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1、简述ERCP治疗-孙志宏,定义：ERCP 是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首写,是在内镜下经十二指肠乳头插管照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术。在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗。,内镜操作难度,胆道镜胃镜 肠镜 ERCP,适应症,ERCP的适应证较为广泛，凡临床上怀疑有胆胰系统疾病者皆为其适应症，包括 1.急性化脓性胆管炎者 2.疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄、生虫者 3.急性胆源性梗阻性胰腺炎 4.不能明确的上腹痛及肿块，临床上疑有 胆胰疾病患者,适应症,5
2、）阻塞性黄疸诊断困难者6）无手术适应证的胆道及胰头部肿瘤7）内镜下乳头切开术治疗胆源性急性坏死性胰腺炎患者8）怀疑有胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者9）胆道或胰腺手术后，出现腹痛，黄疸，发热及狭窄，胆漏形成者,适应症,10）慢性胰腺炎，胰管结石，胰管狭窄伴胆道梗阻，胰腺囊肿11）怀疑有十二指肠乳头病变者12）胆囊切除或胆管手术后症状复发，疑有胆道损伤者13）因胆胰疾患需收集胆汁，胰液或行壶腹括约肌（Oddi括约肌）测压者。其他如Oddi括约肌功能障碍者,禁忌症,1）同上消化道内镜检查的禁忌证因溃疡，肿瘤或其他原因致肠腔狭 窄，梗阻及重度静脉曲张，内镜不能进入十二指肠降部者3）严重心肺疾患
3、及其他无法耐受内镜检查者4）急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性发作时（结石嵌顿所致急性胰腺炎除外）5）有胆道狭窄或梗阻，又不具备胆道引流技术者,病人准备,1）完善相关检查，包括：血尿淀粉酶，肝功能，血常规，凝血全套，心电图，胸片等2）有条件所有病人尽量作MRCP检查3）对原发病的了解4）碘过敏试验 对碘过敏者，可改用等渗非离子造影剂，术中或术后加用皮质激素，并做好急救准备，缓慢推注，密切观察患者反应5）术前谈话，尽量消除病人紧张心理以取得术中配合6）充分作好咽部麻醉,术前准备,1.与胃镜检查相同2.器械准备：十二指肠镜，造影管，导丝，切开刀，取石（碎石）网篮，鼻胆管或内引流支架，造影剂，消毒注射器等。
4、3.术前用药：度冷啶50mg，安定10mg,654-1 10mg术前30分钟肌注,操作要点,1.插镜：按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，此过程应尽量少注气2.找准乳头：转动患者体位，以左侧卧位和俯卧位最常用，拉直镜身，调节角度钮，使乳头处于视野右上方，辩认及对准乳头开口，是插管成功的关键。3.插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，沿胆管或胰管轴向准确插入,操作要点,4.造影：在透视下注射造影剂23ml，在荧光屏上见到胰管或胆管显影，可缓慢继续注射造影剂至所需管道显影，主胰管显影约需45ml，选择性胰管显影应适当掌握所用造影剂剂量及注药的压力，不可过多。胆管充盈只
5、需1020ml，胆囊完全显示需4060ml。5.摄片：胰及胆管显像后，拍片12张，然后根据情况作治疗。,治疗性ERCP,1）EST即内镜下十二指肠乳头括约肌切开术，广泛应用于胆总管结石，急性胆源性胰腺炎，急性胆管炎，胆总管末端狭窄等胆胰疾病的治疗2）EPBD即内镜下乳头括约肌气囊扩张术，是在不破坏Oddi括约肌及保持乳头括约肌完整性的前提下，通过专用扩张气囊导管或探条，扩大乳头开口，解除狭窄梗阻以利于结石取出。具有侵入性小，保持乳头括约肌功能且不易引起EST后出血，穿孔，严重感染，胰腺炎等并发症。,治疗性ERCP,3）ENBD即鼻-胆管引流，属外引流，目前仅作暂时性胆汁引流和胆道冲洗。4）ER
6、BD即塑料支架引流术和EMBD即金属支架引流术二者均属于内引流术，对于无手术指征的恶性肿瘤等是安全有效的姑息治疗手段。,特殊情况下ERCP,1）胃手术后ERCP Billroth 式术后 Billroth 式术后 困难2）胆道手术后ERCP 容易,术后处理,1）术后病人应禁食1-2天，进食低脂流质或半流质饮食2）预防性应用广谱抗生素2-3天3）预防性应用制酸剂，对于ERCP后胰腺炎高危患者给予抑制胰液分泌的药物4）术后2h,24h查血尿淀粉酶，有升高者应定时复查，直至正常5）密切观察患者有无恶心，呕吐，腹痛，发热，黄疸及出血等情况,并发症,1.注入性胰腺炎 2.胆道感染化脓性胆管炎3.造影剂反
7、应4.操作不慎所致的乳头损伤、胰胆管破裂等5.其他少见并发症尚有假性胰腺囊肿破裂、上腹部剧痛、腹胀等6.出血，穿孔等,EST术后并发症,急性胰腺炎 4.3%出血 0.9%胆管炎 0.9%穿孔 0.2%,术前准备阶段,喉头水肿呼吸抑制过敏性休克心律失常诱发肝昏迷,体位摆置过程中,意外伤 脊柱畸形、颈椎疾病 低氧血症 肥胖、心肺疾病,插镜过程中,梨状隐窝穿孔食管静脉曲张破裂出血贲门粘膜撕裂胃底静脉曲张破裂出血十二指肠肿瘤区穿孔乳头旁憩室穿孔,插管过程中,粘膜水肿 隔层冲气 附件残留：亲水头,留置鼻胆管的注意事项,食管-胃底静脉曲张 禁忌,操作过程中并发症,呼吸抑制低氧血症休克：胆源性败血症痛性休克
8、上述二原因取石蓝嵌顿机械碎石器断裂金属支架移位,EST过程中出血的预防及处理,EST出血处理,内镜下选用局部注射、针刀、凝血探头、氩离子凝固及金属钛夹治疗，可使大多数出血得到有效控制,梗阻性黄疸ERCP术后的预防及处理：ERCP联合熊去氧胆酸 治疗梗阻性黄疸比单纯治疗疗效显著,梗阻性黄疸ERCP术后置管内引流堵塞的预防及处理,UDCA（熊去氧胆酸）对胆管细胞膜有保护作用,可利胆保肝,又可预防胆管炎的发生。恶性梗阻性黄疸在胆管塑料支架引流术的基础上,联合应用UDCA,支架术后3个月胆红素水平和支架阻塞率比单纯引流明显下降,提示胆道置管联合UDCA可有效降低胆管塑料支架阻塞。,胆道结石ERCP术后
9、微小结石的治疗,UDCA具有良好的保肝降黄溶解胆固醇作用，可促进胆汁排泌，改善胆汁对胆管细胞膜的保护及利胆保肝作用预防胆管炎的发生；内镜下ERCP取石术后胆总管残存小结石，但术后残存的小结石特别是胆管扩张明显患者，由于网篮在胆管内张开时活动空间太大，难以将结石收于网中，碎小的结石在充满造影剂和胆汁的胆管中漂浮不定，不易收于网中，特别随着网篮在胆管内的一张一合 小的结石极易进入肝内胆管，再加上长期扩张的胆管已失去它的收缩功能，术后自然排出的可能性很小，即使配合鼻胆管引流提高了残石排出率，但术后残存结石仍有结石，通过临床研究，联合熊去氧胆酸更好的能降低术后胆总管残存结石。,ERCP治疗的优点,内镜下逆行胰胆管造影术相关诊治方法与传统外科方法相比有创伤小、病人操作治疗中风险相对低、术后能早期活动、缩短总住院时间、降低总的医疗费用之优点。,乳头切开,浅插入轻拉弓,短距离、逐步切避免“拉链式”操作,乳头旁憩室取石,
