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1、临床真菌感染,内容介绍,临床真菌感染现状,真菌简介与诊疗基础,药物介绍,真菌感染治疗策略,4,1,2,3,临床真菌感染现状,念珠菌+曲霉=90%侵袭性真菌感染,真菌简介与诊疗基础,真菌细胞壁结构,核苷类似物,-(1,3)-D-葡聚糖,麦角固醇多烯三唑类,真菌细胞膜磷脂双分子层,-(1,6)-葡聚糖,-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂,细胞核,棘白菌素,真菌简介与诊疗基础,G试验和GM试验,真菌简介与诊疗基础,菌丝的意义,菌丝(-)1)不产菌丝的真菌感染。2)真菌处于静息状态,为带菌者。治疗:根据临床症状、病人情况、是否存在高危因素、存在多少酌情给与经验性治疗。菌丝(+)1)酵母类真
2、菌(多为白念)繁殖过程中形成芽孢连接假菌丝2)霉菌营养或繁殖菌丝,为真菌丝(如毛霉菌,曲霉菌感染)治疗:说明致病真菌处于活动期,繁殖期,可以诊断为真菌感染。应开始抗真菌治疗,真菌简介与诊疗基础,胸部CT:播散性念珠菌病(光晕征),真菌简介与诊疗基础,胸部CT:侵袭性曲霉菌肺病,药物介绍,药物基本分类,药物介绍,各种药物的抗真菌谱比较,AMB:两性B;FCZ:氟康唑;ITZ:伊曲康唑;VCZ:伏立康唑;PCZ:普沙康唑;RCZ:拉夫康唑;CF:卡泊芬净;MF:米卡芬净;AF:阿尼芬净,新一代三唑类,药物介绍,两性B(1),作用机制:通过与真菌细胞膜上的麦角固醇结合,形成细胞膜通道,导致细胞内重要
3、物质渗漏。抗菌活性:广谱,卡肺无效,对皮肤癣菌效果不明,土曲霉、赛多孢霉天然耐药药代动力学:半衰期长(24h),可每日单次给药,蛋白结合率90%,血药浓度相对较低,不进入脑脊液,药物介绍,两性B(2),不良反应:毒副作用显著:即刻反应(发热、静脉炎)及肝、肾、血液、心脏毒性及低钾等。严重肝病患者禁用。临床应用:敏感真菌的深部感染:如侵袭性曲霉病、念珠菌血症、隐球菌脑膜炎(鞘注)、毛霉病等用法:爬坡,药物介绍,两性B脂质体,为减少两性B的毒副作用,发展了三种以脂质为运载工具的AmB:Abelcet、Amphotec(安浮特克)、Ambisome 抗菌谱与抗菌作用与常规制剂相同,剂量需达3-5倍多
4、分布于网状内皮系统,减少了在肾组织中的分布,降低肾毒性在一定程度上减轻发热等急性反应,但个别制剂耐受性差,药物介绍,氟胞嘧啶,作用机制:干扰真菌DNA合成,抑制真菌生长抗菌活性:对隐球菌属、念珠菌属(包括光滑念珠菌)有效,对暗色真菌、曲菌等有一定作用。药代动力学:口服吸收迅速完全,蛋白结合率低,可进入脑脊液,炎症时达血浓度的5090不良反应:胃肠道反应、皮疹、肝毒性、血液系统、神经系统损害等。严重肾功能不全者禁用。临床应用:主要与两性霉素B联合使用发挥协同作用耐药趋势:单用本品易引起耐药性,药物介绍,氟康唑/大扶康/扶达(1),体外抗菌活性:对新生隐球菌、多数念珠菌和皮肤癣菌、马拉色菌有效。对
5、皮炎芽生菌、粗 球孢子菌、荚膜组织胞浆菌和巴西副球孢子菌有抗菌作用。对克柔念珠菌和光滑念珠菌不敏感。药代动力学:口服及静脉给药生物利用度相近(90%),食物不影响吸收。分布迅速而广泛,能透过血脑屏障。蛋白结合率约12%,排除半衰期一般为30小时,90%以上经肾脏排出。,药物介绍,氟康唑/大扶康/扶达(2),不良反应:最常见胃肠道反应,头痛以及一过性血清转氨酶升高、皮疹等。唑类药物过敏史者禁用。妊娠 期、哺乳期慎用。临床应用:念珠菌感染治疗及高危人群的预防;脑膜以外的隐球菌病的治疗及隐球菌脑膜炎的维持治疗;还可用于双相真菌、皮肤癣菌等感染的治疗。耐药趋势:克柔念珠菌和光滑念珠菌天然不敏感,临床有
6、白念珠菌获得性耐药的报道。,药物介绍,伊曲康唑/斯皮仁诺(1),抗菌活性:抗菌谱广,对于念珠菌、隐球菌、马拉色菌等酵母菌有效,对曲霉、皮肤癣菌等丝状菌也有 效。对双相真菌、暗色真菌等也有抑制作用。药代动力学:口服胶囊吸收差(约37),口服混悬液生物利用度55,蛋白结合率99.8%,T1/2 15-20h,多次 给药后可达3040h。主要在肝内代谢,尿中排出1%,脑脊液内浓度低,药物介绍,伏立康唑/威凡(1),体外抗菌活性:抗菌谱广,对念珠菌(包括氟康唑耐药的念珠菌)、新生隐球菌、毛孢子菌都有良好的抑制活性。对霉菌如曲霉、尖端赛多孢、镰刀菌和双相真菌等均有抑制作用,对于接合菌无抑制活性。药代动力
7、学:口服吸收迅速,生物利用度高(96%),体内分布广泛,能穿透脑膜,经肝脏代谢,肾脏排泄。肾功能减退者不宜用注射剂,慢性肝病患者药物暴露量增加,药物介绍,伏立康唑/威凡(2),不良反应及禁忌:视觉异常,发热,皮疹,碱性磷酸酶或 胆红素水平升高,周围性水肿,急性肾衰竭,血尿;腹痛恶心;低血糖,低钾血症,肝功能异常、血肌酐升高、黄疸、胆汁淤积性黄疸。禁与特非那定、阿司咪唑、西沙必利、匹莫齐特、奎尼丁、西罗莫司、利福平等合用临床应用:侵袭性曲霉菌病,对氟康唑耐药的侵袭性念珠菌感染,赛多孢霉和镰刀菌感染;主要用于治疗免疫缺陷患者进行性、可能威胁生命的感染。耐药趋势:个别耐药曲霉和唑类药物交叉耐药菌株的
8、出现值得关注。,药物介绍,卡泊芬净/科赛斯(1),抗菌活性:对于念珠菌、曲霉、双相真菌以及肺孢子菌均有较好的效果。对氟康唑、两性霉素B或氟胞嘧啶耐药念珠菌有作用;对于隐球菌不敏感药代动力学:口服不吸收,静滴后t1/2 9-11h,蛋白结合率97,在肝内代谢,尿中排出41,粪便中34。,药物介绍,卡泊芬净/科赛斯(2),不良反应及禁忌:少,无肾毒性、肝毒性也小临床应用:70mg/d为负载量,50mg/d维持。在与多烯类、唑类的联合用药中,未观察到拮抗作用,大部分为相加作用,也有少数为协同作用。耐药趋势:仅有极个别耐卡泊芬净的念珠菌报道。,药物介绍,米卡芬净/米开民,与卡泊芬净类似,真菌感染治疗策
9、略,早期诊断、早期治疗!,真菌感染治疗策略,诊断策略(深部真菌病),a:原发者可无宿主或危险因素;b:包括影像学;c:肺组织、胸腔积液或血液培养阳性;d:包括特异性真菌抗原检测阳性及合格痰标本连续2次分离到同一种真菌,真菌感染治疗策略,治疗策略,过度治疗风险,2009 IDSA指南,确诊念珠菌病的治疗推荐:念珠菌血症,2009 IDSA指南,侵袭性肺曲霉病治疗指南,2009 IDSA指南,侵袭性肺曲霉病治疗指南,2009 IDSA指南,侵袭性肺曲霉病治疗指南,侵袭性肺曲霉病的最短疗程为6-12周免疫缺陷患者,应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散病情稳定的患者中,口服伏立康唑可长期维持治疗已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中,若预期将发生免疫抑制,重新应用抗真菌治疗能预防感染复发(A-III).,真菌感染治疗策略,抗真菌药物安全性概览,真菌简介与诊疗基础,了解麦角固醇,麦角固醇是真菌细胞膜的重要成分作用:维持细胞膜的流动性、生物调节及立体结构,真菌简介与诊疗基础,了解麦角固醇,近年来认识到肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)在本病发生发展中起作用ACEI和ARB能减轻蛋白尿、控制高血压、保护肾功能,