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1、乙肝、丙肝等传染病诊断报告管理相关要求,主要内容,目前乙肝等传染病报告中存在的问题。乙肝诊断标准解读。丙肝诊断标准解读。,一、目前乙肝等传染病报告中存在的主要问题,培训不够，或根本没有培训，大部分医生对诊断标准掌握不清楚。传染病自查及奖惩机制执行不好，流于形式。审核浏览不认真，不能及时发现问题。医生与直报员之间，审核人员与直报人员缺少必要的沟通。,二、乙肝诊断标准解读,1急性乙肝1.1近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。（症状）1.2肝脏生化检查异常，主要是血清ALT（谷丙）和AST（谷草）升高，可有血清胆红素升高。（肝功）1.3HBsAg阳性。（表面抗原）,
2、1.4有明确的证据表明6个月内曾检测血清HbsAg阴性。（新近感染检测史）1.5抗-HBcIgM阳性1:1000以上。（新近感染血清学）1.6肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。（新近感染组织学）1.7恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs阳转。（新近感染免疫学）,1.8疑似急性乙肝病例符合下列任何一项可诊断：同时符合1.1和1.3同时符合1.2和1.3,1.1近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。（症状）1.3HBsAg阳性。（表面抗原）,-1.2肝脏生化检查异常，主要是血清ALT（谷丙）和AST（谷草）升高，可有血清胆红素升高。（肝功）1.3HBsAg阳性。（表面抗
3、原）,1.9确诊急性乙肝病例符合下列任何一项可诊断：疑似病例同时符合1.4疑似病例同时符合1.5疑似病例同时符合1.6疑似病例同时符合1.7,Symptoms,HBeAg,anti-HBe,Total anti-HBc,IgM anti-HBc,anti-HBs,HBsAg,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,100,Acute HBV Infection with Recovery,Typical Serologic Course,Weeks after Exposure,Titre,2慢性乙肝,2.1急性HBV感染超过6个月仍HbsAg阳性或发现HbsAg阳性超过6
4、个月。（病史）2.2HbsAg阳性持续时间不详，抗HbcIgM阴性。（排除新近感染）2.3慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾肿大等。（症状）,2.4血清ALT反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高等。（肝功）2.5肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点。（肝病理学）2.6血清HbeAg阳性或可检出HBV DNA，并排除其他导致ALT升高的原因。,疑似慢性乙肝病例符合下列任何一项可诊断：符合5.2.1和5.2.3符合5.2.2和5.2.3符合5.2.2和5.2.4,确诊慢性乙肝病例符合下列任何一项可诊断：同时符合2.1、2.4和2.6同时符合2.1、2.5和
5、2.6同时符合2.2、2.4和2.6同时符合2.2、2.5和2.6,2.1急性HBV感染超过6个月仍HbsAg阳性或发现HbsAg阳性超过6个月。（病史）2.4血清ALT反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高等。（肝功）2.6血清HbeAg阳性或可检出HBV DNA，并排除其他导致ALT升高的原因。,2.1急性HBV感染超过6个月仍HbsAg阳性或发现HbsAg阳性超过6个月。（病史）2.5肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点。（肝病理学）2.6血清HbeAg阳性或可检出HBV DNA，并排除其他导致ALT升高的原因。,2.2HbsAg阳性持续时间不详，抗HbcIgM阴
6、性。（排除新近感染）2.4血清ALT反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高等。（肝功）2.6血清HbeAg阳性或可检出HBV DNA，并排除其他导致ALT升高的原因。,2.2HbsAg阳性持续时间不详，抗HbcIgM阴性。（排除新近感染）2.5肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点。（肝病理学）2.6血清HbeAg阳性或可检出HBV DNA，并排除其他导致ALT升高的原因。,IgM型抗-HBc,总抗-HBc,HBsAg,急性期(6 月),HBeAg,慢性期(年),抗-HBe,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,年,暴露后的周数,HBV慢性感染,滴度
7、,血清学检测的临床意义,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义,急性或慢性感染(大三阳),+,-,+,-,+,+,+,+,乙肝后期或慢性感染(小三阳),-,-,+,+,-,-,-,潜伏期或急性乙肝早期,-,-,+,+,+,痊愈或恢复期,有免疫力,-,-,-,-,-,+,+,+,-,-,痊愈,有免疫力,疫苗接种或曾经感染过,有免疫力,3、报告技术要求,报告管理原则乙肝诊断分型包括疑似病例和实验室确诊病例，其临床类型包括急性乙肝，慢性乙肝，乙肝肝硬化，乙肝相关的原发性肝细胞癌。其中诊断为乙肝肝硬化，乙肝相关的原发性肝细胞癌不进行传染病报告。,3、报告技术要求,乙肝属于
8、法定乙类监测报告传染病，为国家重大控制疾病，已纳入国家免疫规划，并制定了专门的防治规划。各级各类医疗卫生机构都有责任通过网络直报系统在24小时内规范报告发现的乙肝病例各级疾病预防控制机构需对报告的乙肝病例信息及时进行审核、查重和分析利用。无网络直报的机构应及时同辖区乡镇卫生院/疾控中心联系。,网络直报数据报告方式,疾病诊断,手工填卡,网络直报,防保复核,医疗机构,中国CDC数据中心,3、报告管理要求,（一）流行病学史和既往病史乙肝流行病学史较为复杂，多数医务人员在诊疗活动中没有进行详细询问，或者询问时病人不愿意、不能进行确切回答，医务人员接诊中应仔细询问，特别是近六个月的流行病学史和既往乙肝诊
9、疗史。（二）严格依据诊断标准所有被诊断报告的乙肝（急性、慢性）病例的基本条件是HBsAg检测阳性，同时具备显性临床表现（症状、体征）或肝功能检测（阳性）生化异常条件之一。如需进一步判断为疑似或确诊，需结合调查和详细的实验室或病例检测。实验室确诊：实验室确诊病例必须有乙肝病毒标记物、乙肝病毒DNA检测或肝组织病理学检查。,（三）报告诊断分级目前存在仅HBsAg阳性病例被作为实验室诊断病例报告。各级医疗卫生机构要掌握本地/本院是否具备开展HBsAg检测、抗HBcIgM、HBVDNA、肝组织病理学、肝功能生化（血清ALT、AST和胆红素）的检测能力，依据标准，不具备检测能力的，不能报告相应诊断分类病
10、例疾控机构和防保医生在审核时发现不符问题，应及时核查、订正。,（四）急性和慢性分型“急性”和“慢性”诊断用于区分新发和既往病例。其中“急性”肝炎是指半年内有过感染史或首次发病的新发病例；其它所有病程超过半年尚未痊愈者（包括慢性肝炎的急性发作）均作为“慢性”肝炎报告。新发病例：以往从未患过乙肝、首次发现的病例；急性肝炎指半年内有过新感染史的病例；病程超出半年未痊愈的（包括慢性急性发作）均作为慢性肝炎报告。,“未分类”诊断：乙肝诊断分类中没有“未分类”诊断。当前存在较多未分类主要原因是医务人员未填写，网报人员未核实，导致系统默认所致。各级医疗机构、疾控机构应对报告中乙肝“未分类”病例认真核查，及时
11、订正，明确最终诊断。,（五）“疑似”和“确诊”诊断分类：乙肝仅有疑似和确诊病例两个临床诊断分类，且为必填项。网络直报上不允许出现临床诊断、阳性检测结果和病原携带者诊断报告。医疗机构诊断为乙肝病原携带者时不进行网络直报，需在门诊日志上注明。报告疑似病例时，应及时进行排除和确诊。,（六）病原携带者：不进行网络直报，但需在门诊日志上注明。采供血机构非诊疗活动；医疗机构健康体检、采血检测等非诊疗活动；医院门诊或住院术前等常规检测HBsAg阳性，如果没有进一步临床检查或肝功等实验室检测结果支持，也不需进行报告，但应注明为“术前检查”。所有诊断阳性病例，应指引到相关医疗机构、诊室进一步诊断。原因是没有临床
12、证据支持。,（七）重复就诊病例报告,依据全国病毒性肝炎防治方案要求，对乙肝病例只在首次确诊时登记报告一次。在同一家医院复诊且已填报传染病报告卡的病人，由门诊医生或防保科大夫确认后，在门诊日志上注明“复诊”后，不再重复报告。医生诊疗和网络直报过程中发现病例曾被明确诊断报告的乙肝病例，可不再进行报告，但需在门诊日志或传染病登记薄中分别注明“复诊”、“具体诊断时间”或“XX医院XXXX年X月X日已报告”。,（八）检验室检测结果阳性：医疗机构要建立检验室和门诊、住院部交流反馈机制，及时传递乙肝血清学、肝功生化和肝组织病例检查结果，使诊治大夫能及时获得乙肝诊断实验室证据，进行综合判断分析。医疗机构应保存
13、好实验室检测结果，以备开展病例诊断准确性核查。,（九）乙肝病例核查：年度内查重：各级传染病疫情管理人员应每日登录网络直报系统对本辖区本年度医疗机构报告的乙肝病例进行逐一逐项审核，确认后再进行查重和删除，查重条件可选择默认或适当放宽以提升敏感性。条件：查重条件建议选择患者姓名、性别、职业、病种、年龄、现住址编码；善于利用系统模糊查重。重卡删除要求为同一报告单位多次报告导致的重卡，由本单位删除；不同报告单位共同报告导致的重卡，由报告卡所在地的区县疾控中心删除。删除卡片时要做好删除记录，并在备注中注明具体原因。,删除重卡原则：同一报告单位多次报告或不同单位共同报告同一病例的传染病报告卡时，保留初次报
14、告时间最早的卡片，其余卡片应作出删除标记；若保留卡片的诊断级别低于其他卡片的诊断级别，则依诊断级别最高的卡片信息（病例分类、诊断时间等）对初次报告时间最早的卡片信息进行订正。,2、跨年度查重：目前疫情网络直报系统尚不具备对2004年以来报告的乙肝进行跨年度自动查重功能。省疾控中心2012年将组织研发具备跨年度查重功能的软件供各省辖市和县（区）使用。,丙肝,（一）基础知识丙型肝炎病毒是一种RNA病毒（HCVRNA），目前可分为6个不同的基因型及亚型，如1a、2b、3c等。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70%以上。丙型肝炎病毒对一般化学消毒剂敏感，高温加热和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。,HC
15、V电镜照片,急性感染丙型肝炎病毒后13周，在外周血可检测到HCV RNA。通常潜伏期2-26周，平均50天；输血感染者潜伏期较短为733天，平均19天。出现临床症状时，仅50%70%患者抗-HCV阳性，3个月后约90%患者抗-HCV阳转。,（二）丙肝的主要传播途径,中国丙肝防治指南,（三）诊断标准,丙型病毒性肝炎（viral hepatitis C）【WS213-2008】诊断原则 依据流行病学资料、症状、体征和肝功能试验结果进行初步诊断，确诊丙型病毒性肝炎须依据HCV RNA检测。区分急性、慢性丙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎肝硬化须根据明确的暴露时间、影像学及组织病理学检查结果。,丙肝特点,
16、丙肝起病隐匿，症状不明显，早检测、早诊断、早治疗是丙肝防治的关键。丙肝起病隐匿，多数患者症状不明显，很容易被忽视，疾病发展越后期，越难治愈，对患者的健康和生命危害很大，往往被称为“隐匿的杀手”。少数丙肝患者症状为程度不同的乏力、食欲减退、恶心和右上腹部不适或疼痛等，有些患者伴有低热，轻度肝肿大或出现黄疸。丙肝患者症状的有无或其严重程度与肝脏病变的发展不成正比。由于丙肝症状不明显，容易被忽视，所以要做到早检测、早诊断、早治疗，才能最大限度地提高治愈率，降低复发率。,确诊丙肝的主要依据是血清中丙肝病毒核糖核酸阳性，或者丙肝核心抗原阳性。感染丙肝病毒1-3周后，可在外周血中检测到丙肝病毒核糖核酸（英
17、文简称HCV RNA）。如果只是单纯的丙肝病毒抗体阳性（排除HCV RNA假阴性），说明曾经感染过丙肝病毒，但机体已经清除了丙肝病毒，只需定期随访观察。,HCV核心抗原在血液当中含量甚微，阳性率很低，抗HCV比较敏感，阳性率高。但抗HCV又有IgM和IgG之分，IgM阳性提示HCV复制，IgG阳性才提示HCV感染清除，因此对抗HCV阳性的还要检测HCV-RNA，来加以区分。,3 诊断依据3.1 流行病学史3.1.1 曾接种过血液、血液制品或其他人体组织、细胞成分治疗，或器官移植。3.1.2 有血液透析史、不洁注射史，或其他消毒不严格的有创检查、治疗史，有静脉注射毒品史。3.1.3 职业供血者，
18、特别是接受过成分血单采回输者。3.1.4 与HCV感染者有性接触史，或HCV感染者（母亲）所生的婴儿。,3.2 临床表现,3.2.1急性丙型病毒性肝炎3.2.1.1 病程在6个月以内，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。可有轻度肝肿大、部分患者可出现脾肿大；少数患者可伴有低热或出现黄疸。部分患者可有关节疼痛等肝外表现。部分患者可无明显症状和体征。,慢性丙型病毒性肝炎3.2.2.1 病程超过6个月，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。3.2.2.2 部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及轻度肝、脾肿大。3.2.2.3部分患者可无明显症状和体征。丙型病毒性肝炎肝硬化可有全身乏
19、力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底静脉曲张及脾脏肿大和脾功能亢进。失代偿期患者可有腹水、肝性脑病及消化道出血史,3.3实验室检查,3.3.1 急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、AST升高，部分病例可有血清胆红素升高。部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、AST升高。3.3.2 血清抗-HCV阳性。3.3.3血清HCV RNA阳性。,3.4组织病理学检查,急性丙型病毒性肝炎可有小叶内及汇管区炎症等多种病变，其组织学特征包括：单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状；肝细胞大泡性脂肪变性；胆管损伤伴汇管区大
20、量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成；常见界面性炎症。慢性丙型病毒性肝炎肝组织中常可观察到不同程度的界面炎、汇管区淋巴浸润甚至淋巴滤泡形成、胆管损伤及不同程度的纤维化，小叶内肝细胞脂肪变性、库普弗细胞或淋巴细胞聚集。3.4.3慢性丙型病毒性肝炎肝硬化 在慢性丙型病毒性肝炎病理改变的基础上出现肝纤维化及小叶结构的改变，即假小叶形成。,3.5影像学检查,急性丙型病毒性肝炎 B超、CT或MRI可显示肝脾轻度肿大。慢性丙型病毒性肝炎 B超、CT或MRI显示肝实质不均匀，可见肝脏或脾脏轻度增大。3.5.3丙型病毒性肝炎肝硬化B超、CT或MRI可显示肝脏边缘不光滑甚至呈锯齿状、肝实质不均匀甚至呈结节状，门静
21、脉增宽，脾脏增大。,诊断,疑似丙肝病例：符合下列任何一项可诊断：符合3.1和3.2。符合3.1和3.3.1。临床诊断丙肝病例：符合下列任何一项可诊断：符合3.3.2和3.1。符合3.3.2和3.2。符合3.3.2和3.3.1。确诊丙肝病例：疑似病例或临床诊断病例和3.3.3。,急性丙肝诊断：符合下列任何一项可诊断：符合3.3.3和3.2.1。符合3.3.3和3.4.1。慢性丙肝诊断：符合下列任何一项可诊断：符合3.3.3和3.2.2。符合3.3.3和3.4.2。符合3.3.3和3.5.2。,急性丙肝,3.3.3血清HCV RNA阳性。3.2.1急性丙型病毒性肝炎（临表）3.2.1.1 病程在6
22、个月以内，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。可有轻度肝肿大、部分患者可出现脾肿大；少数患者可伴有低热或出现黄疸。部分患者可有关节疼痛等肝外表现。部分患者可无明显症状和体征。,急性丙肝,3.3.3血清HCV RNA阳性。3.4.1急性丙型病毒性肝炎（组织病理学）,慢性丙肝,3.3.3血清HCV RNA阳性慢性丙型病毒性肝炎（临表）3.2.2.1 病程超过6个月，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。3.2.2.2 部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及轻度肝、脾肿大。3.2.2.3部分患者可无明显症状和体征。丙型病毒性肝炎肝硬化可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底静脉曲张及脾脏肿大和脾功能亢进。失代偿期患者可有腹水、肝性脑病及消化道出血史,慢性丙肝,3.3.3血清HCV RNA阳性慢性丙型病毒性肝炎（组织病理学）肝组织中常可观察到不同程度的界面炎、汇管区淋巴浸润甚至淋巴滤泡形成、胆管损伤及不同程度的纤维化，小叶内肝细胞脂肪变性、库普弗细胞或淋巴细胞聚集。,慢性丙肝,3.3.3血清HCV RNA阳性B超、CT或MRI显示肝实质不均匀，可见肝脏或脾脏轻度增大。,
