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1、,ACS他汀治疗-获益盲区与突破,AS进展期,稳定型心绞痛,斑块破裂,ACS猝死,破裂斑块修复,ACS后PCI/CABG术后,从病理机制看临床冠心病患者类型,Peter Libby,Circulation 2001;104;365-372,ACSPCI围术期,慢性稳定型CHD门诊长期管理,慢性稳定型CHD门诊长期管理,斑块形成,临床冠心病患者类型,慢性稳定型冠心病患者,ACS患者,不稳定型心绞痛心肌梗死,稳定型心绞痛有心肌梗死病史PCI/CABG术后,他汀在冠心病患者中积累了丰富的证据,ACS,慢性稳定型冠心病,MIRACLARMYDA-1ARMYDA-3ARMYDA-ACSARMYDA-RE
2、CAPTURENAPLES IIPROVE IT,TNTIDEALREVERSALGREACE4SHPS,临床实践中，如何更好利用循证优化他汀治疗?,慢性稳定型冠心病患者,ACS患者,如何优化他汀治疗?,如何长期二级预防?,MIRACL：探索ACS早期他汀强化治疗，患者能否更早获益,MIRACL,入选患者：不稳定性心绞痛/非Q波心肌梗死，n=3086入院1-4天使用阿托伐他汀 80mg/日治疗4个月主要终点：死亡、非致死性心梗、心脏骤停复苏、有明确症状需住院治疗的心肌缺血,Schwartz GG et al.JAMA.2001;285:1711-1718,MIRACL：ACS患者入院1-4天使
3、用阿托伐他汀80mg/日治疗4个月，显著降低心血管事件风险,Schwartz GG et al.JAMA.2001;285:1711-1718,P=0.048,阿托伐他汀80mg/日,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间(周),累计事件发生率(%),16%,早期即有分离,ARMYDA-ACS：探索未接受他汀的ACS患者PCI术前负荷量阿托伐他汀对30天预后的影响,入选患者(n=191),非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（48小时）,阿托伐他汀80mg/d40mg/d(n=96),安慰剂(n=95),PCI术（n=171）,阿托伐他汀：40m
4、g/d,阿托伐他汀：40mg/d,随机分组,主要终点：30天内发生主要心脏不良事件（死亡、心肌梗死或血运重建）,术前12小时,Patti G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.,随机、安慰剂对照研究,阿托伐他汀,安慰剂,P=0.01,Patti G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.,ARMYDA-ACS：PCI术前负荷量阿托伐他汀，显著增加ACS患者无心脏事件存活率,1,2,3,7,14,21,30,PCI术后时间（天）,0,20,40,60,80,100,无主要心脏不良事件的存活率（）,95%,83%,AR
5、MYDA-RECAPTURE:评估长期接受他汀的ACS患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀治疗的疗效,造影前12小时阿托伐他汀80 mg 造影前2小时阿托伐他汀 40 mg（177例）,PCI,造影前12 hrs、2hrs安慰剂（175例）,主要终点:30天心脏死亡,MI,TVR（靶血管重建）发生率,30 天,长期(30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛 或 NSTE-ACS 患者,阿托伐他汀40mg/d,J Am Coll Cardiol 2009;54:55865,30天时主要联合终点显著降低,ARMYDA-RECAPTURE:PCI术前负荷量阿托伐他汀显著改善ACS患者预后,P=0.04
6、5,%,J Am Coll Cardiol 2009;54:55865,ARMYDA-RECAPTURE 述评-再获奇迹PCI术前负荷量阿托伐他汀治疗获益毋庸置疑,JACC 2009;54:566-8,基于ARMYDA-RECAPTURE研究结果所支持的大量证据，PCI术前他汀预治疗的获益已毋庸置疑！他汀的负荷剂量很可能也获益Based upon the body of evidence,supported by the ARMYDA-RECAPTURE study results,it would seem virtually indisputable that pre-treatment
7、with statins benets patients undergoing PCI.Likely,reloading is also beneficial。,小结：PCI术前无论是否服用他汀负荷量阿托伐他汀均能显著改善ACS患者预后,Patti G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.J Am Coll Cardiol 2009;54:000000,ACS患者无论既往是否服用他汀，无论急诊PCI还是择期PCI，术前阿托伐他汀负荷量治疗，术后继续强化他汀治疗，均可显著改善ACS患者30天预后,探索单次负荷量阿托伐他汀对围手术期心肌梗死的影响：NAPLE
8、S II,前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究,冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀心肌坏死标记物阴性（包括SAP和UAP）,术前24h阿托伐他汀 80 mg（338名）,术前24小时不服用阿托伐他汀（330名）,阿司匹林氯吡格雷(术前 300 mg 负荷量),择期 PCI,术后6hrs和12hrs CKMB 3X ULN(围手术期心梗),N Engl J Med 2005;352,NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围术期心梗的发生,0,2,4,6,8,10,12,14,16,阿托伐他汀组(n=338),对照组(n=330),p=0.014(OR=0.56;95%CI=
9、0.35-0.89),%,9.5,15.8,CKMB 3UNL患者的百分比,N Engl J Med 2005;352,PCI围术期大剂量他汀治疗获益机制何在？,强化阿托伐他汀治疗获益机制：多效性,内皮保护,抑制炎症,抗氧化,抗血栓,内皮保护,强化他汀治疗,事件,阿托伐他汀10mg,阿托伐他汀80mg,USPIO增强型MRI信号强度差值（SI）,USPIO(ultrasmall superparamagnetic iron oxide)增强型MRI 信号强度越高，代表巨噬细胞活性越低,巨噬细胞活性,低,高,大剂量阿托伐他汀的抗炎症作用更强,P=0.3039,P0.0001,80mg阿托伐他汀显
10、著抑制巨噬细胞活性，减少巨噬细胞浸润，10mg阿托伐他汀未能抑制巨噬细胞活性,J Am Coll Cardiol 2009;53:00000,大剂量阿托伐他汀的抗血小板作用更强,J Am Coll Cardiol 2007;49:103542,LDL-C降幅相同情况下，40mg阿托伐他汀使血小板选择素表达显著降低，,阿托伐他汀40mg,阿托伐他汀10mg+依折麦布,阿托伐他汀40mg,阿托伐他汀10mg+依折麦布,P=NS,0-0.5-1.0-1.5-2.0,LDL-C自基线改变(mmol/L),ACS住院10天内TC 240mg/dl,入选患者(n=4162),阿托伐他汀80mg/日,普伐他
11、汀40mg/日,PROVE IT：ACS后他汀治疗，是否降低心脏事件发生,随机,平均随访2年,主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点,Cannon CP et al.N Engl J Med 2004;350,PROVE IT：阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%,Cannon CP et al.N Engl J Med 2004;350,ACS优化治疗策略,早强化，早获益术前强化，额外获益长期强化，持续获益,临床实践中，如何更好利用循证优化他汀治疗?,慢性稳定型冠心病患者,ACS患者,如何优化他汀治疗?,如何长期二级预防?,从单个斑块来看似乎是稳
12、定的。,慢性稳定型冠心病患者，其实“不稳定”,Peter Libby,Circulation 2001;104;365-372,AS进展期,稳定型心绞痛,斑块破裂,ACS猝死,破裂斑块修复,ACS后PCI/CABG术后,斑块形成,如果从患者整个冠脉血管床来看，AS的发生、进展、斑块形成、破裂及修复时刻在进行,Circulation 2004;110:928-9331/3 的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂,235名患者：急性心梗(AMI,n=122)和稳定型心绞痛(SAP,n=113)检测手段：IVUS,用IVUS检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率,31,Circulation
13、 2004;110:928-933,大部分时间在门诊管理,均为冠状动脉粥样硬化性心脏病,阶段表现为炎症的急性与慢性状态,由于不稳定斑块的存在慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征经常互相转换,门诊,病房,慢性CHD,ACS,PC I围 术 期,慢性稳定型冠心病门诊长期管理的重要意义：防止不稳定斑块破裂，减少慢性CHD向ACS转换,慢性CHD,ACS,PC I围 术 期,门诊,病房,大部分时间在门诊管理,均为冠状动脉粥样硬化性心脏病,阶段表现为炎症的急性与慢性状态,强化他汀治疗稳定斑块，是改善慢性稳定型冠心病患者预后的根本,强化他汀治疗稳定斑块,稳定斑块,Shishehbor MH,et al.Cir
14、culation.2003;108:426-431,降低LDL-C抗炎症抗氧化,不稳定斑块,进 展,逆 转,2.7%,-0.4%#,阿托伐他汀80mg,普伐他汀40mg,与基线相比显著进展P=0.001,-0.4%,REVERSAL：阿托伐他汀强化治疗阻断斑块进展，常规治疗组斑块进展仍在继续,Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080,TNT：阿托伐他汀强化治疗，进一步降低主要心血管事件风险,主要心血管事件累积发生率,相对危险降低22,*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中,时间(年),LaRo
15、sa JC,et al.N Engl J Med.2005,352,阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),阿托伐他汀 80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),HR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,2,4,6,8,10,12,14,N=10001入选冠心病患者，LDL-C130mg/dL,TNT心脏负担亚组分析：阿托伐他汀强化治疗使冠心病患者长期持续获益,John LaRosa,2008 ESC Congress,原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血
16、管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。Dr.John La Rosa(纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授),依托循证，2009年1月WHO更新了他汀的“规定日剂量”（DDD系统）,http:/www.whocc.no/atcddd/,09年WHO更新的各他汀“规定日剂量”均一致增加立普妥20mg临床常规治疗剂量为患者提供更多心血管保护,总 结,ACS他汀优化治疗策略早强化，早获益PCI术前强化，额外获益长期强化，持续获益慢性稳定型冠心病他汀优化治疗策略慢性稳定型冠心病不等于斑块稳定，可转化为ACS慢性稳定型冠心病仍需强化他汀治疗，如阿托伐他汀20mg及以上剂量长期服用,
