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1、护理照护模式与优质护理,優質護理的首要挑戰,在有限的預算下，能有足夠的人力，經過嚴格訓練成為具有專業素養及能力的優秀人才，提供病人安全及高品質的護理。,護理模式的要素,有詳細的工作分配，分層負責及指揮權，達到病人照護的目標。規範負責決策者，全責人員及執行照護者。搭配符合病人照護需求的照護人力，包括質與量。,護理模式的種類,個案護理(Case Nursing)功能性護理(Functional Nursing)成組護理(Team Nursing)全責護理(Primary Nursing)綜合護理(Module Nursing)以病人為中心的護理(Patient Center Care)個案管理(C
2、ase Management),個案護理(Case Method),指一位護理人員照護數位病人，只在其上班期間內，為病人計劃及執行護理工作，並沒有完整的身、心、社會的護理計劃，且無法做到連續性護理。簡言之，個案護理即指一個病患所需的護理完全是由一位護理人員完成。,功能性護理(Functional Nursing),指定每一工作人員負責某項工作，是以工作為導向的護理方式，如：給藥、鋪床、量TPR等，功能性護理是較節省人力的方法。護理人員僅在執行護理工作時接觸病人，無法對病人做整體性的護理照護，病患即無法得到高品質與連續性的照護服務。,功能性護理(Functional Nursing),優點護理照
3、護經濟有效率需要較少的護理人員照護工作快速完成缺點病人的照護是片段的病人接觸很多位照護人員，不清楚誰是負責他的照護?護理人員覺得工作沒有挑戰,成組護理(Team Nursing),將護理人員及病人分組，每組護理人員由護理人員、護理佐理員、護生等組成。由組內對臨床學識與經驗較豐富，且有領導能力的護理人員擔任組長，領導全組工作人員，計劃組內病人所須之護理，再依各個組員的學識能力分配工作。,成組護理(Team Nursing),優點由不同職別的人員組成提供綜合性高品質的護理。組員參與照護的決策貢獻其專長技能。缺點如果每天工作分配常改變，會影響持續性照護。組長必須具備優良的領導才能。照護計畫與溝通較不
4、足。,全責護理(责任制护理)(主護護理)(Primary Nursing),由RN 擔任全責護理師(primary nurse)負責24小時病人照護計畫的訂定執行，指導與評值。1970年始於美國，以提升RN照護病人的自主性。最初用於安寧病房，居家護理及長期照護機構。,全責護理的理念,全責護理可使各階層之護理人員共同在責任、權力與職責上分層負責。清楚地承擔由入院到出院24小時的責任是全責護理的精神。經由全責與代責護理師之溝通，可增進同儕人際關係中之尊重與信任，同仁間組成的評審會定期討論、個案分析，將更可促進專業品質的提昇，負責任、協調、連續、完整性、關懷性這都是全責護理之理念。,全責護理人員的職
5、責,1.完成或檢核護理病歷，向病人及家屬自我介紹並說明有關全責護理人員之職責與工作事項2.自病人入院起即積極參與負起醫療有關的聯絡工作3.依病人的需要給予各項有關診斷、手術、藥物等之衛教4.參加醫師每日回診，準備有關病人之個案報告5.負責召集病人家屬或其他醫療人員討論有關病人問題之解決方法 負責執行病人衛教計劃並檢討成效6.當病人出院、轉院或轉出其他病房時摘要記錄,代責護理人員的職責,重點在代理的角色，大部份的醫院由新進人員擔任此職。全責護理人員有權修訂代責護理人員所做之護理計劃。護理人員往往兩種角色並存，全責護理人員面對他的病人時，他是全責的護理人員角色，但對休假的全責護理人員之病人而言，他
6、是代責角色，其間最大的不同點即在計劃的擬訂。,全責護理人員的角色功能,1.自病人入院起：即著手訂定出院計劃，實際進行各項衛教活動。2.簡化溝通方式：所有病人的訊息及資料的傳達均不需經過護理長或小組長，可直接與有關人員連繫溝通，醫師亦可自全責護理人員處獲得資料，使責任區內的護理人員間因範圍縮小而接觸頻繁，增進了人際關係。,3.加強責任感：對每日的護理工作負更多的責任，協助病人按時前往檢查，檢查前之準備是否妥當，需把前兩班的工作再重新核查，以完成工作。4.養成主動學習的精神：為了解病人各項問題做為稱職的代言人，必須隨時充實臨床知識，主動學習。,全責護理人員訓練,新進護理人員經過試用三個月合格後，可
7、擔任代責護理人員。一般於6-12月完成全責護理師訓練升任全責護理師，如由其他病房轉入護士則可提前至3個月。視個人工作能力而有個別差異。,全責護理師除了必須具備基本的護理技能及評估解決問題的能力，最重要的是需培養“我的個案”“我的病人”的全責理念，負起病患整體的服務照顧計劃。有指導代責護理師及維持病歷完整性之責任。可藉由提供書面資料閱讀或討論方式，使全責護理師了解全責護理師之職責，角色功能、及工作細則。一位全責護理師以負責4-6位病患為宜，得視病人分類不同而彈性調整人力。,當單位全責護理師人數不足時，可由副護理長彈性暫代。劃分全責區以配合訓練計劃，由於全責護理師資歷不同，資深者與資淺者穿插分配對
8、資淺者全責區病患有補強的功效。至於分配及更換全責區的方法可視單位情況及喜好採用不同的方式，如按規則輪序、分區輪序、抽籤或彈性分派法。,全責護理對護理長直接負責，護理長更應認同與肯定全責護理師。有時全責護理師缺乏信心，有時判斷及處理問題考慮不夠周全時，護理長應以尊重的態度與之討論，訓練全責護理師自我判斷能力及選擇合宜的處理方法。對於病人好的回饋應給予激勵。,肯定全責護理師的貢獻，表現不好的加以輔導使之改進，如此才能培養出一位獨立自主、有責任及使命感的全責護理師。要落實全責護理，單位主管的態度、排班、每日工作床位分配均是重要的影響因素。,全責護理(Primary Nursing),優點提供高品質及
9、整體性護理與病人建立良好的關係RN 覺得有挑戰及成就感缺點RN必須有很強的責任心及自主性RN 需有負責24小時照顧的責任需要較多的RN人力,較不經濟,全責護理之優點,優 點：1.全責護理師就是病人的個案管理師，直接被授權，具有權威、自主權。2.整個生病住院期間，病人能認同全責 護理師，並有安全感，護病關係良好。,3.護理人員責任感之加強：對病人每日的護理工作負有更多的責任，例如是否按時送患者接受X光攝影，心導管檢查前是否做好檢查前身心方面的準備，每位護理人員都要盡責把本份的工作完成。,4.溝通方式之簡化：實施全責護理後一切資料的傳達，不需經由小組長，而由全責護理人員詢問患者的問題。護理長只需了
10、解一般情形，因此，例行資料傳達的工作量減少，而一區內護理人員之間有更好的溝通聯繫。,5.養成主動學習的精神：為協助患者了解與他們疾病有關的各種問題，護理人員必須更充實臨床知識，因此養成主動學習及解決問題的精神。6.全責護理師不僅提供病人最需要且合宜的護理，同時他也是病人的代言人。總之，全責護理不過是眾多護理方式之其一，護理技巧（Nursing Skill）與其他護理並無差異，可喜的是主動參與協調的精神提昇了。,1.全責護理師不一定均可勝任個案管理師的重任。2.要使個案管理成功，需要與許多部門溝通 協調，需要花費許多時間，而全責護理師需同時提供好幾位病人的直接照護，他們沒有足夠時間同時將病人的照
11、護和個案管理工作做好。,全責護理缺點,整体护理与责任制护理的关系,整体护理“整体观”是中医学理论的核心之一，它主张人体是一个有机的整体，在生理上以心、肝、脾、肺、肾五脏为中心，通过经络联系皮、肉、筋、骨、五官、九窍共同完成人体的机能活动。病变时脏腑功能失调，通过经络反应于体表；体表有病，也会影响所属脏腑。在心理上强调喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情变化与疾病健康的关系。在人与自然的关系上，有“天人相应”等观念，特别注意自然界中一年四季气候差别以及不同地区地理环境变化和生活习惯不同对人体的影响。护理病人时要注意护理对象的整体性，考虑环境、气候、季节、人际关系对病人的影响，同时还强调“辨证施护”、“
12、防重于治”。由此可见，中医的朴素“整体观”与现代整体护理的内涵是一致的。,南丁格尔“一般认为痛苦是不可避免的，经常不都是因疾病的症状所引起的，而是由于需要新鲜空气、光温暖，或床铺的清洁舒适，或安静，或及时供给饮食等等护士不是护理疾病，而是护理病人。”1920年南非学者JanSmuts详细阐述了整体概念，强调在社会各个领域中运用整体理论的重要性。1960年美国护理专家MathaE.Rogers创立生命过程模式，再次提出应重视人是一个整体的观点。至70年代发展为一种特定的护理工作制度即责任制护理，由此开创了护理的新时代。,责任制护理模式,护士的责任和义务不仅是护理，而且要对病人进行护理管理。强调准
13、确的评估、诊断和制定计划的重要性。强调病人积极参与护理活动。强调责任护士和其他护士、医生及健康保健人员、病人及病人家属之间互相沟通信息。强调对病人及家属进行健康教育。强调责任护士对病人护理的综合协调，即将个别的治疗汇合成有机的整体。,责任护士职责,1在护士长总责任护士的领导下，对所管的病人实行8小时在班、24小时负责制。2热情接待新病人，作好入院介绍并阐明自己的职责3对所负责病人的健康估计，计划的制定，实施及效果评价。4对所负责病人的问题观察，有效地预防种种并发症。5关心、重视病人的心理，营养及饮食护理。6进行健康教育，指导病人掌握预防和康复的自护措施，积极从事功能恢复护理。7对接班护士报告所
14、负责的每个病人的情况。对护士间合作的评价。8对各有关专业的综合协调。9对制定的护理活动行为和决策结果负责。10病人出院、转院或转科时，及时写好护理小结、出院指导，必要时定期随访。,綜合(分區)護理(Modular Nursing),是將成組護理修改後的模式將病房分區，由RN擔任分區組長同一組成員照顧同一區的病人此模式的概念與成組護理之不同點在於增加更多的RN參與照護病人,綜合(分區)護理(Modular Nursing),優點 提供持續性的護理RN更多的時間參與病人照護計畫與協調分區的關係地理位置集中有助於溝通缺點增加分區儲存的成本病房是長形走廊者較不適合分區,護理過程,護理評估護理診斷護理計
15、畫護理措施護理評值,護理記錄法,護理師運用護理過程確立正確護理診斷或完成S.O.A.P.護理過程，此為護理人員必備專業護理計畫之評價與追蹤。以SOAIE方式書寫：S(Subjective)主觀資料 O(Objective)客觀資料 A(Assessment)評估/問題即診斷/導因 I(Intervention)護理措施 E(Evaluation)評值,1.病人的主訴是骨頭痛，那你的觀察是什麼?他有什麼疾病嗎?2.健康問題依病人情況下診斷，再想計劃3.目標-你希望你可以怎麼做才能幫助別人?4.措施-依病人情況訂出能讓病人舒適的行為?你希望多久達到?5.最後不要忘了評值哦!,交班口訣：ISBAR,
16、Introduction介紹：自我介紹與確認交班對象。Situation情境：病人現況或觀察到改變狀況。Background背景：重要病史、目前用藥(尤其是特殊用藥)及治療情形。Assessment評估：最近一次生命徵象數據(各類檢查/檢驗結果、特殊管路及裝置、目前處理進度與仍須追蹤之檢查/檢驗報告)。Recommendation建議：後續處理措施或方向、可能發生危急狀況的預防。,以病人中心的照護(Patient-Centered Care),跨專業人員的功能及輔助人員共同組成的團隊是近年來新發展的護理模式以病人為導向而不以部門為導向各機構執行的方式不盡相同,以病人中心的照護,優點病人只需接觸
17、少數的照護人員照護人員以單位為基礎的組成,提供較多的直接護理活動小組由RN領導RN 負責全方位的服務及功能以提供高品質的護理具成本效益的模式,以病人中心的照護,缺點組織結構需作大幅度的調整部門必須願意接受護理的領導護理管理者須督導多類型的其他照護人員,個案管理(Case Management),美國1970s 首先由保險公司發展的醫院於1980s開始採用醫院採用是來自研究結果證實有價值基本要素包括:評估、計畫、執行、評值與互動,個案管理的定義,個案管理（Case Management）是臨床醫療管理系統之一，它是一種多種科別同時參與的照護方法，包括標準化的應用資源，提供一個持續性的醫療照護計劃
18、，持續不斷的監控，以朝向事先設定的結果目標。,個案管理模式,模式一發展於波士頓的新英格蘭醫學中心視護理個案管理為主護護理的一種延伸與病患接觸於住院前，並持續服務於出院之後。模式二發展於亞利桑那州的杜克森醫學中心先訂定每科臨床領域中之高危險群的篩選標準。將個案轉介至個案管理處。,個案管理師(Case Manager),個案管理師係指接受過個案管理訓練的人員，負責與醫師、護理人員、醫療小組成員及病人協調溝通，訂出疾病的治療計畫與目標，確保病人住院期間的檢查、治療 等，以期合乎效率與效果。,個案管理能力的培訓,瞭解健保給付制度的發展與因應瞭解個案管理師的角色及功能領導統御及管理技巧衝突與協商有效的溝
19、通技巧長期照護體系現況與議題居家護理資源的運用持續性品質提昇及照護成果評量,個案管理的效益,提升照護的品質 縮短住院天數 降低醫療費用 增進醫護人員的工作滿意度,癌症個案管理,背景,正確治療計畫化療、診療指引確保病人遵循治療癌症診療照護品質,癌症診療品質認證,肺癌、肝癌、大腸直腸癌乳癌、口腔癌、子宮頸癌 六大癌多專科醫療團隊,成效,個案管理,醫療政策 4年內癌症死亡率下降10%,以病人為中心，有效的整合醫療資源，提供個案的需要及提供連續性的治療或護理，以達到病人預期的結果，在品質與成本間取得平衡。,病人(家屬),醫師(跨科別),社工師輔導員,護理人員,藥劑師,營養師,復健師,安寧共照師,個案管
20、理師,跨專科醫療照護團隊,病房護理師與個案管理師的角色區分,病房護理師,協助當次住院檢查治療提供當次護理指導提供住院期間急性治療照護,個案管理師,提供持續性照護監測接受治療之遵循率協助病人處理各項醫療問題，主動追蹤掌握病情避免治療中斷整合團隊治療提供單一窗口諮詢管道整合團隊資源及照護系統治療後持續性追蹤控制腫瘤復發,選擇照護模式要考量的因素,需要哪幾種護理人力的組合?誰負責工作分配?工作分配是以工作項目或以病人為主?如何掌握溝通的有效性?誰是決策者?誰是對病人照顧負責的?是否符合單位機構及組織的管理目標?,影響照護模式選擇的因素,照護特性 急性單位、長期照護單位、居家護理、安寧病房組織結構與資源 管理型態、人力配置、補給系統及單位格局病人需求 急性、慢性、長期照護,照護模式的評值,是否達到及時性、有效性的照護目標?病人及家屬是否接受滿意的照護?照護人員對於提供病人的照護是否滿意?照護人員是否有良好的溝通?RNs 的運用及挑戰性是否適當?,結 論,護理照護模式的目標，在於能夠有效的分配護理人員的工作及適當的應用護理人力，以提高醫療效率及效益，加強行政管理及降低護理成本，使護理理念與臨床實務結合，達到提昇臨床護理服務品質及護理專業之方式。可因時因地彈性改變，才能發揮最好的成效。,
