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1、冠状动脉解剖,冠状动脉,心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。,冠状动脉起源,冠状动脉起自主动脉根部的冠状窦左冠状动脉起自主动脉左后窦（左窦）右冠状动脉起自主动脉前窦（右窦）无冠窦（后窦）无冠状动脉发出,冠状动脉（Coronary Artery）,左冠状动脉（Left Coronary Artery，LCA）,左冠状动脉起自主动脉左后窦（左窦），位置略高于右冠状动脉开口（24mm），由左心耳与肺动脉干之间入冠状沟。主要有两大分支：前降支和回旋支左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁及室间隔前2/33/4的心肌。
2、,左主干（Left Main Coronary Artery，LM）,左冠状动脉发出后至分支前称为左主干其长度变异较大，多在0.61.0cm之间走形于左心耳与肺动脉干起始部之间LM行至前室间沟时分为前降支和左回旋支，也可能在两者之间发出中间支,左主干（Left Main Coronary Artery，LM）,LM,前降支（Left Anterior Decending Branch，LAD）,左主干的延续，从左主干发出后弯的肺圆锥动脉的左缘，随即进入前室间沟，沿前室间沟走形，绕过心尖，终止于心脏的隔面。通常供应部分左室，右室前壁及室间隔前2/3的血液。主要分支：对角支（左室前支）、右室前支、
3、前间隔支、肺圆锥动脉,前降支，LAD,对角支（Diagonal Branches，D）,对角支是LAD以锐角形式向左侧发出的较大动脉分支，分布于左心室游离壁的前外侧多数人有35个对角支,右室前支及前间隔支,右室前支（Right anterior ventricular branches）是前降支向右侧、右室前壁（右心室胸肋面）发出的数个小动脉分支。前间隔支（Anterior Septal Artery，S）多发自LAD，偶尔起源于LM，呈直角方向进入室间隔肌性部分，自前向后分布于室间隔前2/3部分其中第一间隔支（S1）最为重要，肥厚性梗阻型心肌病化学消融间隔心肌治疗时，即将无水酒精注入此支。,
4、左圆锥支（Left branch of conus，LBC）,前降支在肺动脉瓣水平向右心室胸肋面发出的一小分支，分布于肺动脉圆锥和右心室前壁，称左圆锥支，亦是右室前支。左圆锥支常与右冠状动脉近端发出的右圆锥支相吻合形成Vieussens环，共同分布于肺动脉圆锥和右心室前壁。当左/右冠狭窄或闭塞时，此环是重要的侧枝循环。,左右圆锥支,左旋支（left circumflex,LCX）,左回旋支几乎呈直角起自左主干，并沿左房室沟走行先向左，然后从前绕向后，终止于心脏的隔面。主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。主要分支有：钝缘支、左室前支、左室后支（PL）、左房支或窦房结支、Kuge
5、l动脉（房间隔前支或心耳大吻合动脉）。除钝缘支外，其余分支均可有可无。,左旋支（left circumflex,LCX）,左旋支（left circumflex,LCX）,钝缘支（Obtuse Marginal Branch，OM）,钝缘支由LCX的近端发出，沿心脏钝缘向下行至心尖，分布于钝缘及相邻的左心室壁（左室后侧）。该支较恒定发达，可有13支，是冠状动脉造影辨认分支之一,右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA）,右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦内，发出走行于右房室沟内，在后室间沟与房室沟的交叉点（后十字交叉）附近分为左室后支（PL）和后降支（PD）供应右心房
6、、右心室前壁与心脏隔面的大部分心肌。主要分支：后降支、左室后支、锐缘支（AM）、右圆锥支、右室前支、右房动脉,右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA）,锐缘支（Right Marginal Branch，AM）,锐缘支是右冠状动脉走形至右心室锐缘附近发出的沿着或平行于右心缘向下走形的分支，12支，1支多见，可缺如。是冠脉造影辨认分支的一个标志。,后降支（Posterior Descending Branches，PD）,后降支多起源与右冠，在后十字交叉处发出的较大分支，沿后室间沟向下走形，终止于心尖部后降支发出后间隔支较前降支分出的间隔支细小,左室后支（Posterio
7、r Branches of Ventricular，PL）,右冠在后十字交叉附近分之后，沿房室沟走形的一支动脉称左室后支，其长短不一房室结动脉既是左室后支分出后不久垂直向上发出的细小分支左室后支发育状况是判断右室型心脏的主要依据。,右房前支和右房动脉,右房前支是右冠的第二分支（第一分支为圆锥支），供应右心房前壁和右心耳，亦可延伸至上腔静脉开口处供应窦房结，故又称窦房结动脉（Sinus node Artery）右室前支为右冠动脉主干呈直角向前发出，主要分布于右心室的胸肋面，多数为24支,冠脉各支血管简称,LM=左主干LAD=前降支LCX=左回旋支RCA=右冠状动脉CB=圆锥支（conus bra
8、nch）OM1，OM2=钝缘支(第1/第2）AM1，AM2=锐缘支（第1/第2）D1，D2=对角支（第1，第2）中间支（RI 或 IBA）PD=后降支PLV=左室后支,SAN=窦房结动脉AVN=房室结动脉S1，S2=间隔支（第1，第2）房室结支（A-V node，AVN）左内乳动脉桥（LIMAG）右内乳动脉桥（RIMAG）大隐静脉桥（SVG）,冠状动脉的解剖变异,优势冠状动脉圆锥动脉起源窦房结动脉起源房室结动脉起源后降支的解剖变异左主干短小或缺如,中间支（Ramus medianus）前降支的长度左回旋支的长度和管径心肌桥（Myocardial Bridging）与壁冠状动脉,优势冠状动脉（D
9、ominance）,根据左、右冠状动脉在心肌表面分布面积大小，采用Schlesinger等的分类原则，将冠状动脉的分布分为三型：左优势型、右优势型、均衡型据我国调查，右优势型约占65%，均衡型约占29%，左优势型约占6%。,左优势型（Left Dominance）,左冠状动脉优势：亦左回旋支优势，左回旋支粗大，除发出钝缘支外，还发出左室后支和后降支，而右冠状动脉细小，未到达后十字交叉处简单的说就是：RCA短小，LCX发出后降支供应左、右心室后壁及室间隔。,左优势型（Left Dominance）,右优势型（Right Dominance）,右冠状动脉优势：右冠状动脉走行于右房室沟并到达后十字交
10、叉处，在后十字交叉处或近后十字交叉处分出后降支后向左室隔面走形并发出1个或多个左室后支后终止。简单的说就是：RCA粗而长，其后降 支供应部分左心室后壁和室间隔后部。,右优势型（Right Dominance）,均衡型（Balanced）,均衡型：右冠到达后十字交叉发出后降支和其终端分支；左室后支则起源于左回旋支，成为其终端分支。亦有左室后支及后降支均由左右冠状动脉双重发出者。简单的说就是：左、右冠状动脉各自发出一支后降支供应左、右心室后壁。,均衡型（Balanced）,右圆锥支（Right Corus Artery）,圆锥支,通常圆锥支是右冠的第一分支，然而，近半数人圆锥支起源于右冠状窦，故又
11、称副冠状动脉（Accessory Coronary Artery）或第三冠状动脉。意义：对于右冠闭塞病人来说，圆锥支是一个主要侧枝循环，具有重要代偿作用。,中间支（Ramus Intermedius）,中间支,中间支指的是起源于左主干分叉部，行走于前降支与左旋支之间，供应左室游离壁的大分支血管，存在占37%42.3%,中间支（Ramus Intermedius）,冠状动脉起源异常,冠状动脉高位开口，即冠状动脉开口于冠状窦与主动脉分开的嵴以上。左主干缺如回旋支起源于右冠右冠状动脉起源于左冠窦左主干起源于右冠窦,右冠起源于左冠窦,左主干起源于右冠窦,回旋支起源于右冠窦LCX from Right
12、coronary Sinus,副冠状动脉（Accessory coronary artery）,心肌桥（Myocardial Bridging，MB）,正常心肌走形于心脏表面，偶尔部分冠脉走形于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥一样搭在血管表面，故称这部分心肌为心肌桥。心肌桥下的血管称壁冠状动脉。心肌桥压迫冠脉，可影响心肌供血。最常见部位在前室间支中段。,前降支心肌桥,左冠状动脉窦上起源,小结,熟悉心脏、冠脉解剖及其主要分支英文缩写冠状动脉的解剖变异理解解剖与MSCT冠脉显示的差异（诸多因素包括心率、心律、心功能情况、心动周期不同期相等）,DSCT冠脉检查方法及应用,一、心脏CTA禁忌症与适应症,
13、对含碘造影剂过敏IIIII度房室传导阻滞严重心律不齐(房颤、频发早搏)显著心动过缓病史严重心衰严重肝、肾功能不良起搏器植入术后呼吸配合差,禁忌症,冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉变异冠状动脉支架放置术后冠状动脉搭桥术后,先天性心脏病 心脏占位性病变 心脏瓣膜病 心包疾患 胸部大血管病变,适应症,冠状动脉病变,心腔成像的应用,1.扫描前的准备 2.造影剂的使用 3.扫描步骤4.图像重建 5.图像后处理,二.检查步骤,1、扫描前的准备,核实病人有无禁忌症 确保病人心律平稳向病人解释检查过程，消除其恐惧心理；训练病人屏气：多次重复训练，每次幅度相当，保证胸壁和腹部不动；检查前3分钟舌下含服（喷服）硝
14、酸甘油510mg,正确连接心电极观察病人心率及心律，最后确定检查是否进行,2、造影剂的使用成人冠脉成像,右肘静脉插入 20-18G 套管针 造影剂用量计算方法:总量=注射速率*(扫描时间+23秒)注射完造影剂后再用 40ml 生理盐水（冲洗上腔静脉和右心室，有利于右冠显示）注射速率:5-6ml/s 浓度:350-370mg/ml搭桥病人:80ml+40ml 生理盐水 注射速率:5-6ml/s 浓度:350-370mg/ml,3.扫描步骤,病人摆位扫描定位像确定心脏扫描范围:气管隆突下方至膈顶下方1cm范围:12-14 cm靶视野:150-200 mm平扫（计算钙化积分）造影剂跟踪/Test b
15、olusCTA扫描(Flash/Sequence/Spiral),病人摆位,病人中线向右侧平移约5cm,激光定位灯位置从腋中线移至腋前线,8.跟踪扫瞄,6.预监测扫描,7.注射造影剂,静脉搭桥,内乳动脉搭桥,监测水平,冠脉搭桥病人的扫描范围要相应加大,4、图像重建,冠脉成像 Definition AS 自动选择最佳时相 Best Phase 自动选择最佳时相功能心功能分析MutliPhase 多时相重建功能卷积核选择（B26B46）,1mm,B26层面太厚，算法太柔和,0.75mm,B46适当的层厚和算法,心电图编辑功能,四种心电图编辑模式：1、删除(Delete Sync)2、弃用(Disa
16、ble Sync)3、插入(Insert Sync)4、移动(Shift R-peak),恢复原始心电图,心电编辑病例1：,编辑前,编辑后,心电编辑病例2：,编辑前,编辑后,编辑前后对照,心电编辑病例3：,Definition的Trigger界面,脉冲剂量调节：以最低的剂量保证最优的图像 auto自动调节（系统默认）manual手动调节 off关闭（全剂量扫描）,5、图像后处理,Multi-planar Reformats(MPR)多平面重建Curved Planar Reformats(CPR)曲面重建Thin-slab Maximum Intensity Projection(ThinMI
17、P)薄层最大密度投影InSpace-Volume Rendering Technique(VRT)容积漫游技术Circulation 心血管优化分析软件,薄层MIP,右冠脉,左前降支,左旋支,左冠脉,VRT 图像,MPR 平行且正交于心室轴位,左心室 1.正常心室2.左室室壁瘤3.HOCM,左室心功能分析（Left Ventricle Analysis,LVA）,双源CT左室心功能分析（LVA）是最近几年新出现的左室心功能检查技术。一次双源CT 冠状动脉造影检查,可以同时评估冠状动脉狭窄情况和左室心功能。LVA可用于计算病人每搏输出量、射血分数、心输出量、心肌质量、心脏指数、心室壁厚度（ED/
18、ES），心室壁厚度变化与室壁运动等情况。,启动用LVA软件，左心室将自动分离，软件自动勾画左心室舒张末期和收缩末期心室腔内表面和外表面，心室乳头肌包括在血池内。,左室心功能分析（Left Ventricle Analysis,LVA）,必要时进行手动编辑勾画心肌轮廓,左室心功能分析（Left Ventricle Analysis,LVA）,注意：LVA必须至少装载两个不同的时相序列，即舒张末期（ED）与收缩末期（ES）。如果装载更多的时相序列，软件自动将邻近20%的时相作为收缩末期（ES），而最邻近80%的时相作为舒张末期（ED），在开始分析之前也可以认为改变两个时相。,左室心功能分析（Lef
19、t Ventricle Analysis,LVA）,舒张末期（ED）与收缩末期（ES）两个时相勾画完成后，软件自动计算出病人左心室EDV、ESV、SV、EF、心输出量（CO）、心肌质量（MM）、心室壁厚度（ED/ES），心室壁厚度变化与室壁运动等观察指标。输入患者身高和体重，软件还可计算心脏指数（CI）、体表面积指数（BSA）。,LVA评估结果,前瞻性心电门控,概念：利用心电信号控制CT扫描。基本原理：在扫描过程中，同步检测患者心电信号，通过心电信号对心脏运动期相标记，选择适当的扫描起始时点，实现获得心脏特定期相得图像。,大螺距Flash扫描序列Sequence扫描,扫描方法：在心电信号控制下
20、，每个心动周期进行一次扫描，扫描模式与传统CT一样，X线发射为间断式，检查床运动为步进式的轴层扫描。通常以心电信号的R波为参考点，确定扫描的开始时间，当检测到R波峰时，开始计数延迟时间，延迟时间结束触发扫描，扫描时间结束移床，移床距离为准直宽度。,前瞻性门控的局限性,对于心律不齐的病人不建议做前瞻性门控扫描，因为前瞻性门控仅得到一个最佳时相扫描的图像，如果心律不齐，在这仅有的一个期相内易出现信号缺失，影响重建后图像质量。慢心率、心律齐（心率在80次/分）选择收缩期时相,回顾性门控（Spiral螺旋扫描）,原理：螺旋连续扫描，同步记录患者心电信号，心电信号对应着相应的扫描数据，患者1次屏气完成整
21、个心脏容积的数据采集，然后根据心电信号选择R-R间期特定时相的扫描数据重建出相应的图像。,前瞻性门控与回顾性门控的区别,前瞻性心电门控：利用心电信号控制扫描，也就是心电信号直接影响着扫描，如果心电信号丢失，扫描不能进行。回顾性心电门控：伴随扫描同步记录心电信号，心电信号并不干涉扫描过程，即使心电信号丢失，扫描照常进行，但在重建图像时却会因无心电信号标识，不能重建出对应期相的图像，致使扫描失败。,第二代双源时间分辨率,新双源CT,16层CT,64层CT,1st双源CT,75ms,188ms,165ms,83ms,肺动脉栓塞?主动脉夹层?冠脉病变?通过DSCT“一站式”检查，迅速明确胸痛原因，为临床正确治疗争取了宝贵的时间。,胸痛三联征检查-急症“一站式”诊断,在未控制心率的情况下，胸部三联征检查。CT检查结果：心脏冠脉与主动脉未见明显异常，而两肺见多发肺动脉栓塞。,小结,简单介绍了DSCT在心脏CTA方面的检查技术DSCT的基本原理及心脏解剖、生理学特点是基础检查及重建、后处理技术是完成冠脉CTA诊断的前提，提供优质的扫描及后处理图像是诊断基础。,
