带回通路的代谢率，并
4、与抑郁程度呈正相关。,5、纹状体额叶功能障碍,13,P300神经心理学研究发现老年抑郁症P300的延长与执行功能损害有关。P300是检查前额叶功能障碍的电生理指标，对预期的听觉刺激的反应需要前额叶的完整性及边缘系统、额叶联系的完整性参与。Bench(1995)应用氧测量脑血流发现额叶代谢率降低与抑郁症病人的认知障碍的程度有关。,14,Ketter(2001)用PET研究发现，正常组织对普罗卡 因(是边缘系统的激动剂，可激活杏仁核、扣带回、边缘系统)可引起焦虑、欣快等情绪反应，而抑郁症组无反应。Wsso(2000)用PET观察接受睡眠剥夺治疗的抑郁症者，发现其疗前边缘系统杏仁核下丘脑区氧代谢率增
5、强者，疗后恢复正常，抑郁症状消失。而疗前疗后氧代谢率无改变者，抑郁症状无改变，意味着边缘系统氧代谢率增强者，对睡眠剥夺疗效好。,6、与边缘系统功能,15,Sachein(1992)发现左额叶脑血液降低明显的抑郁症应用PET疗效好，脑血流量增多。Russell(1997)发现接受单光子治疗的抑郁症疗效好者，脑血流量增多，无效者无改变，其脑血液增多与抑郁症状改善的程度呈正相关。此外，还发现应用抗抑郁药物万拉法新等治疗有效者，其脑部血流量也增多的。,16,Dentin(1990)发现45岁抑郁症者，各抑郁量表分、因子分、EPQ之神经质分明显增高，其外周血淋巴细胞及血浆血细胞介素(IL-2)活性显著降
6、低，治疗3个月后，其量表分明显下降，而IL-2活性增加，血淋巴细胞增殖显著，说明抑郁症状越严重，免疫功能受抑制越明显。,7、免疫功能,17,（三）临床特征,老年首发抑郁者常表现焦虑、抑郁、恐怖、终日担心自己和家人将遭不幸，以致坐卧不安，慌慌不可终日，搓手顿足，萎靡不振，较轻者以喋喋不休，纠缠不休，诉述其“遭遇”，严重者悲观失望，焦虑万分、自残、自杀企图。Post(1985)称之激动性抑郁。,1、情感焦虑、抑郁和激惹混合状态,18,Bridgos K.W(1985)老年抑郁首发症状大部分以躯体不适以及植物神经功能障碍的内部症状和厌食、腹部不适、便秘、体重减轻、胸部阻塞感、全身乏力、各部位不适或疼
7、痛感、心慌、出汗。80%睡眠障碍、入睡难、早醒、陷入痛苦绝望之中，但内科检查无相应阳性发现，由于抑郁症状被躯体症状所掩盖，被称之“隐匿性抑郁”。,2、躯体或生物学症状,19,有1/3病人以躯体症状首发的抑郁症，症状持续存在，产生疑病观念，忧心重重，担心久治不愈，随着抑郁、疲乏加重，症状与日俱增，产生妄想，老年抑郁常见的妄想是疑病妄想、虚无妄想，其次为贫穷妄想、罪恶妄想、关系妄想、被害妄想，这类妄想的内容一般与老人的心理状态为前提，与他们的生活环境，对生活的态度有关。Baldwin(1986)报导伴有妄想性抑郁占3645%。,3、疑病观念及妄想,20,老年抑郁有80%有记忆障碍的主诉，老年重症抑
8、郁症有时可能伴有明显的认知功能改变，类似于烦燥表现，称之假性痴呆，如急性发病、精神活动抑制、构思困难、语言缓慢、智能较前笨拙，但有自知力、定向力存在，经抗抑郁药在短期内可缓解，认知功能也改善。,4、抑郁与认知障碍症,21,Sainsbary报告自杀者中有55%在重症抑郁状态下自杀，自杀往往发生于伴有躯体疾病的老人，且成功率较高，Pankim调查自杀未遂与成功率之比，40岁以下是20:1，60岁以上是4:1，导致自杀发生的危险因素是孤独、社会的歧视、生离死别、经济拮据、疑病、焦虑情绪、酒精中毒等。,5、抑郁与自杀倾向,22,据Post(1985)根据老年抑郁的临床特点分以下类型：(1)激动性抑郁
9、（2）老年性抑郁(3)器质性抑郁(4)抑郁性假性痴呆(5)隐匿性抑郁。老年抑郁往往是内因和外因共同起作用，而发病每个病人在整个病程中长期伴有神经症和疑病色彩。,6、分型,23,（四）诊断与鉴别诊断,符合ICD-10、DSM、CCMD-3抑郁症诊断标准,诊 断,24,帕金森病伴抑郁-Mayeax(1990)约占50%。调查帕金森病伴有重症抑郁或心境恶劣者占45%，其中以僵直和运动迟滞型伴抑郁较多，而以震颤型伴抑郁较少。中风后抑郁-约23%发生，6个月后符合重症抑郁症状标准约34%，轻度抑郁症约20%，估计发生抑郁症高危险期可达2年之久，与左额叶受损相关。张庆臣(1990)报告以大脑左额前部中风后
10、发生抑郁症最高。糖尿病伴抑郁-Massia(1990)报道约8.727.3%，抑郁程度与血糖水平相关，也与饮食控制、经济负担及糖尿病伴发症有关(如视功能障碍、性功能下降)。,1、继发性抑郁(躯体疾病或药物所至抑郁),鉴别诊断,25,癌症伴发抑郁-Massia(1990)报道 Ca症病人中有25%-50%出现抑郁症状，以胰腺Ca伴发D最高约76%。机理-Whitlock(1998)认为Ca伴发D可能是Ca症脑部转移所致的早期临床表现；或Ca产生内分泌代谢障碍作用结果；或是潜在性Ca症的首发症状。另外有人认为Ca与抑郁可能存在遗传基因的关系，因为这二种疾病都有明显的阳性家族史。其他疾病如心脏病、慢
11、性阻塞性肺病、慢性肾病、贫血、维生素缺乏等都可引起抑郁症状。药物-因躯体疾病服用各种药物如利血平、左旋多巴、类固醇、心得安、抗肿瘤药都可诱发抑郁症状。,26,老年抑郁病人中，抑郁和认知障碍存在密切关系。调查发现AD病人有20%-30%出现抑郁症状Lobo(1995)发现重度抑郁者有18.2%出现痴呆。Alexopoulo(1993)对重症抑郁随访3年，发现抑郁性假性痴呆者随访中有43%出现重性痴呆，而单纯抑郁组出现12%，认为首发抑郁同时合并类似痴呆表现，是今后发生痴呆的高发危险因素。Nussbaum认为抑郁是进行性痴呆的早期标志Devanand原有抑郁情绪与痴呆发生的危险性增加有关，相对危险
12、度为2.94(p0.01)。,2、痴呆与假性痴呆,27,Steffens晚发性抑郁对于AD的危险度相当于2个APOE 等位基因的危险度。有人认为(MRI研究)老年抑郁症的中额叶萎缩可能升高了抑郁症发生AD的危险性。Stephen研究MRI研究脑室周围的白质高信号改变与新信息的学习能力有关，而与新信息学习后的回忆能力丧失有关，这种记忆的恢复可能是抑郁与痴呆最好的区分标准之一。,28,29,评估：抑郁症是可治愈的疾病，而AD目前确切的病因未明，无特效的治疗药物及方法，关键在于早期发现、早期干预、早期治疗，延缓或阻止疾病的进展，如果能证实伴有明显认知损害的老年抑郁症者具有较多的发展为AD的高风险，那
13、么在抗抑郁治疗的同时，积极干预认知的改变，将能防止或延缓痴呆的发生，无疑具有重大的临床意义及社会效益。,30,生离死别是人生中最大悲痛事件，老年期更容易遇到丧失亲人等严重的生活事件，因此产生居丧的悲痛反应(grief)是十分常见的，其情绪反应常与抑郁症相似，其区别点见表,3、与居丧反应鉴别,31,32,（五）治 疗,老年人胃肠道血流减少，影响药物的吸收病体组织脂肪含量增加，使药物分布容积扩大。肝肾功能减退导致药排泄能力下降肝功能下降导致合成血浆蛋白减少，使血浆游离药物浓度增加。老年人药效学改变，中枢神经系统对药物更加敏感，副反应明显增加。老年人常伴有各种躯体疾病而服用其他药物，与抗抑郁药物之间
14、相互作用问题亦应予以重视。,1、老年药代动力学特点,因此，老人药物治疗首先注意的是副反应问题，其次才是疗效问题。,33,(1)三环类抗抑郁剂(TCAs)是脂溶性药物，口服吸收快，约90%与血浆蛋白结合，其余从尿中排出。作用-提高情绪，缓解焦虑、增进食欲，改善睡眠。禁忌症-严重的心、肝、肾疾病、癫痫、型青光眼、对TCAs过敏者。副反应-口干、恶心、呕吐、出汗、眩晕、血管神经性水肿、心动过速、直立性低血压、心肌损害，S-T段下移(Q-T延长)，癫痫发作、视物模糊，严重者产生谵妄状态，极少数用药后可转为“躁狂状态”，应停药，加用抗精神病药物。用法-“阶梯形给药”法较妥当，初始量25-50mg/天，隔
15、23天后，每次增加量25-50mg/天，常用治疗量150-200mg/天，分23次口服，一般2周起效，约一个月显效。,2、(抗抑郁剂)药物治疗有效率约60%,34,(2)四环类抗抑郁剂(如马普替林)的作用及副反应与TCAs相似，新一代四环抗抑郁药-米安舍林(Tolvon)无抗胆碱能作用及其他心血管副反应，与抗高血压药物也无相互作用，剂量3060 mg/天。,35,(3)新一代抗抑郁药 选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)，对各类型抑郁症效果好，疗效与TCAs相当，因对NE、Ach的影响较小，所以副反应少，无明显镇静作用。副反应-引起5-HT亢进症状如恶心、呕吐、腹泻，极少数引起5-HT综合
16、症，如意识障碍、情绪不稳、妄想、肢体震颤、肌痉挛、癫痫发作，需选择副反应较小的药物。选择性对5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRI)，代表药物万拉法新Venlafaxine作用机理-抑制神经突触前膜5-HT和NE再摄取而产生抗抑制作用，对DA的再摄取有轻度抑制作用，对胆碱能组织胺、肾上腺素能受体无亲和性，因此没有这些受体有关的不良反应。该药起效快，安全性好，对伴焦虑 有效。副反应-轻度恶心、口干、极少数病人血压升高，需密切观察，配合降压药治疗。,36,增强NE能5-HT的传导，促使5-HT的释放(NaSSA)代表药物瑞美隆该药抗抑郁作用较强，但嗜睡发生率较高，体重增加明显，伴有睡眠障碍明显者可选
17、用。,37,TCAs应避免与中枢作用的抗高血压药物合用，如利血平，可加重抑郁症状。因TCAs可竞争性争夺肾上腺素受体而阻断笨二甲胍与胍乙啶的周围性抗血压作用，使降压效果减弱。与苯巴比妥类药物联用，使TCAs的血药浓度下降。与苯二氮卓类使用时，产生过度镇静与共济失调。伴有精神病性症状的抑郁症联用抗精神病范畴，因该药可抑制肝脏中的酶P450，使TCAs药物灭活期延长，视抗抑郁的血药浓度增高，也可加重药物副反应，需注意药物相互作用的潜在可能，较常应用有 舒必利、泰尔登等，目前主张应用第二代抗精神病药物如维思通、奎的平、奥氮平等药安全性好，副作用少，镇静作用少的药物。,3、联合用药问题,38,二种抗抑
18、郁药合用问题-对难治性抑郁症病人，应尽量避免将两种药效动力或机理作用相似的药物合用。比较可取的是将两种作用机理差异较大的药物合用，如TCAs+一种新型抗抑郁药。与锂盐合用问题-锂盐本身对于抑郁症有一定疗效，由于它的作用部位位于第二信使，与抗抑郁药有协同作用，不少报告对常用抗抑郁剂无效者合用锂盐后疗效满意，锂盐剂量0.51.0/d，血锂浓度0.40.8/L。与甲状腺素合用-一些抑郁症病人存在亚临床甲状腺功能低下，加用T3或T4或甲状腺素有效，即使无甲状腺情况，加用甲状腺素后，均能提高抗抑郁药的效果，用量2040mg/日714日见效，维持至少2个月之后缓减量至作用。,39,目前采用无抽搐电治疗，疗
19、前进行麻醉和结于肌肉松驰剂，以解除病人恐慌心理，减轻抽搐引起的并发症，对抗抑郁剂无效者，尽早行ECT治疗，以便及早消除老年抑郁者的重度抑郁情绪及自杀行为，有效率约85%。方法-ECT3次/周，疗程10次，对ECT治疗反应良好者可做为维持治疗，每46周治疗一次，起到预防复发作用。常见副反应-短暂谵妄、遗忘。,4、电休克ECT治疗,40,具体做法-病人起床后约40小时不睡眠，病人至第二天晚上平时上床睡眠时间才上床睡，每周剥夺一次或二次，中间可间隔2-3天，疗程10次，病情改善后可逐渐延长间隔时间。适应症-中度抑郁症或对其他治疗禁忌者可试用缺点-疗效维持时间不长,5、睡眠剥夺治疗,41,支持性心理治
20、疗-适用有明显的心理社会因素及不良环境所致抑郁认知治疗和计分治疗-适用于明显依赖行为或回避行为的抑郁症者，对重度抑郁恢复期。,6、心理治疗-需与药物治疗配合,42,有文献报导，60岁以上首发抑郁症者，经治疗后2年内复发率高达70%，随增龄发作次数越多，缓解期越逐渐缩短，发病年龄越大，复发的危险性也越高，大部分学者主张60岁以上首发抑郁经治愈后，至少维持治疗2年，第二次复发者至少维持2年以上或更长。,7、维持治疗,43,（六）预 后,Post(1987)指出老年抑郁中“三分之一”原则，即1/3会改善，1/3不变，1/3加重。Cole(1990)认为经治疗有20%完全恢复正常并保持稳定，60%复发
21、，20%症状持续加重。Andre(1991)认为老年重症抑郁者的特点是误诊和复发，住院治疗后50%恢复正常，在以后的一年内约1/3到1/2将复发。Ayd(1983)指出，31岁-50岁抑郁病人自然病程是918个月，而50岁以后增加到3-5年。上海报道(1993)对71例随访6.5年，结果恢复正常36.6%，复发23.9%，痴呆5.7%，死亡33.8%。,44,影响预后的有关因素,病前无诱因，伴有明显躯体疾病及精神病性症状，预后较差。发病年龄较晚者死亡率较高。文化程度低者及社会阶层较低者死亡率及痴呆发生率较高。治疗效果，坚持维持治疗复发率低。有否社会支持也是预后好坏的指症之一,45,随着全球人口老龄化进程，老年抑郁已是一个不容忽视的老年期常见病，由于早期症状不典型，较易误诊，本病约有10-20%最终发展痴呆，复发率与死亡率较高，因此提高对本病的认识，争取早期诊断、早期治疗，做好老年人的精神卫生工作，应引起全社会的高度重视。,
